李 杰，高 陸，張 虹

（天津市南開醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300100）

慢性心力衰竭（CHF）是各種心血管疾病發(fā)展到終末期的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、活動(dòng)耐量降低和液體潴留等[1-3]，具有高病死率和高再住院率特點(diǎn)。CHF患者常出現(xiàn)腹脹、噯氣、飽脹感、納差等因胃腸道瘀血導(dǎo)致胃動(dòng)力下降的臨床表現(xiàn)[4-5]，甚至部分老年患者以上述消化道癥狀為首發(fā)或主要癥狀[4-6]。而心力衰竭患者長時(shí)間的胃腸道癥狀又可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、生活質(zhì)量下降等，從而進(jìn)一步加重心力衰竭。因此，緩解消化道癥狀、改善生活質(zhì)量對(duì)提高心力衰竭患者臨床療效、降低病死率具有重要意義。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，CHF合并胃動(dòng)力下降屬于中醫(yī)“喘證”“水腫”“痰飲”等范疇，其基本病機(jī)為氣陽虧虛為本，痰飲、瘀血為標(biāo)[7]。苓桂術(shù)甘湯具有溫陽化飲，健脾利濕之功效，在治療心力衰竭方面療效確切[8-9]，但其對(duì)心力衰竭患者胃動(dòng)力的影響目前相關(guān)研究較少。筆者擬通過觀察苓桂術(shù)甘湯對(duì)CHF患者消化道癥狀積分、胃排空時(shí)間、腦鈉肽（BNP）水平、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值、生活質(zhì)量評(píng)分等指標(biāo)的影響，評(píng)估苓桂術(shù)甘湯對(duì)改善CHF患者胃動(dòng)力的臨床療效，為臨床治療該病提供依據(jù)及經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～79歲。符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)者（參照中國心力衰竭診治和治療指南[10]）：具有水腫、呼吸困難、肺部啰音等癥狀體征；心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)（NYHA）；BNP＞300 pg/mL；LVEF＜45%。符合胃動(dòng)力下降標(biāo)準(zhǔn)：胃排空時(shí)間T1/2＞150 min[11]。符合心陽虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)者（由兩位副主任及以上職稱中醫(yī)醫(yī)師參照《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[1]確定），具備主癥，并具備次癥2項(xiàng)，同時(shí)參考舌脈即可診斷，主癥：心悸，氣短乏力，動(dòng)則氣喘或不得臥，水腫，畏寒肢冷；次癥：尿少水腫，或伴胸水、腹水，腹脹便溏，納差，顏面青灰；舌脈：舌淡胖或有齒痕，色暗紅或淡紅，苔白滑，脈沉細(xì)或遲或結(jié)代。同意參與本試驗(yàn)研究并簽署同意書者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并肝、腎等重要臟器功能衰竭；1周內(nèi)服用過或正在服用促胃動(dòng)力藥物者；有消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變（如慢性胰腺炎、膽囊炎、膽石癥等）或有影響消化道動(dòng)力的疾?。ㄈ缫钟舭Y、結(jié)締組織病等）；凡能增加病死率的因素：如心源性休克、嚴(yán)重室性心律失常、梗阻型心肌病、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、嚴(yán)重感染者，以及沒有控制的高血壓等患者；對(duì)本研究涉及的藥物過敏者；有精神異常及不愿合作者。

1.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) 治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)或嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥，不宜繼續(xù)接受治療者；治療期間自行使用其他藥物治療，有可能干擾研究結(jié)果者；病程中患者以各種原因自行退出，不愿繼續(xù)接受治療者。

1.4 一般資料 收集2017年1月—2019年1月就診于天津市南開醫(yī)院心內(nèi)科符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者共90例，按區(qū)組隨機(jī)化法，以入院時(shí)間（月份）作為區(qū)組因素，分為對(duì)照組、西藥組和中藥組，每組各30 例。對(duì)照組：男 18 例（60.0%），年齡（63.10±5.88）歲，冠心病病史 28 例（93.3%），合并糖尿病8例（26.7%），合并高血壓病 26例（86.7%），合并腦血管病 3例（10%）；西藥組：男 17例（56.7%），年齡（63.83±4.56）歲，冠心病病史 29 例（96.7%），合并糖尿病 7例（23.3%），合并高血壓病27（90%），合并腦血管病 4例（13.3%）；中藥組：男15例（50.0%），年齡（64.00±5.02）歲，冠心病病史 28 例（93.3%），合并糖尿病 7例（23.3%），合并高血壓病 28例（93.3%），合并腦血管病4例（13.30%）。3組間一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.5 研究方法 本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究方法，對(duì)照組、西藥組、中藥組均給予規(guī)范化抗心衰治療。在此基礎(chǔ)之上，西藥組予莫沙必利（江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990315）每次5 mg，每日3次，3餐前半小時(shí)服用；中藥組予苓桂術(shù)甘湯中藥顆粒劑（附子6 g，桂枝9 g，白術(shù)9 g，茯苓9 g，生姜 6 g，白芍 9 g，甘草 6 g），由本院顆粒藥房統(tǒng)一提供，加熱水（水溫為80℃～100℃）400 mL，充分?jǐn)嚢?，每?00 mL，每日2次，早晚飯后半小時(shí)服用。分別記錄治療前、治療后2、4周兩組間消化道癥狀積分、胃排空時(shí)間、BNP水平、生活質(zhì)量評(píng)分等指標(biāo)，記錄治療前及治療后4周的LVEF值，對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究中胃腸道癥狀評(píng)分參照瑞典Svedlun等[12]發(fā)展的胃腸道癥狀分級(jí)評(píng)分量表（GSRS）測得的心力衰竭患者消化系統(tǒng)癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度，主要癥狀有：上腹痛、胸部不適、反酸、饑餓痛、惡心、腸鳴音、腹脹、咽喉部不適、是否有口氣、小便是否有異味、便秘、腹瀉、大便稀、大便干結(jié)、有便意需立即排便、里急后重等，每項(xiàng)按完全沒有（0分）、稍微有（1分）、少量有（2分）、中等程度（3分）、較明顯不適（4分）、比較嚴(yán)重（5分）、特別嚴(yán)重（6分），評(píng)分越高，癥狀越嚴(yán)重。胃排空時(shí)間檢查由我院胃腸功能科完成。BNP由本院檢驗(yàn)科完成。生存質(zhì)量評(píng)分參照明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量表進(jìn)行評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，3組間比較采用單因素方差分析，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，3 組間采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者GSRS評(píng)分比較 治療前，3組間GSRS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，時(shí)間因素和分組的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；事后多重比較顯示，治療后2周、4周中藥組及西藥組GSRS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且隨著治療時(shí)間的延長，3組間GSRS評(píng)分水平呈持續(xù)下降趨勢(shì)，其中中藥組的下降幅度最大。見表1。

表1 3組患者GSRS評(píng)分比較（±s）Tab.1 Comparison GSRS scores among 3 groups（±s） 分

表1 3組患者GSRS評(píng)分比較（±s）Tab.1 Comparison GSRS scores among 3 groups（±s） 分

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組西藥組中藥組例數(shù)3 0 3 0 3 0治療前 治療后2周 治療后4周1 7.7 3±3.0 6 1 4.7 3±2.3 6 1 1.8 7±2.3 2 1 7.0 7±1.3 4 1 2.4 7±2.1 5* 9.8 7±2.3 7*1 7.8 7±2.3 2 1 3.5 0±2.4 6* 8.5 7±2.0 1*

2.2 3組患者胃排空時(shí)間比較 治療前，3組間胃排空時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，時(shí)間因素和分組的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；事后多重比較顯示，治療后2周，中藥組、西藥組胃排空時(shí)間均短于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但中藥組與西藥組兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后 4周，3組胃排空時(shí)間較治療前均縮短，西藥組與對(duì)照組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而中藥組與對(duì)照組及西藥組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 3組患者BNP水平比較 治療前，3組患者BNP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，時(shí)間因素和分組的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；事后多重比較顯示，治療后2周、4周，西藥組與對(duì)照組相比，BNP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），中藥組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中藥組與西藥組相比，BNP 水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明經(jīng)治療后，患者BNP水平均較治療前下降，且中藥組療效優(yōu)于對(duì)照組和西藥組。見表3。

表2 3組患者胃排空時(shí)間比較（±s）Tab.2 Comparison of gastric emptying time among 3 groups（±s）min

表2 3組患者胃排空時(shí)間比較（±s）Tab.2 Comparison of gastric emptying time among 3 groups（±s）min

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與對(duì)照組和西藥組比較，#P＜0.05。

組別對(duì)照組西藥組中藥組例數(shù)3 0 3 0 3 0治療前 治療后2周 治療后4周2 3 3.2 3±3 1.6 6 1 7 1.7 0±2 7.6 2 1 5 1.2 3±2 7.3 0 2 3 9.0 3±2 2.0 2 1 6 0.7 0±1 7.4 5* 1 3 9.7 7±1 6.2 1 2 3 0.2 3±3 2.8 3 1 6 6.9 0±2 4.5 2* 1 2 6.9 7±1 4.6 4#

表3 3組患者BNP水平比較（±s）Tab.3 Comparison of BNP levels among 3 groups（±s）pg/mL

表3 3組患者BNP水平比較（±s）Tab.3 Comparison of BNP levels among 3 groups（±s）pg/mL

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與西藥組比較，#P＜0.05。

組別對(duì)照組西藥組中藥組例數(shù)3 0 3 0 3 0治療前 治療后2周 治療后4周1 3 1 5.3 0±2 8 4.1 1 6 9 0.8 0±2 1 0.7 1 4 9 3.5 4±2 1 0.8 2 1 3 7 3.5 6±3 4 0.2 2 7 0 2.7 9±2 3 0.4 5 5 1 6.3 6±1 9 1.2 2 1 3 2 7.9 0±2 5 4.3 5 5 4 6.8 1±2 4 1.7 6*# 3 3 9.0 5±1 8 4.7 9*#

2.4 3組患者LVEF比較 治療前，3組患者EF值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)治療后約 4周，3組患者LVEF值較治療前升高，西藥組、對(duì)照組治療前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；中藥組患者治療后EF值較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 3組患者 LVEF 比較[M（P25，P75）]Tab.4 Comparison of left ventricular ejection fraction among 3 groups[M（P25，P75）]%

2.5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前，3組患者生活質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，時(shí)間因素和分組的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；事后多重比較顯示，治療后2周、4周中藥組及西藥組生活質(zhì)量評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且隨著治療時(shí)間的延長，3組間生活質(zhì)量評(píng)分呈持續(xù)下降趨勢(shì)，且中藥組的改善幅度更大。見表5。

表5 3組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）Tab.5 Comparison of quality of life scores among 3 groups（±s） 分

表5 3組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）Tab.5 Comparison of quality of life scores among 3 groups（±s） 分

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組西藥組中藥組例數(shù)3 0 3 0 3 0治療前 治療后2周 治療后4周9 7.7 0±1 0.4 2 7 8.8 0±1 8.4 2 5 6.5 3±1 7.8 0 9 8.8 3±1 1.9 2 6 6.0 3±1 3.1 8* 4 3.5 0±1 3.8 9*9 7.9 7±1 1.4 8 5 7.0 7±1 7.6 3* 3 4.7 3±1 0.2 1*

3 討論

CHF合并有胃腸道淤血癥狀為臨床常見，具體機(jī)制可能與胃腸道淤血導(dǎo)致胃腸黏膜細(xì)胞缺血缺氧而出現(xiàn)功能減退有關(guān)[13-14]；另外還有研究認(rèn)為與CHF患者交感神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌的過分激活有關(guān)[15-16]。長時(shí)間的胃動(dòng)力下降，可導(dǎo)致CHF患者吸收、消化功能障礙，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致營養(yǎng)不良，同時(shí)胃腸道淤血導(dǎo)致膈肌上抬，回心血量減少，從而加重心力衰竭，最終增加CHF患者再住院率或病死率。因此，胃腸道既是CHF患者最易受損的器官，同時(shí)又是促進(jìn)心力衰竭進(jìn)展的使動(dòng)器官[17]。在改善CHF患者心功能同時(shí)，增強(qiáng)CHF患者胃排空能力，緩解相關(guān)癥狀，能進(jìn)一步改善其預(yù)后。

苓桂術(shù)甘湯治療心力衰竭的臨床療效已有諸多研究予以證實(shí)。本研究中，著重觀察了莫沙必利及苓桂術(shù)甘湯對(duì)心陽虛證CHF患者胃動(dòng)力的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后2周，中藥組與西藥組兩組患者的GSRS評(píng)分、胃排空時(shí)間較對(duì)照組均改善，但兩組間無差異，而治療后4周，中藥組患者GSRS評(píng)分、胃排空時(shí)間兩指標(biāo)優(yōu)于西藥組，提示莫沙必利及苓桂術(shù)甘湯均可改善心陽虛證CHF患者的胃排空能力，緩解消化道癥狀，且隨著治療時(shí)間的延長，苓桂術(shù)甘湯的療效優(yōu)于莫沙必利。對(duì)于心功能指標(biāo)BNP水平及LVEF值，經(jīng)治療后3組均有改善，但西藥組與對(duì)照組無差異，提示西藥組患者心功能的改善可能與常規(guī)抗心力衰竭治療后有關(guān)；而中藥組BNP下降幅度及LVEF值提升幅度較兩組均大，再次表明苓桂術(shù)甘湯在改善心陽虛證患者心功能方面療效確切。生活質(zhì)量改善方面，莫沙必利、苓桂術(shù)甘湯均可改善CHF患者生活質(zhì)量，但苓桂術(shù)甘湯優(yōu)于莫沙必利。由此可見，苓桂術(shù)甘湯在改善CHF患者胃動(dòng)力及生活質(zhì)量方面均優(yōu)于莫沙必利。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CHF病機(jī)為心之氣血陰陽虛衰，臟腑功能失調(diào)，心失所養(yǎng)。其病位在心，與肺脾腎密切相關(guān)，脾陽不振，脾失健運(yùn)，可導(dǎo)致水飲內(nèi)停，影響消化功能，同時(shí)可水凌心肺，使喘憋加重。苓桂術(shù)甘湯出自《傷寒雜病論》，方中茯苓為君藥，具有利水滲濕，健脾寧心；桂枝具有溫經(jīng)通陽，化氣行水；白術(shù)補(bǔ)脾化濕；甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。白術(shù)配茯苓可健脾益氣，加強(qiáng)利尿；桂枝配甘草，可除風(fēng)濕冷痛而制動(dòng)氣；桂枝配白術(shù)、茯苓，利水氣而治眩悸；茯苓配甘草則能解中滿。全方補(bǔ)中有瀉，標(biāo)本同治，祛邪而不傷正，共奏益氣溫陽、利水之功效。因此，苓桂術(shù)甘湯在改善心功能同時(shí)可兼有促進(jìn)胃排空，改善胃動(dòng)力之功。