安可湘，劉國棟，荊 凱，周存英，鄭 權(quán)，曹 飛，柳柄權(quán)

(日照市中心醫(yī)院胃腸外科，山東 日照，276800)

腸梗阻是普通外科最常見的急腹癥之一，據(jù)統(tǒng)計[1-3]，腸粘連是導(dǎo)致我國腸梗阻最常見的原因。粘連性腸梗阻一旦發(fā)生常反復(fù)發(fā)作，保守治療效果不佳。因擔(dān)心再次開腹手術(shù)會導(dǎo)致新的粘連，患者不愿接受手術(shù)治療，有的患者一年內(nèi)多次發(fā)作多次住院，長期受病痛折磨，增加了醫(yī)療費用與負擔(dān)。近年，隨著腹腔鏡手術(shù)的開展，因其微創(chuàng)優(yōu)勢，在普通外科急腹癥診治中也得以推廣，自2017年1月我院開展腹腔鏡粘連松解術(shù)治療反復(fù)發(fā)作性腸梗阻，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年1月至2020年1月日照市中心醫(yī)院胃腸外科收治的56例行腹腔鏡粘連松解術(shù)的反復(fù)發(fā)作性腸梗阻患者的臨床資料，其中男34例，女22例；23～75歲，中位年齡55.4歲。52例有腹部手術(shù)史，其中闌尾切除術(shù)12例，胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)9例，腸破裂修補術(shù)7例，外傷性脾切除術(shù)5例，子宮肌瘤手術(shù)4例，剖宮產(chǎn)4例，胃大部切除術(shù)3例，宮外孕手術(shù)3例，膽囊切除術(shù)3例，腸套疊手術(shù)2例，其他4例無手術(shù)史。反復(fù)發(fā)作腸梗阻病史1.5～28年。腸梗阻每年發(fā)作0.5～1次32例，2～3次21例，4～5次3例，56例患者均經(jīng)腹部平片或腹部CT確診，排除炎性腸梗阻、假性腸梗阻及血運性腸梗阻?；颊呷朐汉螅Y(jié)合體格檢查及腹部CT明確梗阻部位，最好結(jié)合既往腸梗阻發(fā)作時腹部CT影像，多數(shù)患者粘連部位相對固定，從影像資料中找到腸管粗細移行部位，即腸梗阻的粘連部位。應(yīng)結(jié)合患者既往手術(shù)史、手術(shù)部位，術(shù)后粘連性腸梗阻的常見梗阻部位包括切口下方、腹腔鏡穿刺孔、盆腔手術(shù)如直腸或婦科手術(shù)后的小骨盆腔、小腸部分切除后的小腸系膜斷面處。手術(shù)時機的選擇：(1)結(jié)合患者腸梗阻發(fā)作頻次，明確診斷后，最好在患者腹痛發(fā)作后不久、腹脹不嚴重時，跟患者充分交流溝通，講明手術(shù)的必要性與可行性，消除患者及家屬對手術(shù)的顧慮與擔(dān)心。(2)如果患者入院時腹脹已非常嚴重，則予以胃腸減壓或放置小腸減壓管減壓，待腹脹減輕后再手術(shù)，因大多數(shù)反復(fù)發(fā)作性腸梗阻為不完全性或可逆性梗阻，經(jīng)初期胃腸減壓后，腹脹多會得到緩解，此時手術(shù)難度相對較小，手術(shù)成功率高。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，觀察孔選擇在遠離原手術(shù)切口或粘連部位8～10 cm處，腹部相對空虛，腸管相對不擴張的部位，如原手術(shù)切口與臍部有一定距離(>5 cm)，宜選擇臍部上下緣，采用開放法逐層切開，直視下置入Trocar，避免損傷腸管。置入腹腔鏡，首先探查腸管血運及腹腔粘連部位，根據(jù)粘連部位在適當位置建立主操作孔、副操作孔，必要時可建立助手操作孔，探查時應(yīng)用腸鉗或其他無損傷鉗牽拉腸管，通常會遇到以下情況：(1)因腸管與腹壁切口粘連造成的梗阻，入腹后即可見腸管被懸吊在前腹壁，有擴張的、空癟的腸管與腹壁相連，此種情況較為簡單，可用剪刀連接電凝設(shè)備銳性凝切粘連部位，需要注意剪開時靠近腹壁一側(cè)，做到寧傷腹壁不傷腸管。粘連松解后應(yīng)仔細檢查腸管漿肌層有無損傷，腸管有無瘢痕狹窄，如有損傷可在鏡下用可吸收線修補；如有狹窄可在鏡下或輔助小切口提出腸管縱切橫縫，解除狹窄。(2)腹腔粘連帶卡壓造成腹內(nèi)疝，粘連帶多在后腹壁、盆壁與腸管或系膜間，梗阻后腸管擴張，遮蓋粘連帶，不易發(fā)現(xiàn)，此時應(yīng)根據(jù)術(shù)前CT影像確定的位置，從不擴張腸管開始探查找到粗細腸管的移行區(qū)即梗阻部位，此時可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致梗阻的粘連帶，用剪刀剪斷粘連帶即可解除梗阻。此種情況較簡單，但應(yīng)注意觀察梗阻解除后腸管的血運是否完全恢復(fù)，卡壓部位有無狹窄與穿孔，并進行相應(yīng)處理。我們的體會是找尋梗阻部位時應(yīng)從非擴張腸管入手，因大多數(shù)粘連性腸梗阻發(fā)生在下腹部或盆腔，梗阻位置相對較低，擴張腸管較空虛腸管長，探查理順腸管費時，更重要的一點是梗阻近端腸管擴張水腫，質(zhì)地脆，鉗夾過程中極易造成損傷或穿孔，相反，梗阻遠端腸管距離短，更接近梗阻部位，腸管無擴張水腫，不易損傷。(3)腹腔腸管多處粘連，腸管與腹壁、小腸與小腸及其系膜間廣泛粘連，此種情況相對復(fù)雜，粘連成團的腸管多是空虛的，應(yīng)從成團腸管向周圍探查，勿盲目分離粘連，應(yīng)找到與粘連成團腸管相連的擴張腸管，并找到粗細移行區(qū)即梗阻部位，銳性分離粘連，此時常存在腸管粘連成角過大或折疊，造成不完全梗阻，或粘連腸管間粘連帶牽拉，導(dǎo)致腸腔狹窄梗阻，松解梗阻部位后不必向遠端過多分離，除非粘連成團的腸管不多。(4)粘連成團的腸管內(nèi)有多處狹窄，松解后有多處腸管漿肌層損傷，或腸管間內(nèi)瘺形成，此時應(yīng)在腔鏡下選擇適當位置做輔助小切口行腸管部分切除吻合術(shù)。

1.3 觀察指標 (1)術(shù)中一般情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血情況。(2)術(shù)中腸管損傷情況：漿肌層損傷、腸穿孔、腸管熱損傷。(3)術(shù)后情況：術(shù)后下床活動時間、肛門排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間、術(shù)后腸梗阻復(fù)發(fā)。

1.4 隨訪 采用電話隨訪、建立微信群或門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者術(shù)后飲食、排便、腹痛及有無腸梗阻復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

56例患者均在腹腔鏡下成功完成粘連松解術(shù)，其中14例于腸梗阻發(fā)作24 h內(nèi)手術(shù)，32例入院后經(jīng)胃腸減壓或保守治療腸梗阻緩解后手術(shù)，10例于腸梗阻間歇期擇期手術(shù)。36例患者在完全腹腔鏡下完成手術(shù)，20例加做輔助小切口(6～8 cm)完成手術(shù)，其中術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管瘢痕狹窄14例，腸管粘連合并內(nèi)瘺3例，腸管血運障礙需切除3例。手術(shù)時間平均(50.32±16.28)min，術(shù)中出血量平均(9.85±2.60)mL。術(shù)后下床活動時間(10.42±3.67)h，術(shù)后肛門排氣時間(14.43±4.25)h。術(shù)后平均住院(5.17±1.95)d。術(shù)后發(fā)生輔助切口感染2例，均為腸切除吻合切口，經(jīng)換藥處理后愈合；戳孔感染1例；無腸瘺及腹腔出血發(fā)生。

隨訪4～28個月，除1例于術(shù)后半年因心肌梗塞死亡外，余55例均完整隨訪。1例結(jié)核性腹膜炎導(dǎo)致腹腔廣泛粘連并腸梗阻，腹腔鏡粘連松解術(shù)后3年發(fā)生不完全性腸梗阻2次，均經(jīng)門診解痙治療緩解，梗阻癥狀較術(shù)前明顯減輕；余者均無腸梗阻復(fù)發(fā)。

3 討 論

粘連性腸梗阻通常發(fā)生于腹部手術(shù)后，腹部手術(shù)史是目前導(dǎo)致粘連性腸梗阻最主要的原因，約占腸梗阻總數(shù)的60%[4-5]。粘連性腸梗阻通常發(fā)生于腹部手術(shù)及盆腔手術(shù)后4～6周，腹腔手術(shù)后腸粘連發(fā)生率為70%～86%，有腹痛等梗阻癥狀者約占所有粘連患者的30%[6]，患者一旦因腸粘連導(dǎo)致腸梗阻，如不處理，再次發(fā)生梗阻的風(fēng)險會伴隨終生，反復(fù)發(fā)作。歐洲的一項研究表明，有腹部手術(shù)史的患者，術(shù)后10年內(nèi)因腸粘連相關(guān)并發(fā)癥再入院率大于30%[7]。不同于腫瘤性梗阻及疝相關(guān)性梗阻，必須經(jīng)手術(shù)治療才能解除梗阻，粘連性腸梗阻多為非絞窄性、不完全性腸梗阻，經(jīng)胃腸或小腸減壓等保守治療多可緩解。因懼怕再次手術(shù)會造成新的粘連、再次梗阻，不論患者抑或醫(yī)生均不愿手術(shù)治療，患者病情反復(fù)發(fā)作，甚至每年多次住院，另一方面也增加了醫(yī)務(wù)人員的負擔(dān)，增加醫(yī)保支出。

近年，隨著腹腔鏡技術(shù)在普通外科的普及與應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)因具有微創(chuàng)優(yōu)勢，在普通外科急腹癥診治中的應(yīng)用也得到推廣與普及。有研究認為，腹部手術(shù)史、腹腔炎性反應(yīng)、損傷、出血及腹腔放化療等均是導(dǎo)致粘連性腸梗阻的主要原因[8]。傳統(tǒng)開腹探查術(shù)雖能松解較為嚴重的腸粘連甚至腸內(nèi)瘺、狹窄，但治療具有探查性質(zhì)，為了充分暴露病變部位，需較長的腹部切口，為做到充分顯露需使用紗布墊擋開腸管，游離腸管松解粘連，術(shù)中難免對腸管漿膜面造成損傷。我們體會腹腔鏡粘連松解術(shù)具有以下優(yōu)點：(1)腹腔鏡手術(shù)是借助腔鏡器械在腹腔密閉空間施術(shù)，腸管不暴露于空氣中，非直接接觸，腸管漿膜面始終保持濕潤狀態(tài)，不會因長期暴露于空氣中而干燥脫水，也不會因接觸粗糙的紗布造成直接損傷，非直接接觸也避免了手套粉塵等異物的污染，腸管漿膜面損傷輕、污染少，術(shù)后再次粘連的幾率減少。(2)腸管間的游離多使用剪刀銳性解剖，借助腹腔鏡的高清、放大作用，游離解剖更加精準，且沿腸管漿膜間隙解剖，對腸管漿膜及腹膜損傷小，出血少。以上優(yōu)勢可使造成腹腔再次粘連的因素得到有效消除[9-10]。(3)開腹手術(shù)為充分顯露病變部位，需采取切口與病變最近原則，而且切口大，切口選擇在原瘢痕粘連部位附近，進腹及游離過程中容易損傷腸管。腹腔鏡手術(shù)切口或輔助切口遠離原瘢痕粘連部位，進入腹腔后直視下游離腸管與腹壁切口間的粘連，不會損傷腸管，使術(shù)后再次粘連的機會大大減少。腹腔鏡手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，患者可早期下床活動，腸蠕動恢復(fù)快，進一步避免了再次粘連。鑒于以上優(yōu)勢，腹腔鏡粘連松解術(shù)后腸梗阻治療成功率高達98.2%，本研究中56例患者術(shù)后隨訪4～28個月，除1例因既往結(jié)核性腹膜炎腸管粘連廣泛，術(shù)后腸梗阻復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)率為1.78%)，但梗阻程度及發(fā)病頻次均較術(shù)前明顯減輕，余55例均無腸梗阻復(fù)發(fā)。腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%，均為切口感染，無腸瘺等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡粘連松解術(shù)治療反復(fù)發(fā)作性腸梗阻可明顯減少腸管、臟器的損傷，對腹腔干擾、污染少，并發(fā)癥發(fā)生率低且輕，術(shù)后康復(fù)快，遠期疾病復(fù)發(fā)率低，是安全、有效的治療手段。