范淑芳，候大妮

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科腹透中心，天津 300381）

腹膜透析（CAPD）作為腎臟的替代方法之一，因其操作簡(jiǎn)便、能持續(xù)緩慢清除患者體內(nèi)毒素和水分、保護(hù)殘腎功能且能使得與腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥持續(xù)下降而得以廣泛應(yīng)用。目前全球接受CAPD的患者超過27.2萬，占透析總?cè)藬?shù)的11%，年增長率8%。中國CAPD患者年增長率約為15%～18%，據(jù)CNRDS數(shù)據(jù)顯示，至2018年底CAPD患者數(shù)量達(dá)9.5萬人，是全球CAPD患者數(shù)最多的國家[1-3]。而長期以來CAPD患者存在的營養(yǎng)不良、胃腸功能紊亂、焦慮抑郁狀態(tài)、失眠、皮膚瘙癢等并發(fā)癥，從不同程度影響了CAPD患者的生存質(zhì)量，甚至可造成患者退出CAPD治療[4]。相關(guān)指南指出[5]，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治慢性腎臟病表現(xiàn)出重要的作用，但是中醫(yī)藥治療腎病具有悠久的歷史和較好的療效，能夠優(yōu)化診療方案并提高診療效果。本中心在長期對(duì)腹透患者進(jìn)行隨訪管理的過程中，將中醫(yī)特色慢病管理納入CAPD患者的綜合管理體系，以中醫(yī)治未病理念，在團(tuán)隊(duì)協(xié)作的基礎(chǔ)上，將中醫(yī)臨床診療服務(wù)與預(yù)防保健相結(jié)合，辨證施以中醫(yī)特色療法及傳統(tǒng)養(yǎng)生方法，對(duì)患者進(jìn)行防治和維護(hù)；同時(shí)形成醫(yī)生、護(hù)士、患者共同參與，以患者為主體的一體化專業(yè)診療護(hù)理模式，以期提高患者生存質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年8月—2019年8月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院CAPD中心進(jìn)行腹膜透析治療的患者600例。其中男373例，女227例；年齡 24～89 歲，平均（56.44±13.59）歲；CAPD 時(shí)間（3～201個(gè)月）；所有參與該研究的患者均簽署中醫(yī)特色慢病管理實(shí)施方案知情同意書。液體均使用百特公司生產(chǎn)的葡萄糖腹膜透析液，透析方法均為CAPD。入選標(biāo)準(zhǔn)：1）居家透析3個(gè)月以上，定期參加門診隨訪者。2）年齡在18周歲以上。3）具備正常的思維及一定的表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重并發(fā)癥，且預(yù)計(jì)存活期＜6個(gè)月者。2）存在語言溝通、聽力及認(rèn)知障礙。3）患者或家屬拒絕參加本研究者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將參與研究的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各300例，兩組在一般情況等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1?；€比較未涉及藥物治療等對(duì)化驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響的項(xiàng)目。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 研究方法

1.2.1 PD患者管理模式 對(duì)照組采用常規(guī)CAPD門診護(hù)理管理模式，觀察組在此基礎(chǔ)上通過廣泛查閱文獻(xiàn)以及在有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)專家的指導(dǎo)下開展中醫(yī)特色慢病管理模式，兩組患者均隨訪6個(gè)月，所有入選患者治療劑量為6～10 L/d。

表1 兩組患者的一般情況Tab.1 General conditions of patients between two groups 例（%）

1.2.2 觀察組具體實(shí)施方案

1.2.2.1 建立中醫(yī)特色慢病管理團(tuán)隊(duì) 由CAPD門診主治大夫1名、護(hù)士長及腹透?？谱o(hù)士7名組建成中醫(yī)特色慢病管理團(tuán)隊(duì)，以患者為中心，為患者實(shí)施個(gè)體化的方案，包括透析方案、藥物的服用、飲食、運(yùn)動(dòng)及心理調(diào)護(hù)等各方面，由醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬共同完成。

1.2.2.2 建立中醫(yī)特色慢病管理檔案 在中醫(yī)特色慢病管理理念的指導(dǎo)下，建立中醫(yī)健康檔案，包括患者的一般情況、病情變化、心理狀況、生活質(zhì)量、用藥情況、疾病認(rèn)知情況、營養(yǎng)狀態(tài)等。

1.2.2.3 中醫(yī)特色健康宣教 1）疾病的認(rèn)知：本科中醫(yī)特色慢病管理團(tuán)隊(duì)通過制作微視頻、建立“腹透之旅”公眾號(hào)、“大家庭”微信群、每月以講座等形式定期向患者推送CAPD的中醫(yī)相關(guān)知識(shí)。2）中醫(yī)飲食指導(dǎo)：多項(xiàng)研究表明，CAPD合并營養(yǎng)不良患者的主要病機(jī)以脾腎氣虛、陽虛為本，濕濁血瘀為標(biāo)[6]，醫(yī)生根據(jù)CAPD患者不同證型施以相應(yīng)食療方，脾腎氣虛者，可食用薏苡仁山藥粥，利水滲濕、健脾補(bǔ)腎；脾腎陽虛證患者可食用瘦肉蟲草湯可以溫腎健脾等，每周2～3次。同時(shí)向患者及家屬發(fā)放中醫(yī)飲食手冊(cè)，由家屬進(jìn)行監(jiān)督。3）中醫(yī)特色療法：摩耳健腎：雙手握空拳，以拇指、食指沿耳輪上下來回推摩，直至耳輪充血發(fā)熱，能夠疏通經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)整臟腑的功能，具有提神，醒腦，緩解疲勞，促進(jìn)睡眠的作用。經(jīng)專職護(hù)士培訓(xùn)后，由患者或家屬居家進(jìn)行操作，每日1次；中藥結(jié)腸透析術(shù)：針對(duì)腸淤張引起的漂管可采用結(jié)腸透析治療聯(lián)合中藥保留灌腸，每日1次，直至導(dǎo)管復(fù)位，由結(jié)腸透析專職護(hù)士進(jìn)行操作；中藥外洗：主要是以中藥煎熬成湯劑清洗患處，從而改善患者皮膚瘙癢的癥狀，經(jīng)專職護(hù)士培訓(xùn)后，由患者或家屬居家進(jìn)行操作，每日1次。4）中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法：中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法以太極、八段錦常見。CAPD人群的活動(dòng)能力受到替代治療本身的限制，導(dǎo)致身體機(jī)能下降、運(yùn)動(dòng)能力衰退等情況，而八段錦其招式更加簡(jiǎn)單易學(xué)，適宜各年齡段的人群，對(duì)時(shí)間地點(diǎn)沒有限制，可以作為CAPD患者日常生活的一部分。通過肢體動(dòng)作來刺激人體五臟六腑及相關(guān)周身筋絡(luò)，以達(dá)到舒經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血陰陽平衡[7]；每周 3～5 次，每次 30 min[8]，由患者家屬監(jiān)督并實(shí)施。5）情志管理：中醫(yī)將情志分為喜、怒、憂、思、悲、恐、驚7種情志變化，CAPD患者多數(shù)存在焦慮和抑郁情緒，甚至?xí)?dǎo)致自殺行為[9]。根據(jù)患者的具體情況，每周1次電話隨訪，每月進(jìn)行1次面對(duì)面的交流[5]，通過語氣、表情、行為等對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使他們處于穩(wěn)定的正面情緒中，解除患者對(duì)疾病的恐懼、焦慮。每3個(gè)月舉行1次腎友沙龍會(huì)，邀請(qǐng)幾名榜樣患者，分享自己的經(jīng)驗(yàn)與成果，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，起到“正氣在內(nèi)，邪不可干”的生理作用，以調(diào)理情志。

1.2.2.4 加強(qiáng)監(jiān)督，提高臨床療效 為了使患者真正落實(shí)中醫(yī)特色療法，中醫(yī)特色慢病管理團(tuán)隊(duì)，以患者為中心，實(shí)施個(gè)體化方案。每月組織1次慢性腎臟病中醫(yī)科普講座，使患者了解慢性腎臟病中醫(yī)相關(guān)知識(shí)。每2周對(duì)患者進(jìn)行1次電話隨訪，督促患者嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)特色慢病管理要求，定期復(fù)診。每天通過微信群解答患者存在的疑問，以提高患者的依從性，從而提高臨床療效。

2 研究指標(biāo)

2.1 生化指標(biāo) 血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、腎小球?yàn)V過率（eGFR）、血白蛋白（ALb）、血紅蛋白（Hb）。

2.2 生活質(zhì)量指標(biāo) 采用諶璐[10]研發(fā)的生活質(zhì)量量表。該量表對(duì)CAPD患者生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)具有特異性，其從軀體生理功能、疾病因素、心理狀態(tài)、社會(huì)角色和社會(huì)交往、生活滿意度等方面評(píng)估CAPD患者生存質(zhì)量，具有良好信效度。采用Likert5級(jí)評(píng)分法，即從“從不”到“總是”、從“無法做”到“毫無限制”、從“很難受”到“不難受”等，按程度不同分為5個(gè)選項(xiàng)。總分100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好[11-13]。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布釆用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 患者脫落情況 本研究在選取研究對(duì)象時(shí)已將有嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)計(jì)存活期＜6個(gè)月的患者排除，且研究周期短，患者依從性良好，所以并未存在患者脫落。并且在整個(gè)療程觀察中，觀察組、對(duì)照組共600例患者未有明顯不良反應(yīng)，無不良事件發(fā)生。

4.2 兩組患者干預(yù)前后組內(nèi)及組間生化指標(biāo)比較 對(duì)照組干預(yù)前后BUN、Scr、Hb化驗(yàn)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)前后 BUN、Scr、Hb、eGFR化驗(yàn)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組和觀察組干預(yù)前 BUN、Scr、eGFR、ALb、Hb化驗(yàn)指標(biāo)，兩組相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組較對(duì)照組相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

4.3 兩組患者干預(yù)前后及組間生活質(zhì)量比較 對(duì)照組干預(yù)前后患者軀體生理功能、生活滿意度指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)前后，軀體生理功能、疾病因素、心理狀態(tài)、社會(huì)角色和社會(huì)交往及生活滿意度指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組和觀察組干預(yù)前生活質(zhì)量，軀體生理功能、疾病因素、心理狀態(tài)、社會(huì)角色和社會(huì)交往及生活滿意度，兩組相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后觀察組患者較對(duì)照組身心狀況及生活質(zhì)量明顯改善，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

5 討論

中醫(yī)特色慢病管理是一種以現(xiàn)代健康概念和新的醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，是中國特有的慢病管理方式。本研究將中醫(yī)特色慢病管理運(yùn)用到腹膜透析患者中，以提高其生活質(zhì)量。結(jié)果顯示，觀察組患者的血尿素氮、血肌酐指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），如表2，說明綜合運(yùn)用中醫(yī)特色療法，能緩解患者疲勞，促進(jìn)睡眠，改善患者皮膚瘙癢、便秘、因腸淤張引起的腹脹、腹痛等不適癥狀；同時(shí)運(yùn)用中醫(yī)飲食指導(dǎo)，根據(jù)患者不同證型施以相應(yīng)食療，調(diào)節(jié)其飲食結(jié)構(gòu)。結(jié)果顯示觀察組患者的ALb、Hb等營養(yǎng)指標(biāo)較對(duì)照組明顯改善ALb，如表2，說明中醫(yī)飲食療法可以改善腹膜透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)，増強(qiáng)機(jī)體免疫，改善新陳代謝，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等各種機(jī)制，起到延長機(jī)體細(xì)胞壽命，改善人體生活質(zhì)量的作用[14]。腹膜透析患者是一組特殊人群，由于長期面對(duì)疾病的困擾，經(jīng)濟(jì)、就業(yè)壓力及自身形象的改變，使這組人群身心壓力過重、出現(xiàn)焦慮和抑郁的狀態(tài)[15]。本研究從中醫(yī)七情理論出發(fā)，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行心理疏導(dǎo)。結(jié)果顯示，觀察組在軀體生理功能、疾病因素、心理狀態(tài)、社會(huì)角色和社會(huì)交往及生活滿意度等方面較對(duì)照組有顯著療效（P＜0.01），如表 3。說明中醫(yī)特色慢病管理可有效改善腹膜透析患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果與多位學(xué)者觀點(diǎn)相一致，WU等[16]通過辨證服用薏苡仁粥，結(jié)果顯示能有效改善腹透患者營養(yǎng)指標(biāo)。劉曦等[17]在中醫(yī)慢病管理理念的指導(dǎo)下，采用5A干預(yù)法，降低了腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率，改善了患者的炎癥指標(biāo)、營養(yǎng)狀況及患者的整體健康狀況。

表2 兩組患者干預(yù)前后組內(nèi)及組間生化指標(biāo)比較（±s）Tab.2 Comparison of biochemical indexes of patients between two groups before and after intervention（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后組內(nèi)及組間生化指標(biāo)比較（±s）Tab.2 Comparison of biochemical indexes of patients between two groups before and after intervention（±s）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.05。

組別B U N（m m o l/L）S c r（u m o l/L）A L b（g/L）H b（g/L）e G F R[m L/（m i n·m 2）]對(duì)照組 1 8.4 1±5.3 9 8 4 3.2 1±2 7 3.3 1 3 5.2 7±4.8 3 1 0 4.9 0±1 1.8 0 5.7 7±2.6 9 1 6.9 9±9.3 3* 7 0 9.2 2±2 9 9.1 9* 3 5.2 3±7.4 3 1 2 1.3 0±8.3 0* 5.7 9±2.6 6觀察組 1 8.9 2±7.7 9 8 3 1.6 4±2 7 9.2 2 3 5.7 5±4.8 9 1 0 9.0 0± 8.3 0 5.5 2±2.4 8 1 5.3 2±5.7 7*# 6 4 7.7 0±3 7 9.2 5*# 3 6.4 1±6.1 6# 1 2 2.7 0±6.0 0*# 7.0 2±2.9 0*#例數(shù)3 0 0 3 0 0 3 0 0 3 0 0時(shí)間節(jié)點(diǎn)干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后

表3 兩組患者干預(yù)前后組內(nèi)及組間生活質(zhì)量比較（±s）Tab.3 Comparison of life quality of patients between two groups before and after intervention（±s） 分

表3 兩組患者干預(yù)前后組內(nèi)及組間生活質(zhì)量比較（±s）Tab.3 Comparison of life quality of patients between two groups before and after intervention（±s） 分

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.05。

組別 軀體生理功能 疾病因素 心理狀態(tài) 社會(huì)角色和社會(huì)交往 生活滿意度對(duì)照組 1 4.2 2±4.1 9 4 1.3 7±1 3.7 1 2 1.0 3±5.8 1 1 7.0 5±3.8 1 1 4.0 3±3.5 8 1 5.9 6±4.4 7* 4 1.0 0±1 3.1 6 2 0.7 8±5.4 9 1 7.1 0±4.0 3 1 5.2 6±4.7 3*觀察組 1 4.1 8±4.1 9 3 9.7 7±1 3.2 6 2 0.3 7±5.6 6 1 6.6 1±3.7 3 1 3.6 2±3.4 3 1 7.4 0±4.9 0*# 4 5.1 5±1 3.2 6*# 2 3.0 1±6.2 3*# 1 8.4 7±4.0 3*# 1 7.6 2±4.4 9*#例數(shù)3 0 0 3 0 0 3 0 0 3 0 0時(shí)間節(jié)點(diǎn)干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后

6 小結(jié)

中醫(yī)特色慢病管理模式由于其不良反應(yīng)、費(fèi)用低等特點(diǎn)，具有巨大潛力及特色，更適用于慢病的長期干預(yù)。本研究首次將中醫(yī)特色慢病管理應(yīng)用于腹膜透析患者的管理，發(fā)現(xiàn)其在提高腹透患者生存質(zhì)量、改善腹透患者營養(yǎng)狀態(tài)方面具有一定優(yōu)勢(shì)。但本研究因研究時(shí)間相對(duì)較短，觀察周期不長，覆蓋面小，未能研究出相對(duì)較長年限的中醫(yī)特色慢病管理干預(yù)綜合療效。期待在今后的研究中能擴(kuò)大研究對(duì)象覆蓋面，增大樣本量，開展多地區(qū)腹膜透析人群的中醫(yī)慢病管理模式，為今后的相關(guān)研究提供更加有利的證據(jù)。