鐘麗萍，金育強(qiáng)，范成文，艾 玲

近30年來，我國青少年近視發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的高發(fā)態(tài)勢，已經(jīng)成為世界上青少年近視患病率很高的國家之一。近視患病率持續(xù)增長、近視率居高不下、近視低齡化、高度近視高發(fā)等視力缺陷問題嚴(yán)重影響青少年健康，已成為“危及當(dāng)代人口素質(zhì)、影響我國社會經(jīng)濟(jì)乃至國防安全的重大公共衛(wèi)生問題”。2018年，習(xí)近平總書記作出重要指示，指出“近視是一個關(guān)系國家和民族未來的大問題，必須高度重視，不能任其發(fā)展”，強(qiáng)調(diào)要“共同呵護(hù)好孩子的眼睛，讓他們擁有一個光明的未來”。同年5月，孫春蘭副總理在國務(wù)院防治重大疾病工 作部際聯(lián)席會議上指出，“要建立青少年近視的干預(yù)體系，推進(jìn)醫(yī)教協(xié)同，突出學(xué)校主體責(zé)任……堅決遏制青少年視力不良勢頭”。同時，2020年4月27日，中央全面深化改革委員會第十三次會議審議通過《關(guān)于深化體教融合促進(jìn)青少年健康發(fā)展的意見》，國家要求學(xué)校在“健康第一”理念的引領(lǐng)下，不斷推動“體教融合”協(xié)調(diào)發(fā)展，加強(qiáng)學(xué)校體育工作，幫助學(xué)生在體育鍛煉中“享受樂趣、增強(qiáng)體質(zhì)、增進(jìn)健康”，讓體育鍛煉成為近視防控的重要手段。2018年8月，教育部、國家衛(wèi)生健康委員會、國家體育總局等八部門出臺《綜合防控兒童青少年近視實施方案》（以下簡稱《實施方案》），提出了我國青少年近視的整體防控目標(biāo)及實施方案。可見，青少年近視問題已經(jīng)引起了國家及政府部門的高度重視。然而，如何在國家整體青少年近視治理的框架體系下落實與執(zhí)行《實施方案》是一個需要深入研究和探討的問題。本研究基于協(xié)同治理與整體性治理理論探討我國青少年近視的“醫(yī)教協(xié)同”治理模式。

1 我國青少年近視“醫(yī)教協(xié)同”治理的應(yīng)然邏輯

1.1 醫(yī)學(xué)防治技術(shù)突飛猛進(jìn)，但無法遏制青少年近視的持續(xù)增長勢頭

目前醫(yī)學(xué)界預(yù)防與控制近視的方法比較多，如眼功能訓(xùn)練、滴眼液治療、佩戴光學(xué)鏡片和手術(shù)治療等。在矯治近視的進(jìn)展中，角膜塑形鏡和硬性透氣性隱形眼鏡（rigid gas permeable，RGP）通過改變周邊屈光度數(shù)抑制近視的作用已被證實。手術(shù)治療方面，準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser-assisted in situ keratomileusis LASIK）是目前臨床上應(yīng)用廣泛的屈光手術(shù)，也是近年來發(fā)展較快、效果明顯的醫(yī)學(xué)高新技術(shù)之一，并且日趨完善，許多近視患者通過LASIK手術(shù)治療改善了視力狀況。然而，醫(yī)學(xué)防治技術(shù)的進(jìn)步并沒能遏制我國青少年近視的增長勢頭，近視患病率持續(xù)增長、近視率居高不下、近視低齡化、高度近視高發(fā)等視力問題，依然是當(dāng)前嚴(yán)重威脅我國青少年體質(zhì)的首要問題。

1.2 醫(yī)學(xué)防治之外青少年近視的多方位干預(yù)得到了學(xué)界的認(rèn)可

學(xué)界對于青少年近視的協(xié)同治理的理論研究并不多。目前對于青少年近視的研究多集中在不同時期、不同年齡段、不同地區(qū)青少年近視現(xiàn)狀的研究（杜丹丹等，2017；顧昉 等，2018；劉建瓊 等，2011；諶丁艷 等，2015；楊漾等，2012）。關(guān)于青少年近視的防治策略，有學(xué)者提出在醫(yī)學(xué)防治之外要輔以其他治療方法。如徐志元（2016）提出，改善用眼環(huán)境、增加戶外活動、進(jìn)行用眼健康教育干預(yù)；張欣（2018）提出了社會干預(yù)、學(xué)校干預(yù)、家庭干預(yù)、學(xué)生自身干預(yù)等多方干預(yù)的措施；諶丁艷等（2015）提出，學(xué)校和家庭應(yīng)密切配合，加強(qiáng)學(xué)生視力保護(hù)，切實改善學(xué)生視力狀況；呂美霞等（2011）對武漢市小學(xué)生近視干預(yù)的研究證明，綜合干預(yù)效果最好，應(yīng)將防治近視的年齡段重點前移至有近視表象的兒童青少年，進(jìn)行綜合干預(yù)。以上研究表明，醫(yī)學(xué)防治之外青少年近視的多方位干預(yù)得到了學(xué)界的認(rèn)可。

1.3 近年來我國青少年近視治理的實踐探索直指多元主體的協(xié)同治理

2008年，教育部印發(fā)實施《中小學(xué)學(xué)生近視眼防控工作方案》。2009年，武漢市被教育部確立為全國青少年近視防控試點實驗區(qū)，并形成了“政府主導(dǎo)、部門配合、專家指導(dǎo)、項目運作”四位一體的管理體制，對青少年近視齊抓共管，在青少年近視的綜合防控方面取得了較好的效果。這種管理模式初步體現(xiàn)了青少年近視協(xié)同治理的理念。近年來，國家層面防治近視政策的頒布及實施也充分體現(xiàn)了多部門協(xié)同治理青少年近視的理念。2016年，《關(guān)于加強(qiáng)兒童青少年近視防控工作的指導(dǎo)意見》提出協(xié)同推進(jìn)兒童青少年近視防控工作的要求。2018年，教育部等八部門頒布的《實施方案》，提出了青少年近視的整體防控目標(biāo)及實施方案，明確了家庭、學(xué)校、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、學(xué)生、政府相關(guān)部門的責(zé)任與應(yīng)采取的防控措施。綜合防控體系的構(gòu)建及實施也說明青少年近視協(xié)同治理的理念已被政府部門采納。

1.4 青少年近視防治的頂層設(shè)計推進(jìn)“醫(yī)教協(xié)同”模式的發(fā)展

從國家層面來看，目前已經(jīng)建立起部門協(xié)同推進(jìn)兒童青少年近視防控工作體制。八部門頒布的《實施方案》不僅明確了兒童青少年近視防控工作目標(biāo)，從政府、相關(guān)部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、學(xué)校、家長和學(xué)生等6個方面明確了近視防控責(zé)任，還進(jìn)一步完善兒童青少年近視防控的政策和制度體系，為實施健康中國戰(zhàn)略、推進(jìn)健康中國建設(shè)、建設(shè)教育強(qiáng)國提供有力支撐。這一政策與制度體系為我國青少年近視的防控做出了頂層設(shè)計。為了深入貫徹落實《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》與《實施方案》，進(jìn)一步完善青少年近視聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，在國家頂層設(shè)計的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮衛(wèi)生健康部門專業(yè)優(yōu)勢和教育部門的組織優(yōu)勢，構(gòu)建我國青少年近視的“醫(yī)教協(xié)同”模式具有重要的理論與實踐意義。

2 我國青少年近視“醫(yī)教協(xié)同”治理的理論基礎(chǔ)

2.1 協(xié)同治理理論及其在青少年近視治理方面的應(yīng)用

協(xié)同治理是指為了解決那些僅憑政府部門，或者僅靠單個組織無法解決的公共難題，通過政府、企業(yè)、社會團(tuán)體、公眾等共同參與、共同協(xié)商、取得共識，來制定和執(zhí)行政策的治理模式（蔡嵐，2015）。協(xié)同治理最明顯的特征是以“共識”為導(dǎo)向來解決問題，治理的目標(biāo)是在眾多參與者之間達(dá)成共識。

協(xié)同治理目前存在3種類型：1）政府發(fā)起的，一個或多個政府部門一起參與正式的、以共識為導(dǎo)向的、商議的、旨在制定或執(zhí)行公共政策或管理公共事務(wù)或資產(chǎn)的治理安排（Ansell et al.，2008）；2）一組相互依存的利益相關(guān)者，為了解決復(fù)雜的、涉及多面的公共難題而協(xié)同工作，并制定相關(guān)政策的過程或制度，強(qiáng)調(diào)協(xié)同治理是一個協(xié)商過程（Choi，2011）；3）為了實現(xiàn)一個公共目的，使人們有建設(shè)性地參與跨公共部門、跨不同層級政府或跨公共、私人、公民團(tuán)體的公共政策的制定和管理過程和結(jié)構(gòu)（Kirk et al.，2012）。

協(xié)同治理理論目前在我國廣泛應(yīng)用于危機(jī)治理、環(huán)境治理和安全管理領(lǐng)域等復(fù)雜的公共事務(wù)管理領(lǐng)域。同時，在政府提供公共服務(wù)領(lǐng)域，協(xié)同治理已經(jīng)在養(yǎng)老、教育、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域經(jīng)受了實踐的檢驗，成為公共服務(wù)的有效提供模式（徐嫣等，2016）。

在青少年近視防治方面，武漢市“3·3·3”學(xué)生近視防控管理服務(wù)體系是協(xié)同治理理論應(yīng)用的典型案例。2009年，武漢市被教育部確立為全國青少年近視防控試點實驗區(qū)。隨后發(fā)布的《武漢市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)武漢市青少年視力低下綜合防治實施方案的通知》（武政辦〔2009〕7號），對全市青少年視力低下防治工作作出整體部署，成立了市青少年視力低下防治工作指導(dǎo)委員會，組建了多學(xué)科的專家委員會，設(shè)立了武漢市青少年視力低下防治中心（武漢視防），制發(fā)《學(xué)生視力健康檔案》，開展青少年近視的“三級監(jiān)測”“三項康復(fù)”“三方共管”，創(chuàng)建了“3·3·3”學(xué)生近視防控服務(wù)體系，取得了明顯效果（魯本麟等，2010）。2018年6月，教育部再次向武漢市授牌，武漢市從“學(xué)生近視眼防控工作實驗區(qū)”上升為“示范區(qū)”。這一“醫(yī)院-學(xué)校-武漢視防”協(xié)同防治青少年近視的服務(wù)體系為本研究“醫(yī)教協(xié)同”模式的構(gòu)建提供了參考。

2.2 整體性治理理論及其在青少年近視治理方面的應(yīng)用

整體性治理理論的核心內(nèi)涵在于協(xié)調(diào)和整合，克服新公共管理理論所帶來的政府機(jī)構(gòu)提供公共服務(wù)的“碎片化”問題，旨在通過“逆碎片化”達(dá)到“大部門制”式的治理，重新強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)中央政府權(quán)力以破解權(quán)力分散和過度部門化的問題，通過重塑復(fù)雜的部門、公私、職能之間的關(guān)系，達(dá)到快速高效地為公民提供無縫隙的公共產(chǎn)品和服務(wù)的目的（盧守權(quán)，2015）。多年以來，我國青少年近視問題的治理也呈現(xiàn)出了明顯的“碎片化”特征，雖然教育、醫(yī)療、衛(wèi)生部門以及家庭都在努力，然而治理效果并不理想，青少年近視日趨嚴(yán)重，甚至成為危害青少年健康的首要問題。因此，有必要基于整體性治理的視角來重新審視并重塑其治理模式。

2016年，北京大學(xué)李玲等人研究發(fā)布的《國民視覺健康》白皮書提出了“整體視覺健康”的理念?；谡w性治理理論，《國民視覺健康》認(rèn)為，我國應(yīng)從“整體視覺健康”的理念出發(fā)，圍繞“健康融入一切政策”的原則，從決策、規(guī)劃、操作和配套落實4個層面入手，構(gòu)建我國視覺健康公共政策體系。在決策層面，提出建立國民視覺健康決策體系；在規(guī)劃層面，以整體視覺健康為目標(biāo)，做到預(yù)防為主、防治結(jié)合；在操作層面，將視覺健康保障與醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)改銜接起來；在配套落實層面，通過激勵機(jī)制和明確時間表，借助行政體系來推動視覺健康保障（李玲，2016）?！罢w視覺健康”理念把視覺健康納入國家的健康體系，強(qiáng)調(diào)視覺健康的國家整體決策與規(guī)劃，強(qiáng)調(diào)自上而下各相關(guān)部門的協(xié)同配合，這一理念將推動我國青少年近視協(xié)同治理的發(fā)展。

3 青少年近視“醫(yī)教協(xié)同”治理模式的構(gòu)建

3.1 “醫(yī)教協(xié)同”治理模式的框架體系

基于協(xié)同治理與整體視覺健康理念，在國家青少年近視的整體防控體系下，在近視治理的執(zhí)行層面，本文構(gòu)建了我國青少年近視的“醫(yī)教協(xié)同”治理模式，這一體系在政府的引導(dǎo)和推動下來協(xié)同實施國家的青少年近視防控政策。為了保證模式執(zhí)行的效果，“醫(yī)教協(xié)同”體系同時接受政府與社會的監(jiān)督和評價（圖1）。

圖1 “醫(yī)教協(xié)同”治理模式的框架體系Figure 1.The Framework of“Medical and Education Coordination”Mode

本文所構(gòu)建的“醫(yī)教協(xié)同”治理模式主要屬于協(xié)同治理的第1種類型，即政府發(fā)起的多個政府部門一起參與正式的、以共識為導(dǎo)向的、商議的、旨在制定或執(zhí)行國家青少年近視公共政策的治理安排。

從基層執(zhí)行層面來構(gòu)建青少年近視“醫(yī)教協(xié)同”治理模式的原因在于，國家層面在2018年出臺的《實施方案》已從宏觀上對我國青少年近視治理做出了整體設(shè)計。目前這一方案正處于實施與執(zhí)行階段，然而地方各部門如何在國家整體設(shè)計的基礎(chǔ)上有效落實與執(zhí)行這一方案，尤其是負(fù)責(zé)基層執(zhí)行的地方各部門之間如何有效協(xié)同，到目前為止可供參考的模式和案例有限，需要在具體執(zhí)行過程中進(jìn)行基層治理嘗試和創(chuàng)新。因此，本文基于執(zhí)行層面構(gòu)建了“醫(yī)教協(xié)同”治理模式。

3.2 “醫(yī)教協(xié)同”治理模式參與主體的確定

治理主體的確定是協(xié)同治理的首要內(nèi)容。本文構(gòu)建的我國青少年近視“醫(yī)教協(xié)同”治理模式把學(xué)校和醫(yī)院作為治理青少年近視的主要參與主體，且學(xué)校作為主要責(zé)任承擔(dān)者，其他協(xié)同參與主體還包括各級政府、各級教育部門、各級衛(wèi)健委、家庭及其他相關(guān)社會機(jī)構(gòu)（圖2）。

圖2 “醫(yī)教協(xié)同”治理模式的參與主體Figure 2.Participants of“Medical and Education Coordination”Mode

學(xué)校作為治理青少年近視主要責(zé)任主體的原因在于以下幾個方面。1）基于我國的實際情況，學(xué)校是家庭之外我國青少年主要的活動場所，有研究認(rèn)為學(xué)生在校學(xué)習(xí)與室外體育活動等因素是影響青少年近視的重要因素（羅軍 等，2013；諶丁艷 等，2015；肖志剛 等，2013）。因此，學(xué)校在組織學(xué)生學(xué)習(xí)文化知識的同時擔(dān)負(fù)著促進(jìn)學(xué)生健康的部分責(zé)任。2）學(xué)校在青少年近視防治方面具有明顯的管理與學(xué)科優(yōu)勢。學(xué)校的教育功能決定其具有對學(xué)生進(jìn)行健康教育的組織與管理優(yōu)勢；同時，學(xué)校還有通過體育活動和體育課來提升和改善學(xué)生體質(zhì)的學(xué)科優(yōu)勢。3）學(xué)校的上層管理部門教育部近年來在青少年近視防控方面做出了很多的努力，積累了較為豐富的近視防控經(jīng)驗（樊澤民等，2018）。學(xué)校在教育部的組織和領(lǐng)導(dǎo)下能夠盡快融入國家的青少年近視防控體系。因此，在基層執(zhí)行層面，確定學(xué)校作為青少年近視治理的主體責(zé)任有助于更好落實國家的青少年近視治理政策。

醫(yī)院作為次要責(zé)任主體主要是基于其在青少年近視防治中的醫(yī)學(xué)技術(shù)優(yōu)勢。這一優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下兩個方面：1）青少年視力狀況的監(jiān)測、分析與干預(yù)，通過監(jiān)測了解不同年級的學(xué)生視力狀況，并提出針對性的群體與個體干預(yù)措施；2）幫助近視青少年進(jìn)行視力康復(fù)。針對學(xué)生近視程度，制定相應(yīng)的矯正與治療方案，實施光學(xué)、物理、藥物和手術(shù)康復(fù)措施；3）由醫(yī)院業(yè)務(wù)骨干組成的醫(yī)療技術(shù)團(tuán)隊可以整合預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代的管理技術(shù)協(xié)同防治青少年近視。因此，在基層執(zhí)行層面，確定醫(yī)院作為青少年近視治理的次要主體責(zé)任有助于解決防治過程中的技術(shù)問題。

政府作為一個較為重要的參與主體是因為國家頂層設(shè)計《實施方案》的框架體系主要是基于政府內(nèi)部橫向與縱向各部門之間的協(xié)同治理。目前政府已通過《實施方案》進(jìn)行了青少年近視治理的引導(dǎo)和推動，在基層治理方面，如果沒有政府的推動，參與“醫(yī)教協(xié)同”的其他主體很難發(fā)揮協(xié)同作用。根據(jù)我國的實際情況，學(xué)校、醫(yī)院及其上層管理部門都是政府的下屬單位，有政府的主導(dǎo)與協(xié)調(diào)能更好發(fā)揮“橫向跨部門”協(xié)同與“縱向組織權(quán)威”協(xié)同的作用（周志忍等，2013）。

選擇社會主體是因為家庭的引導(dǎo)和監(jiān)督、媒體的宣傳和監(jiān)督、社會團(tuán)體的關(guān)注與適度參與也是“醫(yī)教協(xié)同”模式能夠?qū)嵤┑闹匾Ｕ稀?/p>

3.3 “醫(yī)教協(xié)同”治理模式的協(xié)同責(zé)任界定

從西方發(fā)達(dá)國家協(xié)同治理實踐來看，治理主體邊界的清晰，是協(xié)同治理實踐的基本前提與基本事實。本文在確定“醫(yī)教協(xié)同”模式參與主體的同時，根據(jù)學(xué)校、醫(yī)院、政府部門以及上層管理部門一直以來在青少年近視防治方面的努力，結(jié)合“醫(yī)教協(xié)同”的需求，對各參與主體做如下職責(zé)界定：

上層相關(guān)管理部門（政府-教育部-衛(wèi)健委）負(fù)責(zé)橫向協(xié)同制定青少年近視治理政策，并對政策的執(zhí)行與落實進(jìn)行縱向協(xié)同監(jiān)管；地方管理部門（政府-教育局-衛(wèi)生健康部門-視防部門）負(fù)責(zé)橫向協(xié)同落實和監(jiān)督政策的實施。

政府是“醫(yī)教協(xié)同”模式的引導(dǎo)與推動者，主要負(fù)責(zé)成立青少年近視工作委員會，組建青少年近視防治專家委員會，并設(shè)立青少年近視防治中心；組織教育局、衛(wèi)健部門協(xié)同出臺地方青少年近視的政策與制度，協(xié)同商討預(yù)防青少年近視的項目與活動，從政策與評價上督促3個管理部門務(wù)必引導(dǎo)學(xué)校和醫(yī)院去切實開展“醫(yī)教協(xié)同”模式。

學(xué)校是“醫(yī)教協(xié)同”模式的主要責(zé)任承擔(dān)者，主要承擔(dān)以下責(zé)任：組織學(xué)生開展健康教育，對學(xué)生進(jìn)行科學(xué)用眼、預(yù)防近視的知識與技能的教育，組織愛眼、護(hù)眼知識競賽活動；減輕學(xué)生學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)，教室營造良好的用眼環(huán)境，監(jiān)督學(xué)生使用手機(jī)等其他電子產(chǎn)品；組織好體育課堂教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生的體育興趣；組織大課間廣播操以及課外體育活動，引導(dǎo)學(xué)生參加陽光體育活動；堅持眼保健操等護(hù)眼措施，定期組織學(xué)生開展視力監(jiān)測，協(xié)助醫(yī)院建立學(xué)生視力檔案。

醫(yī)院是“醫(yī)教協(xié)同”模式的次要責(zé)任承擔(dān)者，主要承擔(dān)如下責(zé)任：配合學(xué)校做好學(xué)生的用眼護(hù)眼健康教育，承擔(dān)宣傳與教育責(zé)任；配合學(xué)校做好視力監(jiān)測，建立學(xué)生視力檔案工作；配合體育教師與學(xué)校為已經(jīng)近視的青少年開具行之有效的“運動處方”；為近視青少年提供“醫(yī)療處方”，提供近視矯正措施、手術(shù)治療或者驗光配鏡。

其他參與主體承擔(dān)輔助責(zé)任：家庭負(fù)責(zé)配合學(xué)校和醫(yī)院，做好電子產(chǎn)品使用的監(jiān)督、良好用眼習(xí)慣的培養(yǎng)、戶外活動的引導(dǎo)與陪伴等責(zé)任，充分發(fā)揮父母對于孩子的監(jiān)督與培養(yǎng)作用；媒體作為大眾宣傳的主要陣地，負(fù)責(zé)通過電視、網(wǎng)絡(luò)、社交媒體等渠道進(jìn)行青少年近視的宣傳報道，通過宣傳引起全社會的重視，還負(fù)責(zé)對學(xué)校和政府及其主管部門的工作進(jìn)行宣傳報道和監(jiān)督的責(zé)任。為了加強(qiáng)和發(fā)揮社會評價的功能，家庭和媒體在“醫(yī)教協(xié)同”模式中，還可以對學(xué)校與醫(yī)院的具體工作進(jìn)行評價，以此來督促“醫(yī)教協(xié)同”模式的有效運行。

4 青少年近視“醫(yī)教協(xié)同”治理模式的協(xié)同機(jī)制

誠如上文對我國青少年近視協(xié)同治理應(yīng)然邏輯的分析，協(xié)同治理的關(guān)鍵在于如何協(xié)同的問題。因此，必須在明晰職責(zé)的基礎(chǔ)上，明確“醫(yī)教協(xié)同”治理模式的協(xié)同問題及其責(zé)任，并針對這些協(xié)同問題思考解決問題的路徑。有學(xué)者提出了我國跨部門協(xié)同的兩種基本模式，建立在等級制基礎(chǔ)上的縱向協(xié)同模式，以部際聯(lián)席會議為代表的橫向協(xié)同模式（周志忍等，2013）。這一分類方法為本文協(xié)同機(jī)制的構(gòu)建提供了可以參考的分析框架，本文基于青少年近視治理的實際情況，構(gòu)建了縱向與橫向的治理協(xié)同機(jī)制。

4.1 “醫(yī)教協(xié)同”治理模式的縱向協(xié)同機(jī)制

基于圖2所確定的我國青少年近視“醫(yī)教協(xié)同”治理的參與主體，參照我國青少年近視管理的基本行政結(jié)構(gòu)，存在以下3條縱向的協(xié)同體系：國務(wù)院-省政府-各級地方政府，教育部-教育局-學(xué)校，衛(wèi)健委-衛(wèi)健局-醫(yī)院。治理的縱向協(xié)同是指3個近視治理的相關(guān)部門在縱向協(xié)同上采用傳統(tǒng)的行政機(jī)制督促下屬各單位執(zhí)行上級主管部門的行政任務(wù)。上級主管部門主要是在國家青少年近視實施方案的基礎(chǔ)上，明確自身職責(zé)，出臺相關(guān)文件與政策，并要求下屬部門切實執(zhí)行。具體的行政機(jī)制包括行政命令、行政指導(dǎo)、行政監(jiān)督和行政考核評價4種主要方式。

鑒于本文所構(gòu)建的“醫(yī)教協(xié)同”治理模式是在政府的主導(dǎo)與推動下的執(zhí)行模式，因此必須首先明確政府層面的縱向協(xié)同機(jī)制是如何運行的。國務(wù)院的首要任務(wù)是成立青少年近視部際聯(lián)席會議，出臺國家層面的青少年近視治理方案，然后督促省級政府部門執(zhí)行這一方案，市縣級地方政府在省級政府的指導(dǎo)與督促下負(fù)責(zé)具體的落實與執(zhí)行。上級政府對于下級政府主要通過行政機(jī)制執(zhí)行國務(wù)院出臺的近視治理方案。

“醫(yī)教協(xié)同”治理模式是以學(xué)校為主要的責(zé)任主體，因此，3個方面的縱向協(xié)同，主要以教育部門的縱向協(xié)同為主。教育部門的縱向協(xié)同方式如下：1）教育部作為教育部門的最高組織結(jié)構(gòu)，負(fù)責(zé)進(jìn)一步明確各級學(xué)校在青少年近視治理中所承擔(dān)的主要責(zé)任，出臺相關(guān)政策督促中小學(xué)生學(xué)業(yè)減負(fù)、學(xué)校改善學(xué)生用眼環(huán)境，進(jìn)一步促進(jìn)中小學(xué)體育課堂教學(xué)工作的開展和落實，督促中小學(xué)生陽光體育運動的開展；2）省級、市級教育局在教育部的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織好下屬各單位執(zhí)行教育部的上述政策；3）各級各類中小學(xué)作為基層執(zhí)行單位，主要負(fù)責(zé)按照教育部、省、市級教育局的政策與文件的要求，組織具體的防治青少年近視的活動。

衛(wèi)健委部門的縱向協(xié)同主要是指各級衛(wèi)健委在國家衛(wèi)健委的指導(dǎo)與督促下，協(xié)同發(fā)揮衛(wèi)生健康部門的技術(shù)資源優(yōu)勢來為我國青少年近視治理服務(wù)。縱向協(xié)同機(jī)制如下：國家衛(wèi)健委在國務(wù)院的領(lǐng)導(dǎo)下，貫徹落實國家關(guān)于青少年近視的方針政策和決策部署，督促并監(jiān)督省級衛(wèi)健委配合省政府與教育部門貫徹落實國家的青少年近視綜合防治方案，出臺各省的青少年近視治理方案；市級衛(wèi)健委在上級衛(wèi)健委及市政府的組織與領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)督促各級醫(yī)院配合教育部門及學(xué)校的協(xié)同防治青少年近視工作。

4.2 “醫(yī)教協(xié)同”治理模式的橫向協(xié)同機(jī)制

橫向協(xié)同機(jī)制主要討論學(xué)校與醫(yī)院如何協(xié)同以及這兩個機(jī)構(gòu)的上級主管部門如何橫向協(xié)同才能保證《實施方案》的順利實施的問題。我國青少年近視協(xié)同治理的橫向協(xié)同主要包括以下3個層面：

在國家層面，建立青少年近視部際聯(lián)席會議的協(xié)同組織。通過部際聯(lián)席會議召集教育部、國家衛(wèi)健委、國家體育總局等與青少年近視防治相關(guān)的部級代表，一起商議綜合防控青少年近視的政策與措施，并以政府的名義組織政策的實施；強(qiáng)調(diào)政府組織的原因在于：橫向協(xié)同的各個部門均屬于政府的下屬機(jī)構(gòu)，在政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)與組織下，下屬各單位協(xié)同的效率會更高一些。

在省市級層面，需要在各級政府組織下成立青少年近視工作委員會，主要成員由教育部門、衛(wèi)健部門、體育部門以及學(xué)校與醫(yī)院的相關(guān)部門的主管領(lǐng)導(dǎo)構(gòu)成。青少年近視工作委員會的主要職責(zé)在于協(xié)商如何落實《實施方案》，尤其是學(xué)校與醫(yī)院如何協(xié)同執(zhí)行。機(jī)構(gòu)的具體職責(zé)在于：確定青少年近視工作委員會的協(xié)商機(jī)制與議事程序；針對地方實際組織青少年近視調(diào)研，并出臺相關(guān)政策措施；為“醫(yī)教協(xié)同”遇到的具體問題做好橫向與縱向協(xié)同的溝通與協(xié)調(diào)工作。同時由于青少年近視防治工作的技術(shù)性比較強(qiáng)，還可以參照武漢市的做法整合全市的人力物力財力資源成立視防中心，這一機(jī)構(gòu)在政府青少年近視工作委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，組建多學(xué)科的專家委員會，為學(xué)校與醫(yī)院為主體的“醫(yī)教協(xié)同”體系提供健康教育、監(jiān)測預(yù)警、綜合干預(yù)、動態(tài)管理等技術(shù)與服務(wù)。

在省市級層面，還需要建立起“政府＋社會”的橫向協(xié)同監(jiān)督與評價體系。如圖1所示，政府評價方面，負(fù)責(zé)對下屬各級“醫(yī)教協(xié)同”的組織與保障部門，如教育主管部門、衛(wèi)健部門、體育部門及其他相關(guān)單位，進(jìn)行防治青少年近視工作組織與配合情況的監(jiān)督和考核，同時對于執(zhí)行機(jī)構(gòu)各級學(xué)校以及醫(yī)院的工作實效進(jìn)行考核評價，以此督促這些部門群策群力落實國家政策。社會評價方面，可由基層衛(wèi)健管理部門負(fù)責(zé)管理，具體事務(wù)交給高校青少年近視研究的學(xué)術(shù)專家，組織家長、媒體、事關(guān)青少年健康的社會團(tuán)體、開展青少年近視研究的專家學(xué)者等通過調(diào)查問卷的形式進(jìn)行，在問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上形成最終的評價結(jié)果，提供給政府部門作為社會評價的參考。

在基層執(zhí)行層面，以學(xué)校為主要責(zé)任主體，負(fù)責(zé)青少年近視的綜合防治，醫(yī)院負(fù)責(zé)配合學(xué)校的相關(guān)行動。學(xué)校與醫(yī)院在基層政府的推動與監(jiān)督下，落實國家的近視防治《實施方案》。雙方的協(xié)同內(nèi)容包括：1）普及與宣傳青少年用眼健康知識，培養(yǎng)學(xué)生用眼健康的意識，養(yǎng)成眼健康的學(xué)習(xí)習(xí)慣。學(xué)校負(fù)責(zé)組織，醫(yī)院負(fù)責(zé)宣講用眼健康、近視預(yù)防等方面的知識。2）建立學(xué)生視力檔案，每學(xué)期為學(xué)生進(jìn)行視力檢測。學(xué)校負(fù)責(zé)組織和管理學(xué)生的視力檔案，醫(yī)院負(fù)責(zé)檢測視力工作。3）體醫(yī)結(jié)合，為輕、中度的近視學(xué)生開具運動處方。在醫(yī)生與體育老師的幫助下，為視力檢測中不同程度近視的同學(xué)開具運動處方，體育老師負(fù)責(zé)根據(jù)醫(yī)生的建議指導(dǎo)近視學(xué)生的體育活動。

5 青少年近視“醫(yī)教協(xié)同”治理模式的保障機(jī)制

5.1 完善領(lǐng)導(dǎo)體制，為“醫(yī)教協(xié)同”提供組織保障

鑒于兒童青少年近視問題產(chǎn)生因素的復(fù)雜性，有必要強(qiáng)化頂層設(shè)計，建立起在政府推動下的有助于促進(jìn)我國青少年近視“醫(yī)教協(xié)同”治理的領(lǐng)導(dǎo)與管理體系。整體視覺理念也提出，以整體視覺健康為目標(biāo)，借助行政體系從決策、規(guī)劃、操作和配套落實層面入手來推動視覺健康保障?；谡w性治理理論，本文所構(gòu)建的“醫(yī)教協(xié)同”模式縱向上構(gòu)建從各級政府、各級教育部門、各級衛(wèi)健委的3條協(xié)同體系；橫向上通過國家層面成立青少年近視部際聯(lián)席會議共同商討并出臺國家層面的青少年近視防治的政策與制度，地方層面政府通過成立青少年近視工作委員會來領(lǐng)導(dǎo)與管理青少年近視治理工作。通過橫向與縱向領(lǐng)導(dǎo)與管理體系的建立，從整體上推動我國青少年近視“醫(yī)教協(xié)同”模式的發(fā)展。

5.2 加強(qiáng)政策引導(dǎo)，為“醫(yī)教協(xié)同”提供政策保障

在構(gòu)建從國家到地方層面青少年近視管理體制的基礎(chǔ)上，還需要出臺治理青少年近視的政策與制度，以此指導(dǎo)并推進(jìn)我國青少年近視“醫(yī)教協(xié)同”工作的落實?！搬t(yī)教協(xié)同”模式中多元治理主體合法地位的確立、職責(zé)分工的明確、醫(yī)教及其他主體的協(xié)同行動等，均需要從國家到地方層面的政策與制度來予以保障與督促。以八部門出臺《實施方案》為例，方案不僅提出了我國青少年近視治理的具體目標(biāo)，還明確了家庭、學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、學(xué)生及有關(guān)部門的具體職責(zé)，尤其是強(qiáng)調(diào)了要將兒童青少年近視防控納入政府績效考核，將兒童青少年身心健康、課業(yè)負(fù)擔(dān)等納入國家義務(wù)教育質(zhì)量監(jiān)測評估體系，對防近工作不力的地方政府和學(xué)校予以問責(zé)。青少年近視治理目標(biāo)的提出為我國青少年近視工作指明了努力的方向，職責(zé)的明確讓多元主體在各司其職的同時兼顧協(xié)同，防近考核與評價機(jī)制的出臺調(diào)動了各級政府與相關(guān)部門協(xié)同履行防近職責(zé)的積極性。因此，本文所構(gòu)建的基于基層執(zhí)行主體的“醫(yī)教協(xié)同”模式也需要各級政府尤其是地方政府出臺青少年近視方面的文件與政策來予以保障。

5.3 協(xié)調(diào)各方資源，為“醫(yī)教協(xié)同”提供人、財、物與技術(shù)保障

在青少年近視“醫(yī)教協(xié)同”治理的人力保障上，依據(jù)本研究構(gòu)建的多元參與主體，需要組建行政人員、科研指導(dǎo)人員與專業(yè)技術(shù)人員3個方面的人力資源隊伍。以河北省石家莊市的近視防控工作為例，行政人員工作隊伍方面，由市、縣兩級教育行政部門設(shè)專人專崗；在科研指導(dǎo)人員方面，聘請眼科專家顧問，為視力健康干預(yù)工程提供科研保障和技術(shù)指導(dǎo)；在專業(yè)技術(shù)人員方面，依托河北省眼科學(xué)會的眼科醫(yī)生對青少年提供近視科普服務(wù)，開展青少年近視監(jiān)測、數(shù)據(jù)篩查與分析、治療與康復(fù)工作（董魯皖龍等，2018）。武漢市通過全方位的培訓(xùn)，建立了一支由中小學(xué)分管校長、保健老師（健康教育輔導(dǎo)員）、班主任、學(xué)生視保員組成的“視防大軍”，形成群防群控、聯(lián)防聯(lián)控的大健康體系（郭麗霞等，2018）。在財力保障方面，建立青少年近視治理的專項基金，對提供醫(yī)療專業(yè)服務(wù)的醫(yī)院和醫(yī)生給予適當(dāng)補(bǔ)貼，為學(xué)校提供一定的資金補(bǔ)助，同時還可以利用專項基金建立青少年視力基地，為學(xué)生提供專業(yè)的近視科普教育，開展視力篩查，進(jìn)行近視治療與康復(fù)，提高青少年近視的防控效果。在物質(zhì)資源方面，為青少年近視基地或者視防中心的建立提供場所及配套設(shè)施，為學(xué)校進(jìn)行教室和黑板照明的標(biāo)準(zhǔn)化改造，為學(xué)生提供可調(diào)節(jié)高度的課桌椅等都是對青少年近視治理的支持。在技術(shù)支持方面，由于我國青少年學(xué)生人數(shù)眾多，為了提高視力監(jiān)測、篩查、視力檔案建立等工作的效率，在醫(yī)學(xué)技術(shù)之外青少年近視治理還迫切需要智能化的防近設(shè)備。這方面可參考武漢視防中心的數(shù)字化智能云視力監(jiān)測系統(tǒng)，這一近視風(fēng)險監(jiān)測系統(tǒng)實現(xiàn)了檢測全程無紙化記錄、數(shù)據(jù)傳輸和自動分析，大大提高了篩查工作效率，減少了后續(xù)信息、數(shù)據(jù)錄入和匯總分析的工作強(qiáng)度（鄒永寧，2019）。

5.4 創(chuàng)新治理機(jī)制，為“醫(yī)教協(xié)同”提供途徑與方法保障

在治理機(jī)制方面，首先，應(yīng)摒棄以前單打獨斗、各自為政的治理模式，強(qiáng)化青少年近視協(xié)同治理的意識，構(gòu)建青少年近視的縱向與橫向協(xié)同防治體系，多方聯(lián)動協(xié)同治理青少年近視。以武漢市為例，2005年起，武漢堅持政府統(tǒng)籌，教育、衛(wèi)生等多部門聯(lián)動，創(chuàng)新機(jī)制成立非營利性專業(yè)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)——武漢視防中心，創(chuàng)建了武漢市“3·3·3”學(xué)生近視防控管理服務(wù)體系，在全國率先探索青少年近視防控有效路徑（郭麗霞等，2018）。其次，應(yīng)創(chuàng)新治理方法，采用多種途徑落實“醫(yī)教協(xié)同”。以山東省濟(jì)南市高新區(qū)伯樂實驗學(xué)校的防近工作為例，該校將防近活動落實到教學(xué)與管理過程中，組織多樣化的防近活動?；顒臃矫?，開展“近視防控主題周”與“陽光大課間”，針對不同年級學(xué)生設(shè)計“毛毛蟲”爬行、“袋鼠跳”“旋風(fēng)跑”等游戲；管理方面，落實教職員工責(zé)任制、規(guī)范科學(xué)作息制度、健全眼保健操制度、禁止攜帶手機(jī)等電子產(chǎn)品入校園；學(xué)業(yè)減負(fù)方面，科學(xué)研究課程設(shè)計和教學(xué)、小學(xué)三年級以上布置的音體美作業(yè)和書面作業(yè)各占一半、禁留重復(fù)性作業(yè)和超出教學(xué)范圍的作業(yè)等舉措，讓學(xué)生眼睛有了更多休息時間（刑婷，2019）。在監(jiān)測技術(shù)創(chuàng)新方面，武漢市通過對眼屈光生物要素（角膜厚度、前房深度、晶體厚度、眼軸長度、角膜曲率等）進(jìn)行檢測，客觀地反映眼發(fā)育本質(zhì)，并針對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析、評估，對學(xué)生會不會發(fā)生近視、何時發(fā)生近視以及近視增長速度、并發(fā)癥發(fā)生概率等做出科學(xué)判斷，顯著提高了評估預(yù)警效率及精準(zhǔn)度（鄒永寧，2019）。

5.5 完善評價機(jī)制，為“醫(yī)教協(xié)同”提供考核制度保障

八部門出臺《實施方案》中明確提出，要將兒童青少年近視防控納入政府績效考核，將兒童青少年身心健康、課業(yè)負(fù)擔(dān)等納入國家義務(wù)教育質(zhì)量監(jiān)測評估體系，對防近工作不力的地方政府和學(xué)校予以問責(zé)。國家層面評價與考核政策的出臺為青少年近視的基層治理提供了標(biāo)準(zhǔn)。2018年以來的防近實踐中，許多省市都按照這一政策的要求制定了評價辦法。如山東省將兒童青少年近視防控工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)的綜合考核指標(biāo)，對未實現(xiàn)年度學(xué)生防控近視工作目標(biāo)或排在后位的市縣，授權(quán)省教育廳、衛(wèi)健委進(jìn)行通報、約談；對兒童青少年近視發(fā)生率連續(xù)3年不降低的市縣級政府和學(xué)校依法依規(guī)予以問責(zé)。在考核評價的方式上，除了政府內(nèi)部對于學(xué)校、醫(yī)院的考核與評價，本研究還提出了政府與社會協(xié)同評價的方式，讓社會大眾也參與到防近工作中，充分發(fā)揮家庭、媒體對于“醫(yī)教協(xié)同”責(zé)任落實的輿論監(jiān)管作用，建立政府之外的社會評價方式。具體社會評價的方法可以通過專家學(xué)者課題調(diào)研的方式進(jìn)行，通過對家長、學(xué)生、學(xué)校與醫(yī)院管理的實地調(diào)研及問卷調(diào)查反饋“醫(yī)教協(xié)同”責(zé)任的落實，發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。

6 結(jié)語

青少年近視已成為危害我國青少年身心健康的首要問題。近年來，學(xué)界對于我國青少年近視多方干預(yù)的認(rèn)可、我國青少年近視的實踐探索以及國家層面防治青少年近視的頂層設(shè)計均指向多元主體的協(xié)同治理。本文基于協(xié)同治理與整體視覺理念，在國家青少年近視治理的政策框架下，構(gòu)建了青少年近視的“醫(yī)教協(xié)同”基層治理模式，分析了這一模式的橫向與縱向協(xié)同機(jī)制，并提出了模式運行的保障機(jī)制。