余 濤，白軍偉，張 超

(河南大學(xué)人民醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院胃腸外科，河南 鄭州，450003)

近年消化道腫瘤發(fā)病率不斷升高，我國面臨的疾病譜也發(fā)生變化。直腸癌已成為常見腫瘤，治療方式首選外科手術(shù),同時結(jié)合放療、化療、免疫治療等綜合治療方式。直腸癌的術(shù)式選擇需依據(jù)腫瘤距肛門的距離、腫瘤分期、血運(yùn)、基礎(chǔ)疾病等多種情況綜合決定[1]。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不僅影響手術(shù)質(zhì)量，同時對患者住院時間、住院花費(fèi)、術(shù)后生活質(zhì)量也有很大影響。隨著3D腹腔鏡及器械設(shè)備用于臨床，使外科的發(fā)展逐漸趨向于精細(xì)化、精準(zhǔn)化[2]。同時經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)的廣泛應(yīng)用，促進(jìn)微創(chuàng)外科進(jìn)一步發(fā)展，并在發(fā)展中不斷完善，已形成成熟的理論與臨床技術(shù)[3]。本文通過回顧分析河南省人民醫(yī)院胃腸外科使用3D與2D腹腔鏡行直腸癌切除術(shù)(NOSES Ⅳ式)患者的臨床資料，觀察3D腹腔鏡是否具有優(yōu)勢，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1月至2019年12月河南省人民醫(yī)院胃腸外科收治的154例直腸癌患者，分別行3D腹腔鏡手術(shù)(3D組，n=80)與2D腹腔鏡手術(shù)(2D組，n=74)。使用傾向得分匹配法對納入病例的基線資料進(jìn)行降維、篩選。經(jīng)過傾向得分匹配后共納入74例患者進(jìn)行研究，每組37例。

1.2 數(shù)據(jù)收集 收集兩組患者臨床資料,包括性別、年齡、BMI、ASA分級、術(shù)前白蛋白含量、血紅蛋白含量、高血壓病、糖尿病、是否行新輔助治療、腫瘤分期(cTNM分期)、腫瘤距肛緣距離、腫瘤大小等情況；術(shù)中、術(shù)后數(shù)據(jù)：收集手術(shù)時間、出血量、排氣時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、吻合口漏、吻合口出血、切口感染、腹腔感染等情況；術(shù)后30 min內(nèi)對主刀進(jìn)行李克特問卷調(diào)查，內(nèi)容包括深層次感覺、團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)度、止血成功度、組織識別度,該問卷將每個調(diào)查問題的層次按照1～5分評分，分別為非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意[4]。

1.3 傾向得分匹配法 收集患者基線資料，通過傾向得分匹配法由兩組中選出概率相近的個體進(jìn)行匹配。本研究對象按1∶1匹配、卡鉗值取0.1、P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前均行腫瘤標(biāo)志物、內(nèi)鏡病理活檢、胸腹盆CT、盆腔MRI等檢查判斷腫瘤大小、性質(zhì)、位置、浸潤深度，同時對系膜肥厚程度、腫瘤與主要血管的關(guān)系進(jìn)行初步評估。對于腫瘤較小的患者術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡注射納米碳便于術(shù)中定位。術(shù)前12 h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清腸。合并基礎(chǔ)疾病的患者，如高血壓病、糖尿病等，控制血壓，血糖降至10 mmol/L以內(nèi)；術(shù)前糾正貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等情況。術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素，手術(shù)時間大于3 h時術(shù)中追加抗生素?；颊呔谛g(shù)前在手術(shù)室內(nèi)留置尿管。

1.6 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組醫(yī)師行直腸癌切除術(shù)NOSES Ⅳ式(腹部無輔助切口經(jīng)直腸拖出標(biāo)本的腹腔鏡下高位直腸前切除術(shù))。3D組：全麻完成后，患者取截石位。常規(guī)五孔法入腹，探查腹腔，排除轉(zhuǎn)移后，以骶骨岬前“黃白交界線”為起點(diǎn)，向腸系膜下動脈、靜脈方向逐步分離，完成對腸系膜下動脈、靜脈的分離、裸化、離斷。同時清掃周圍組織淋巴結(jié)，裁剪結(jié)腸系膜，按照全直腸系膜切除原則沿直腸兩側(cè)壁分離，注意保護(hù)輸尿管、腹下神經(jīng)叢。沿直腸前壁完成游離，直至距腫瘤下方至少5 cm處。于腫瘤下方2 cm處用直線切割閉合器離斷遠(yuǎn)端腸道。使用絡(luò)合碘充分消毒腸腔后，電鉤打開直腸殘端，見圖1。經(jīng)主操作孔置入無菌保護(hù)套，一端經(jīng)肛門拖出，一端置于遠(yuǎn)端直腸殘端；將抵釘座底座通過直腸殘端送入盆腔；直線切割閉合器距腫瘤近端約15 cm處離斷腸管，用卵圓鉗將裝有標(biāo)本的標(biāo)本袋經(jīng)肛門緩慢、輕柔拖出，見圖2。用電鉤于近端腸道斷端形成約2 cm切口，絡(luò)合碘再次充分消毒腸腔后在腹腔鏡幫助下包埋抵釘座底座于近端結(jié)腸，見圖3。再次使用直線切割閉合器閉合遠(yuǎn)端直腸殘端，見圖4，通過主操作孔取出并送病理。經(jīng)肛使用圓形吻合器，在腹腔鏡幫助下完成吻合，見圖5。沖洗盆腔，放置引流管后縫合開口，手術(shù)完成。2D組：手術(shù)方式、步驟、消化道重建吻合方式及取出標(biāo)本均同3D腹腔鏡組。留置引流管后縫合切口，手術(shù)完成。

圖1 切開直腸斷端 圖2 標(biāo)本經(jīng)肛拉出

圖3 使用絡(luò)合碘紗布進(jìn)行消毒 圖4 再次使用閉合器離斷直腸遠(yuǎn)端

圖5 吻合器將斷端吻合

2 結(jié) 果

納入患者行傾向得分匹配法進(jìn)行配對，兩組各納入37例患者。匹配前年齡、高血壓病、術(shù)前白蛋白含量(P<0.05)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，匹配后兩組患者基線資料具有可比性，見表1。3D組手術(shù)時間、排氣時間、進(jìn)食時間、出血量優(yōu)于2D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。通過李克特問卷調(diào)查表發(fā)現(xiàn)在深層次感覺、團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)度、止血成功度、組織識別度方面3D組具有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、吻合口漏、吻合口出血、切口感染、腹腔感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表1 兩組患者臨床資料的比較

續(xù)表1

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

組別深層次感覺團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)度止血成功度組織識別度2D組4.35±0.274.48±0.264.38±0.224.28±0.283D組4.83±0.114.82±0.134.74±0.164.74±0.15t值9.8906.9817.8968.598P值0.0010.0140.0080.004

表4 兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢,已成為威脅我國居民健康的常見腫瘤。自Heald提出全直腸系膜切除理論并廣泛應(yīng)用后，直腸癌切除率明顯提高，局部復(fù)發(fā)率降低，生存時間得到提高[5-6]。同時3D腹腔鏡自應(yīng)用以來受到外科醫(yī)師的廣泛好評，具有較好的畫面清晰度、縱深感等[7]。本文結(jié)合李克特量表法，對主刀進(jìn)行問卷調(diào)查，可獲得術(shù)中對3D腹腔鏡的主要體驗(yàn)感受，同時轉(zhuǎn)化為可量化的數(shù)據(jù)，便于分析、總結(jié)。

有學(xué)者認(rèn)為，3D腹腔鏡可提供手眼協(xié)調(diào)一致性，在縫合、進(jìn)針精確度方面成功率更高，增強(qiáng)了手術(shù)畫面的立體感；此外在尋找出血點(diǎn)、成功止血方面具有明顯優(yōu)勢[8-9]。手術(shù)團(tuán)隊(duì)均可在立體中感受到手術(shù)的重難點(diǎn)，減少了2D腹腔鏡手中需立體轉(zhuǎn)換的時間，為整個手術(shù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作增加了協(xié)調(diào)性、默契性，也在一定程度上減少了術(shù)中游離組織的時間。本研究主要對比3D與2D腹腔鏡在直腸癌切除術(shù)NOSES Ⅳ式中的應(yīng)用效果，3D組分離時間、清掃淋巴結(jié)時間、準(zhǔn)確進(jìn)入解剖層次的時間優(yōu)于2D組，為完成高質(zhì)量的手術(shù)、縮短手術(shù)時間奠定了基礎(chǔ)；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因?yàn)橹鞯毒哂胸S富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對手術(shù)方式、路徑、重難點(diǎn)均有很強(qiáng)的把握[10-11]；也與離體標(biāo)本送病理時最終選取的淋巴結(jié)數(shù)量與方式有關(guān)，從而影響兩組淋巴結(jié)的分析、統(tǒng)計。

近年NOSES已廣泛應(yīng)用于臨床，在減少腹部切口的同時也減少了術(shù)后疼痛，因?yàn)榻?jīng)腹部時需刺激腹壁神經(jīng)(軀體神經(jīng))，此神經(jīng)類型具有定位明確、痛覺敏感的特點(diǎn)[12]。本研究中經(jīng)直腸取標(biāo)本，直腸為內(nèi)臟神經(jīng)(自主神經(jīng))，具有定位不明確、痛覺不敏感的特點(diǎn)。文獻(xiàn)顯示，通過術(shù)后VAS疼痛評分能客觀地比較NOSES患者的術(shù)后疼痛，隨病情變化及時制定治療方案。因傳統(tǒng)手術(shù)后疼痛較明顯、腹部切口引起應(yīng)激反應(yīng)大，導(dǎo)致排氣、下床活動困難，因此具有增加住院時間、額外使用鎮(zhèn)痛藥物、增加住院花費(fèi)等缺點(diǎn)[3,13-14]。3D腹腔鏡具有排氣時間短、進(jìn)食早的特點(diǎn)，同時也與快速康復(fù)理念相融合；分析認(rèn)為3D腹腔鏡可獲得清晰、明確的解剖層次，減少對鄰近組織的損傷，縮短手術(shù)時間，減少麻醉藥物的使用，盡早拔除引流管均能促進(jìn)早日排氣、進(jìn)食。但手術(shù)并不能只簡單追求無創(chuàng)理念，應(yīng)嚴(yán)格把握直腸癌切除術(shù)經(jīng)肛取出標(biāo)本的適應(yīng)證；術(shù)中注意防止腫瘤種植轉(zhuǎn)移、切緣陰性、腫瘤直徑較大取出困難、距肛緣較近等問題，做到因患者而異，因疾病特征、個人需求而異，同時結(jié)合術(shù)中探查，決定手術(shù)方式，使患者獲益更大[15-16]。

經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌手術(shù)中影響吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、切口感染的因素較多；回顧性研究具有一定缺陷性，因此基線資料對分析手術(shù)預(yù)后影響巨大[17]。本文采用傾向得分匹配法，匹配前患者年齡、術(shù)前白蛋白含量、患高血壓病情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可能會對住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后吻合口漏發(fā)生率等產(chǎn)生不可忽視的影響[18]。匹配后對基線資料進(jìn)行降維、匹配,能挑選出基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異且具有可比性的配對臨床資料，最大程度使本研究具有客觀性、可信性。3D腹腔鏡組中1例患者因吻合口少量出血，引起切口感染、腹腔感染，分析認(rèn)為完成吻合后未認(rèn)真檢查吻合口血運(yùn)、張力、扭曲等情況，術(shù)中也未行腸鏡檢查吻合口情況，導(dǎo)致吻合口出血。但通過輸入冷沉淀、止血藥物、升級抗生素、加強(qiáng)引流管沖洗、補(bǔ)充營養(yǎng)等措施，患者住院時間雖延長，最終康復(fù)出院。2D腹腔鏡組出現(xiàn)吻合口漏1例，導(dǎo)致切口感染、腹腔感染，通過二次手術(shù)進(jìn)行造瘺，患者康復(fù)出院；1例患者出現(xiàn)切口感染，因患糖尿病愈合緩慢，且換藥不及時引起，術(shù)后予以調(diào)控血糖水平、及時換藥、請相關(guān)科室會診、更換抗生素等，康復(fù)出院。進(jìn)一步證實(shí)了基線資料對圍手術(shù)期患者術(shù)后康復(fù)的影響。

綜上所述。3D腹腔鏡行直腸癌切除術(shù)NOSES Ⅳ式可使患者獲益，但仍需要在圍手術(shù)期對患者整體情況進(jìn)行把握。術(shù)前盡量改善患者情況，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時嚴(yán)格掌握NOSES的適應(yīng)證，避免盲目推崇，使患者獲益最大化。本研究為單中心回顧性研究,仍需大量樣本進(jìn)行驗(yàn)證。