謝 瑤，SUGIMOTO KAZUO，嚴 冬，高 穎

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100007）

多發(fā)性硬化（MS）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中最常見的慢性炎癥性疾病，全球約有230萬例多發(fā)性硬化患者，中國約有25 000例患者，男女比例約1∶3，平均發(fā)病年齡約30歲，是年輕人致殘的主要疾病之一。其中復發(fā)緩解型多發(fā)性硬化（RRMS）約占85%，復發(fā)與殘疾是影響該疾病預后的關鍵因素[1]。當前國際上的有效治療方法主要是疾病修正治療（DMT），但并不能完全抑制疾病的活動[1]，并且患者依從性不高，堅持用藥率較低，同時可能帶來諸多不良反應的風險[2]。中國可供選擇的DMT藥物嚴重缺乏，并且購置困難、費用高[3]。有Meta分析表明[4]中醫(yī)藥治療多發(fā)性硬化能改善神經(jīng)功能缺損，降低復發(fā)率，且未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應。

復雜網(wǎng)絡分析是采用網(wǎng)絡化建模形式以研究復雜現(xiàn)象的一種分析方法[5]，醫(yī)學研究中常用于疾病病理機制、藥理機制等方面。中藥方劑的配伍也屬于復雜網(wǎng)絡[6]，利用復雜網(wǎng)絡分析可以將藥物之間的作用關系可視化以及數(shù)字化，通過網(wǎng)絡中的節(jié)點及其相互之間的關系可以將中藥組方的配伍規(guī)律進行初步揭示[7]。

高穎教授一直致力于多發(fā)性硬化的臨床與基礎研究，分別主持制定了多發(fā)性硬化中醫(yī)臨床路徑與診療方案。研究旨在采用復雜網(wǎng)絡分析方法，以門診中復發(fā)緩解型多發(fā)性硬化緩解期患者為研究對象，對高穎教授治療RRMS的用藥規(guī)律進行總結提煉，為中醫(yī)藥在緩解期階段防治多發(fā)性硬化的復發(fā)與殘疾提供思路。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2016年1月—2018年12月期間，就診于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腦病科高穎教授門診的多發(fā)性硬化患者。

1.2 疾病診斷標準 參照2014年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)免疫學組及中國免疫學會神經(jīng)免疫分會共同制定的《多發(fā)性硬化診斷和治療專家共識》[8]，具體采用2010年McDonald的疾病診斷標準。

1.3 復發(fā)與殘疾的療效界定 根據(jù)《多發(fā)性硬化診斷和治療中國專家共識（2018版）》[9]中療效評價標準，若近1年內(nèi)復發(fā)次數(shù)≤2次，則認為防復發(fā)有效；由于復發(fā)后殘疾的恢復主要集中于復發(fā)后3個月內(nèi)[10-11]，為減少自愈因素的影響，若復發(fā)3個月后，患者主訴癥狀仍有改善，則認為改善殘疾有效。

1.4 納入標準 1）西醫(yī)診斷為“多發(fā)性硬化”并符合RRMS診斷分型。2）年齡≥18歲。3）患者的就診回訪次數(shù)達到3次及以上。4）符合以上復發(fā)與殘疾的療效界定。

1.5 排除標準 1）進展型多發(fā)性硬化患者。2）正處于復發(fā)期內(nèi)的患者。3）未接受中藥治療的患者。4）正在使用疾病修正治療（DMT）的患者。5）患者的病歷信息記錄不詳細或遺漏中藥處方。

1.6 數(shù)據(jù)采集與處理 利用Access軟件，形成中醫(yī)處方管理系統(tǒng)，由碩士、博士研究生根據(jù)患者病情及病歷信息進行數(shù)據(jù)錄入，同時在征求患者的同意前提下，進行病歷及處方掃描以備份。然后對數(shù)據(jù)進行導出及標準化處理。并且參照《中華人民共和國藥典》[12]統(tǒng)一中藥名稱。

1.7 分析方法 采用SPSS 24.0及Excel軟件對患者一般資料及處方基本信息進行統(tǒng)計分析。采用python編程統(tǒng)計，生成中藥處方的矩陣列表，然后利用Gephi軟件進行復雜網(wǎng)絡分析，并選擇Fruchterman Reingold的布局形式繪制復雜網(wǎng)絡圖，以探索核心中藥以及配伍關系等。同時根據(jù)中藥的功效分類、性味歸經(jīng)，采用聚類分析對核心中藥群進行分類。

2 結果

2.1 基本信息

2.1.1 一般資料 本研究共納入34例RRMS患者，共152例次就診信息，其中女23例，平均年齡42.3歲，男11例，平均年齡38.7歲。在服用中藥期間，未復發(fā)的患者有31例，復發(fā)1次的患者有3例，均未使用疾病修正治療（DMT）。在152例次就診信息中，患者平均就診回訪次數(shù)為5.3次，最長達25次。觀察時間平均為11.6個月，最長達36個月?；颊咧髟V改善的神經(jīng)功能癥狀中，感覺障礙占55%，運動障礙占22.5%，視力障礙占5%，疲勞占5%，痙攣疼痛占2.5%，二便障礙占5%，與主訴癥狀分布一致。

2.1.2 處方基本信息 納入152張?zhí)幏街校?62味中藥，總使用頻次為2 332次。其中使用頻次＞50次的中藥有14味，使用頻次為1 155次，占總頻次的49.5%。其中使用率最高的是熟地黃，其次是山茱萸、茯苓、萆薢、知母等。見表1。

2.2 中藥的復雜網(wǎng)絡分析

2.2.1 基于Python的配伍權重分析 先通過Excel軟件將患者編號及對應的規(guī)范中藥名稱進行整理，然后對同一處方中同時出現(xiàn)的中藥組合（兩兩組合）整理成序列，最后采用Python軟件進行編程，形成中藥處方的矩陣列表，共生成3 884組相互關聯(lián)的配伍，并根據(jù)權重進行排序，其中權重最高熟地黃與山茱萸（weight=107），其次為熟地黃與茯苓（weight=89）、山茱萸與茯苓（weight=86）、熟地黃與萆薢（weight=75）、山茱萸與萆薢（weight=74）、山茱萸與知母（weight=74）、熟地黃與巴戟天（weight=73）、熟地黃與知母（weight=72）、熟地黃與肉蓯蓉（weight=71）、山茱萸與巴戟天（weight=70）等，表明以上幾組配伍組合是常用藥對，尤其以熟地黃與山茱萸最常用。

表1 頻次＞50次的中藥使用頻次表Tab.1 Chinese herbs with frequency＞50 times

2.2.2 基于Gephi的核心中藥群的分析 將基于Python統(tǒng)計形成的矩陣列表，導入Gephi軟件，選擇無向網(wǎng)絡模式，對152個處方進行復雜網(wǎng)絡分析，并對網(wǎng)絡中的節(jié)點連接度、節(jié)點緊密度、特征向量中心度等相關拓撲特征參數(shù)進行統(tǒng)計。結果顯示平均節(jié)點度為47.94，所有162個節(jié)點中大于平均節(jié)點度的有63個節(jié)點。其中節(jié)點度前10%的中藥分別為熟地黃、郁金、山茱萸、茯苓、豨薟草、知母、女貞子、萆薢、威靈仙、黃芩、甘草、莪術、石菖蒲、巴戟天、白術、白芍、肉蓯蓉，其中熟地黃是最核心的節(jié)點，節(jié)點度為139，節(jié)點緊密度為1，特征向量中心度為0.88。見表2。

以Gephi中Fruchterman Reingold的布局形式繪制復雜網(wǎng)絡圖，呈現(xiàn)節(jié)點與邊拓撲特征的可視化，本復雜網(wǎng)絡圖中共162個節(jié)點，3 883條邊，并且具有連通性。其中顏色越深、標簽越大的提示該節(jié)點越重要。同時核心節(jié)點散列在復雜網(wǎng)絡中心，次要節(jié)點則散布在復雜網(wǎng)絡外圍。對于本復雜網(wǎng)絡而言，屬于重要節(jié)點的熟地黃、山茱萸、茯苓、知母、郁金、萆薢、豨薟草、女貞子等，在該網(wǎng)絡中心區(qū)域較為清晰的呈現(xiàn)。見圖1。

2.3 核心中藥群的聚類分析 參考《中華人民共和國藥典》[12]，對復雜網(wǎng)絡分析中節(jié)點度排前10%的中藥進行功效、歸經(jīng)與性味的匯總，其中所占比例相對較高的分別為：甘味藥占47.1%，苦味藥占47.1%，溫藥占47.1%，歸腎經(jīng)藥占47%，歸肝經(jīng)藥占47%，補虛藥占41.2%。運用系統(tǒng)聚類法，根據(jù)中藥的功效、歸經(jīng)、性味進行聚類。根據(jù)中藥藥性理論與臨床用藥經(jīng)驗，最終分為8類藥群，分別為甘溫、歸肝腎經(jīng)、補益肝腎藥：熟地黃、巴戟天、肉蓯蓉、女貞子、山茱萸；性溫、歸胃經(jīng)、化痰利濕藥：石菖蒲、白術；辛溫、祛風濕、通經(jīng)絡藥：威靈仙；苦寒、清熱解毒藥：知母、黃芩、豨薟草；味辛、活血祛瘀藥：郁金、莪術；酸苦寒、柔肝藥：白芍；甘平、健脾益氣藥：茯苓、甘草；苦平、利濕濁藥：萆薢。

表2 核心中藥的網(wǎng)絡拓撲性質(zhì)分析Tab.2 Analysis of network topology properties in core Chinese herbs

3 討論

中醫(yī)根據(jù)臨床癥狀的不同，將多發(fā)性硬化對應著不同的病名，其中以肢體無力為主者歸屬于“痿證”；以視力下降、復視、失明為主者歸屬于“視瞻昏渺”“青盲”；以眩暈為主者歸屬于“眩暈”；以吞咽障礙，構音障礙，步態(tài)不穩(wěn)為主者則歸屬于“喑痱”“風痱”的范疇。主要涉及六淫、七情、勞倦等因素，其病位在腦，病性為本虛標實，發(fā)作期以邪實為主，緩解期則虛實夾雜?！端貑枴り庩枒蟠笳摗酚涊d：“肝在體為筋，在竅于目……腎主骨生髓。”《靈樞·海論》記載：“腦為髓之海。”肝腎與多發(fā)性硬化關系密切，故扶正需注重補益肝腎。

在溫病學派伏邪學說的理論指導下，王永炎院士認為多發(fā)性硬化以腦髓和絡脈損傷為主，內(nèi)有伏邪。主要病機常為內(nèi)生五邪，髓絡損傷，伏痰濁阻，濁毒貫徹始終。其中濁毒包括水、飲、濕、痰等，當濁毒遇外邪加臨或正氣不足時，病情則復發(fā)，治療上應具有“以象為素，以素為候，以候為證”的理念[13]。高穎教授在傳承王永炎院士學術思想的基礎上，根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗及研究，進一步提出本病主要是在腎精不足，臟腑功能失調(diào)基礎上，濕濁內(nèi)蘊，濁毒內(nèi)生，毒損督脈，戕害腦髓，絡損髓傷，敗壞形體而發(fā)病。其中腎精不足是多發(fā)性硬化的主要內(nèi)因，毒邪外侵則啟動發(fā)病環(huán)節(jié)?；谂R證經(jīng)驗與臨床研究，高穎教授進一步提出本病具有“急性期不離濕熱，緩解期莫失腎本”的特點，故急性期重在祛邪清濕熱，常選用三仁湯、四妙散、菖蒲郁金湯等方治療，若毒邪鴟張，需繼續(xù)選擇清開靈等清熱解毒之劑，減輕毒邪敗壞形體之損害；緩解期重在補腎調(diào)陰陽，應以“益腎解毒通絡”為主要治法，補腎需選溫潤之品，忌用或少用剛燥大熱之品，溫以通陽振奮，煦煦陽和而不致劫傷陰液，柔則滋液生髓，而不致壅塞氣機，若病情遷延日久傷及血分，可少佐活血化瘀通絡之藥，兼顧理氣以暢氣機，若復感外邪，仍急則治標，待病情穩(wěn)定后再予補腎方藥[14]。本研究主要針對緩解期階段的處方進行數(shù)據(jù)挖掘與討論，結果分析與高穎教授提出的“益腎化濁，解毒通絡”治療思路相吻合，利用客觀的數(shù)據(jù)將該治療思路進行了初步具體化闡釋，其中熟地黃、山茱萸等體現(xiàn)“益腎”，石菖蒲、萆薢等體現(xiàn)“化濁”，豨薟草、黃芩等體現(xiàn)“解毒”，威靈仙、莪術等體現(xiàn)“通絡”。

通過復雜網(wǎng)絡分析發(fā)現(xiàn)了以熟地黃為核心的中藥群，補中寓瀉，攻補兼施，寒溫并用，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨治的陰陽平衡。治療中突出了以補益肝腎為核心的理念，是中醫(yī)藥治療多發(fā)性硬化的主要思路[15]，并且有研究[16-17]發(fā)現(xiàn)通過使用補腎藥具有明顯的神經(jīng)保護作用，能夠促進軸突的修復以及髓鞘的再生，而軸突的破壞是永久殘疾的主要病理機制，并且目前還沒有確切藥物能夠針對性改善軸突受損而延緩殘疾進展[18-19]。多發(fā)性硬化的“痿”不同于腦血管疾病、重癥肌無力等痿病。本病與骨痿較接近，病灶在腦或髓中，腎主骨生髓，腎虛氣熱是本病之本，當代樊永平[20]也認為治療上應著重滋水清熱之品。核心方藥中熟地黃、茯苓、山茱萸、知母、女貞子、黃芩等皆屬此類。

核心中藥群的聚類分析中，提示還有利濕化濁藥、清熱解毒藥、活血祛瘀藥等。表明多發(fā)性硬化的基本病機是本虛標實，在本虛的基礎上，常有伏邪所藏，在遺傳、感染、環(huán)境等復發(fā)相關因素的邪氣引動或伏邪自發(fā)情況下，導致疾病的反復發(fā)作，其中以濕熱之邪尤為突出[21]，是多發(fā)性硬化反復發(fā)作、遷延不愈的重要因素，并且可發(fā)展成濕熱夾瘀等諸多變證，故需要適當加入清熱化濕、活血解毒之品，從而抓住多發(fā)性硬化的主要病機，達到標本兼顧。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中首先提出“久病入絡”“久病在絡，氣血皆窒”“大凡絡病，通補最宜”等“絡病”學說，具有“久、瘀（痛）、頑、雜”的特點。針對 MS，在補益的同時應注重通絡，并且《金醫(yī)要略·心典》載：“毒，邪氣蘊結不解之謂?！惫式Y合病因病機，應進行解毒通絡，核心方藥中郁金、豨薟草、萆薢、威靈仙、莪術等皆屬該類。

在中藥配伍的列聯(lián)表分析中，權重值直接體現(xiàn)出該組合的重要程度。臨證治療中，高穎教授常以六味熟地黃丸為基本處方進行加減，因此熟地黃、山茱萸、茯苓之間常相互配伍，成為了最重要的配伍組合；滋陰清熱之時取知柏熟地黃丸之意，選用清熱藥知母進行配伍加減。兼顧腎陽不足，則參以熟地黃飲子組方用藥，選用肉蓯蓉、巴戟天進行加減。若濕濁內(nèi)蘊，則加以萆薢分清飲，故利濕濁藥萆薢等也常與前藥組相互配伍。總之核心方藥及配伍提示著動態(tài)變化，陰陽協(xié)調(diào)、攻補權衡的靈活辨治思路。其中，熟地黃與萆薢之間的配伍具有一定的特色，充分體現(xiàn)了攻補兼施的思路，較能全面反映“益腎化濁”的治療原則，有研究表明熟地黃具有抑制細胞凋亡、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、抗炎等作用[22]，萆薢也有免疫調(diào)節(jié)、抗炎等[23]，但兩者治療多發(fā)性硬化的有效性以及協(xié)同作用機制仍需進一步深入探討。

綜上所述，本次數(shù)據(jù)挖掘所總結的核心中藥群，主要藥味為熟地黃、郁金、山茱萸、茯苓、豨薟草、知母、女貞子、萆薢、威靈仙、黃芩等，常根據(jù)陰陽的偏頗或濕、瘀、熱、毒等邪氣進行配伍加減，形成以補益肝腎為主，兼清熱化濕、解毒通絡的主要治法。