于宏鵬，劉 偉，孫世波

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普通外科，黑龍江 哈爾濱，150000)

1 肥胖癥的流行及危害

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，全球肥胖人口在近30年內(nèi)出現(xiàn)快速增長，18歲及以上成人中39%超重(男性39%，女性40%)，總?cè)藬?shù)超過了6.5億人，5～19歲兒童與青少年中超過3.4億人超重或肥胖。每年因超重或肥胖及其合并癥至少280萬人死亡，肥胖癥已成為影響人類健康的公共衛(wèi)生危機(jī)之一[1]。肥胖癥患者常合并高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、心血管疾病(主要為心臟病、中風(fēng))等多種疾病，其合并癥的危險程度已超過肥胖本身。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，肥胖癥患者中高血壓約為17%，心血管疾病約為32%，糖尿病患病率約為57%，同時患乳腺癌、結(jié)腸癌及子宮癌的風(fēng)險大大增加。肥胖癥及其相關(guān)的代謝性合并癥已成為降低人類生活質(zhì)量的重要因素[3]。

2 肥胖癥的治療現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生組織將超重與肥胖定義為“可損害健康的異?；蜻^量脂肪累積”，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥25 kg/m2為超重，≥30 kg/m2為肥胖。由于人種差異，對于東亞人口，通常將BMI≥23 kg/m2作為超重標(biāo)準(zhǔn)，BMI≥25 kg/m2作為肥胖標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。體重指數(shù)的計(jì)算很簡單，但也有其局限性，年齡、肌肉質(zhì)量、種族等因素會影響體重指數(shù)與體脂的關(guān)系。人體測量指標(biāo)，如皮膚厚度、腰圍與腰臀比等，越來越多地用于評估個人患肥胖相關(guān)疾病的風(fēng)險，如2型糖尿病、心血管疾病[6-8]。

傳統(tǒng)減重方法包括飲食控制、增加運(yùn)動鍛煉、健康教育、改變生活方式、藥物治療等，但這些方法的治療時間長，復(fù)胖率高，患者的長期依從性較差，持續(xù)減重效果不理想，還存在過量運(yùn)動導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷及藥物副作用。針對肥胖癥及其合并癥，減重代謝手術(shù)無疑是最有效的治療方法[9]。越來越多的研究證明，減重代謝手術(shù)對合并高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征等肥胖癥患者具有良好的長期緩解率[10-11]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及手術(shù)方式的日益成熟，減重手術(shù)的安全性、有效性得到了實(shí)質(zhì)性的提升[12]。全球減重代謝手術(shù)例數(shù)由1997年的僅40 000例，到2015年的超過468 000例，其增幅超過10倍[13]。根據(jù)暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科的問卷調(diào)查顯示，中國大陸地區(qū)2008年報道的例數(shù)僅為117例，2018年則達(dá)到了10 575例，其增幅達(dá)90倍以上。由此可見，不只是中國大陸，世界范圍內(nèi)減重手術(shù)的施行例數(shù)均在迅猛增長，但隨之而來的減重手術(shù)并發(fā)癥也隨之增加[14]。

3 常用的減重術(shù)式及其療效

當(dāng)其他干預(yù)措施(包括生活方式干預(yù)、藥物治療、健康教育等)治療肥胖癥均失敗時，減重代謝手術(shù)無疑是首選治療措施。與非手術(shù)干預(yù)相比，不論實(shí)施何種類型減重代謝手術(shù)，其對減重與改善相關(guān)合并癥的效果均更好[15]。

瑞典肥胖受試者研究是迄今規(guī)模最大的前瞻性研究之一，它提供了關(guān)于減重手術(shù)對肥胖的影響及長期結(jié)果的觀察數(shù)據(jù)[16]，結(jié)果顯示，手術(shù)組(n=2 010)的體重減輕程度高于對照組(n=2 037)，與肥胖相關(guān)的合并癥也有顯著改善。尤其2年后，2型糖尿病緩解率為72%，10年后降至36%。最近的隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，對于肥胖糖尿病患者，減重代謝手術(shù)在減重、治療糖尿病方面較單純藥物治療具有更好的長期效果[17-18]。同時減少糖尿病藥物治療，縮短患者因糖尿病并發(fā)癥導(dǎo)致的住院時間，可大大減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19]。

事實(shí)上，對于糖尿病及其他與肥胖相關(guān)的合并癥患者而言，外科手術(shù)正在成為更經(jīng)濟(jì)有效的選擇[20]。一項(xiàng)研究觀察到，糖尿病的緩解可通過不依賴于減肥的減重手術(shù)來實(shí)現(xiàn)，這使得人們越來越關(guān)注胃腸激素的作用機(jī)制，包括胰高血糖素樣肽-1、胰多肽、酪酪肽，它們負(fù)責(zé)維持體內(nèi)的平衡機(jī)制，如食欲、腸蠕動、營養(yǎng)吸收、血漿營養(yǎng)調(diào)節(jié)。同時，越來越多的證據(jù)表明，這些激素的變化對減重手術(shù)后的許多有益效果有顯著影響[21]。

3.1 腹腔鏡袖狀胃切除術(shù) 腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)最初被應(yīng)用于Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)或膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)的第一步，目的是為降低高風(fēng)險患者(尤其BMI≥50 kg/m2)的手術(shù)死亡率[22]。然而，隨著人們對減重術(shù)式的不斷探索及術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)證實(shí)，袖狀胃切除術(shù)的減重效果已足夠單獨(dú)成為一種減重術(shù)式[23-25]。

腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)是沿胃大彎側(cè)切除約三分之二體積的胃，留下形似袖套狀的胃袋?？s小的胃袋具有較低的運(yùn)動能力，并且容積的減少限制了攝入食物的量，從而限制了熱量的攝入，因需完整切除胃底，袖狀胃切除術(shù)后會降低血漿饑餓激素水平(該激素主要分泌于胃底，是促進(jìn)進(jìn)食的激素)[24]。胃底的徹底游離與完整切除可避免術(shù)后胃底擴(kuò)張與復(fù)胖，胃底應(yīng)切除至His角距離賁門旁1 cm處[26]。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)術(shù)后1年多余體重減輕率(percentage of excess weight loss，EWL%)可達(dá)70%，且至少可維持3年[25]。與RYGB一樣，袖狀胃切除術(shù)可提高糖尿病(86%)、高血壓(82%)、血脂異常(83%)與睡眠呼吸暫停(91%)的緩解率。袖狀胃切除術(shù)死亡率低，其最嚴(yán)重的并發(fā)癥為吻合口漏(2%～3%)[27]，其他并發(fā)癥包括狹窄(4%)與胃食管反流等[28]。

3.2 RYGB Mason等于20世紀(jì)60年代中期，首次報道了胃腸分流術(shù)的持續(xù)減重效果[29]。由于吻合口較大常導(dǎo)致術(shù)后吻合口潰瘍與傾倒綜合征，為解決這一問題誕生了RYGB，也成為了最經(jīng)典的減重術(shù)式[30-31]。

RYGB第一步在胃的上部建立一個容積小于30 mL的胃小囊，此后將Treitz韌帶下游約100 cm處的空腸經(jīng)過結(jié)腸前上提，并將遠(yuǎn)端小腸與胃小囊吻合。首先，胃小囊限制了食物的攝入量，其次，食物繞過了胃的大部分、十二指腸及近端空腸直接流入遠(yuǎn)端空腸，進(jìn)一步限制了食物的攝入量與吸收，同時分離出的遠(yuǎn)端胃與近端小腸被重新連接到小腸下方，食物與消化酶在遠(yuǎn)處進(jìn)行混合，影響了食物的消化與吸收，從而達(dá)到比較理想的減重效果。

RYGB主要通過腹腔鏡手術(shù)完成，估計(jì)術(shù)后1年內(nèi)EWL%為73%，可長期保持良好的體重減輕效果，并能緩解糖尿病(95%)、血脂異常(80%)、高血壓(81%)與睡眠呼吸暫停(95%)等并發(fā)癥[27]。有研究顯示，RYGB術(shù)后30 d死亡率較低，腹腔鏡手術(shù)為0.16%，開腹手術(shù)為0.41%[32]。其術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥包括腸內(nèi)疝、吻合口漏、腸梗阻與穿孔等[33-35]。

3.3 膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS) BPD-DS是一種兩階段的開放或腹腔鏡手術(shù)，通常也是不可逆的。首先，通過對胃進(jìn)行垂直切除得到一個保留幽門的管狀胃囊。隨后新建一個大段(約為十二指腸長度50% )的小腸旁路(可導(dǎo)致吸收不良)，將距離回盲部約25 cm處的末段回腸進(jìn)行分離，并將其上提至十二指腸處行Roux-en-Y吻合，最后一個吻合距回盲瓣約10 cm的回腸上進(jìn)行。術(shù)后的小胃囊與袖狀胃切除術(shù)類似，可減少食物的攝入、消化與吸收，也能改善患者的糖代謝，從而影響胃腸激素水平[36]，是目前減重效果最明顯的術(shù)式，多用于嚴(yán)重肥胖、2型糖尿病的外科治療[37]。

BPD-DS通過類似于RYGB的限制性與吸收不良機(jī)制，術(shù)后1年平均EWL%為75%，術(shù)后第8年仍可達(dá)73%，且對2型糖尿病具有顯著改善，術(shù)后10年治愈率為98%，同時對高脂血癥、高血壓等合并癥的改善亦有明顯效果[38-40]。然而，有研究表明，BPD-DS的短期并發(fā)癥主要有腸梗阻、切口感染、吻合口漏、泌尿系感染等，其發(fā)生率分別為3.3%、2.5%、1.1%與1.1%，長期并發(fā)癥則主要為營養(yǎng)不良，達(dá)7.3%，其中5.1%需入院治療[40]。

盡管BPD-DS減重效果最好、最持久，且死亡率很低(<1%)，但BPD-DS手術(shù)較復(fù)雜、門檻高，營養(yǎng)不良發(fā)生率高，僅在少數(shù)減重中心開展[41-42]。根據(jù)美國代謝與減肥外科協(xié)會資料，BPD-DS僅占2017年美國減重手術(shù)的0.7%[43]。

4 展 望

肥胖癥已成為日益嚴(yán)重的流行病，對社會產(chǎn)生重大的健康與經(jīng)濟(jì)影響，尤其在低、中等收入國家及青年、青少年人群。肥胖與代謝外科干預(yù)作為一種有效的減重療法得到國際社會的廣泛認(rèn)可，減重手術(shù)因其安全性、長期有效性已成為治療肥胖癥及其相關(guān)合并癥的重要手段。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的減重中心選擇腹腔鏡手術(shù)，并不斷探索新的減重術(shù)式，如腹腔鏡胃大彎折疊術(shù)、腹腔鏡袖狀胃切除+單吻合口十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)、腹腔鏡袖狀胃切除+十二指腸-空腸旁路術(shù)、腹腔鏡袖狀胃切除+空腸-空腸旁路術(shù)等?？梢灶A(yù)見隨著減重代謝手術(shù)的不斷發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)的更新，越來越多的肥胖癥患者可得到更加個體化、精準(zhǔn)化的治療，獲得更好的減重收益、更低的并發(fā)癥風(fēng)險，從而提高生活質(zhì)量、延長生命。