韓明麗，王棟華，史秋生，陳紅燕，朱 慧，杜聯(lián)芳

（1.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，上海 200080；2.復旦大學附屬閔行醫(yī)院 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院超聲醫(yī)學科，上海 201199）

涎腺腫瘤81%發(fā)生于腮腺，絕大多數(shù)為良性，主要包括腮腺混合瘤（即多形性腺瘤）和Warthin 瘤（即腺淋巴瘤或淋巴乳頭狀囊腺瘤），兩者占腮腺腫瘤的85.7%[1]?；旌狭鲇袗鹤兊目赡?，手術治療時需擴大切除范圍，而Warthin 瘤極少惡變，臨床可剜除病灶或者采取保守的治療方式[2]，因此兩者的治療策略是不同的，術前的準確診斷對手術方案的制定具有重要的指導意義。由于穿刺會導致混合瘤包膜完整性破壞，有突破包膜浸潤生長的風險，因此不建議術前穿刺活檢[3]，目前術前的診斷主要依靠影像學檢查。文獻研究[4-10]表明，兩者在超聲聲像圖特征上具有一定差異，但仍有很大的重疊性，診斷效能仍不滿意。本文建立以超聲特征為基礎的評分系統(tǒng)，探討超聲評分法在兩者的鑒別診斷價值，旨在提高超聲對兩者鑒別診斷的準確率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析我院2010 年10 月—2019 年6 月間經(jīng)超聲檢查并手術切除后組織病理確診為腮腺Warthin 瘤與混合瘤的78 例患者81 個病灶病例資料，男50 例，女28 例，年齡20～86 歲，中位年齡53歲；37 例Warthin 瘤中，男35 例，女2 例，年齡43～86 歲，中位年齡65.5 歲；41 例混合瘤中，男15 例，女26 例，年齡20～68 歲，中位年齡42 歲。本組資料有16 例見多發(fā)病灶，其中Warthin 瘤有14 例（11 例單側和3 例雙側）見多發(fā)病灶，混合瘤有2 例為單側多發(fā)。當患者有多個病灶時，我們雙側各選擇最大一枚病灶作為研究對象，最終共81 個病灶納入本研究范圍。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

使用Toshiba aplio500、Toshiba aplioXG790A、Esaote mylab90、Esaote mylab60、Mindray DC-8pro、Siemens Acuson S3000 和SonoScape S50 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～18 MHz。

1.2.2 檢查方法

患者取平臥位或側臥位，頸部下方墊枕頭，充分暴露頭頸部。檢查一側時頭略偏向?qū)?，雙側輪流對照掃查。涂抹耦合劑后探頭輕輕接觸皮膚，沿腮腺區(qū)多切面多角度做連續(xù)動態(tài)掃查，并與對側對比。

1.2.3 超聲觀測指標

大?。喝〔≡钭畲笄忻鏈y量最大徑?？v橫比：病灶最大切面縱徑（近似于垂直于皮膚的徑線）與橫徑（近似于平行于皮膚的徑線）測值的比值。回聲均勻性：根據(jù)病灶內(nèi)部回聲的差異，回聲較一致時定義為均勻，不一致時定義為不均勻。網(wǎng)狀條索：將病灶內(nèi)出現(xiàn)短線狀或小片狀分隔形成“網(wǎng)格狀”結構稱為網(wǎng)狀條索。形態(tài)：判斷病灶的形態(tài)，類圓形和橢圓形時歸為規(guī)則，有分葉或成角的歸為不規(guī)則。邊界：與腮腺實質(zhì)界限容易識別的稱為清晰，病灶邊緣與周圍腮腺實質(zhì)分界模糊的稱為不清晰。后方回聲：病灶后方腮腺實質(zhì)回聲強度高于其周圍正常腮腺實質(zhì)時為后方回聲增強，反之則不增強。囊性變：病灶內(nèi)出現(xiàn)局部或全部無回聲改變時稱為有囊性變。鈣化灶：病灶內(nèi)出現(xiàn)強回聲斑點時稱為鈣化灶。血流情況：參考Martinoli 分級標準[11]分為4 級：Ⅰ級，內(nèi)未見血流信號；Ⅱ級，內(nèi)見1～2 個點狀或短棒狀血流信號；Ⅲ級，內(nèi)見3～4 根短棒狀血流信號或有管壁清晰的線狀血管穿過腫塊；Ⅳ級，內(nèi)可見大于5 根短棒狀或線狀血流信號。

1.2.4 圖像分析

由兩名從事超聲診斷工作12 年和11 年的醫(yī)生在不知道病理結果的情況下對病灶聲像圖特征分析，觀點不一致時以討論一致結果為準。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學分析軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用隨機分組t 檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，有理論頻數(shù)1≤T＜5時，使用連續(xù)校正法，有理論頻數(shù)T＜1 時采用確切概率法，通過繪制受試者工作特征（ROC）曲線，根據(jù)約登指數(shù)確定各個觀察指標的參數(shù)及計算診斷效能，多元逐步Logistic 回歸分析篩選診斷Warthin 瘤的獨立危險因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。根據(jù)多元逐步Logistic 回歸分析的結果，建立評分系統(tǒng)，通過繪制ROC 曲線確定參數(shù)及計算診斷效能。

2 結果

2.1 超聲表現(xiàn)

Warthin 瘤超聲表現(xiàn)（表1）：最大徑11～54 mm，平均（28.73±9.58）mm；縱橫比介于0.36～0.81 之間，平均0.59±0.11；常呈多灶生長（42.5%，17/40）；回聲不均勻（97.5%，39/40），?？梢娋W(wǎng)狀條索（82.5%，33/40）；形態(tài)不規(guī)則（57.5%，23/40）；邊界清晰（95%，38/40）；后方回聲增強（92.5%，37/40）；較少出現(xiàn)囊性變（32.5%，13/40）；無1 例合并鈣化灶；彩色多普勒血流信號以Ⅲ～Ⅳ級多見，占75%（Ⅰ級6 例；Ⅱ級4例；Ⅲ級17 例；Ⅳ級13 例）（圖1，2）。

混合瘤超聲表現(xiàn)（表1）：最大徑6～52 mm，平均（22.81±9.06）mm；縱橫比介于0.41～1.43 之間，平均0.72±0.18；以單發(fā)多見（95.12%，39/41）；回聲不均勻稍多見 （58.54%，24/41），但網(wǎng)狀條索出現(xiàn)較少（39.02%，16/41）；形態(tài)不規(guī)則（63.41%，26/41），常呈分葉狀；邊界清晰（95.12%，39/41）；后方回聲增強（92.68%，38/41）；很少出現(xiàn)囊性變（19.51%，8/41）及鈣化灶（4.88%，2/41）；彩色多普勒血流信號以Ⅰ～Ⅱ級多見，占75.61%（Ⅰ級6 例；Ⅱ級25 例；Ⅲ級5例；Ⅳ級5 例）（圖3，4）。

圖1 Warthin 瘤，多發(fā)灶。圖1a：內(nèi)部回聲不均勻，可見細線狀網(wǎng)狀條索，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，后方回聲增強；圖1b：彩色多普勒內(nèi)見Ⅳ級血流信號。圖2 Warthin 瘤，單發(fā)。圖2a：內(nèi)部回聲不均勻，可見粗大網(wǎng)狀條索，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，后方回聲增強，內(nèi)部可見囊性變；圖2b：彩色多普勒見Ⅲ級血流信號。Figure 1.Warthin tumor,multiple lesions.Figure 1a:Heterogeneous internal echo with linear reticular cord and regular shape and defined margin and enhanced posterior echogenicity;Figure 1b:CDFI showed level Ⅳ blood flow signal.Figure 2.Warthin tumor,single lesion.Figure 2a:Heterogeneous internal echo with thick reticular cord and regular shape and defined margin and enhanced posterior echogenicity and cystic degeneration.Figure 2b:CDFI showed level Ⅲblood flow signal.

2.2 評分系統(tǒng)建立

兩組在性別、年齡、最大徑、縱橫比、病灶數(shù)、回聲均勻性、網(wǎng)狀條索、血流分級指標上差異有統(tǒng)計學意義。通過繪制ROC 曲線得出曲線下面積，根據(jù)約登指數(shù)確定參數(shù)，計算以上指標的診斷效能（表2）。

通過多元逐步Logistic 回歸分析表2 內(nèi)的指標預測Warthin 瘤，得出性別、年齡、縱橫比、回聲均勻性、血流分級5 個變量為獨立危險因素，剔除了最大徑、病灶數(shù)和網(wǎng)狀條索3 個變量。選取以上獨立危險因素的指標，根據(jù)參數(shù)對每個指標賦予0 分或1 分，建立評分系統(tǒng)。男：1 分，女0 分；年齡≥48.5 歲：1分，＜48.5 歲：0 分。縱橫比≥0.65：0 分，＜0.65：1 分；回聲均勻：0 分，不均勻：1 分；血流1、2 級：0 分，3、4級：1 分。依據(jù)不同指標的得分之和得到該病灶的最終評分，分值介于0～5 分之間。

表1 腮腺Warthin 瘤與混合瘤觀察指標的比較

通過繪制ROC 曲線，計算不同分值的診斷效能，得出以≥3 分預測Warthin 瘤的診斷效能最高，敏感度97.5%，特異度85.36%，準確率91.35%（表3）。

3 討論

涎腺腫瘤約占頭頸部腫瘤的2%～10%[12-14]，其中Warthin 瘤和混合瘤約占75%～90%，大部分發(fā)生在腮腺，呈緩慢生長的無痛性腫塊[4，13]。兩者雖然是良性腫瘤，但混合瘤惡變率達2%～25%，單純病灶剜除復發(fā)率達15%[4-5]，需擴大切除范圍，常導致面神經(jīng)損傷。Warthin 瘤卻極少惡變和復發(fā)，臨床常保守治療或單純病灶剜除術即可，因此，術前準確的診斷Warthin 瘤可避免不必要的手術或者減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前國內(nèi)外學者對超聲特征鑒別診斷兩者的價值尚存爭議[4-10]，仍無高效的鑒別方法。

表2 組間差異有統(tǒng)計學意義指標的診斷界值及診斷效能

表3 評分系統(tǒng)不同分值的診斷效能

圖3 混合瘤，單發(fā)。圖3a：內(nèi)部回聲均勻，形態(tài)不規(guī)則，可見分葉，邊界清晰，內(nèi)部無囊性變，后方回聲增強；圖3b：彩色多普勒見Ⅱ級血流信號。圖4 混合瘤，單發(fā)。圖4a：內(nèi)部回聲不均勻，形態(tài)不規(guī)則，可見分葉，邊界清晰，內(nèi)部無囊性變，后方回聲增強；圖4b：彩色多普勒見Ⅰ級血流信號。Figure 3.Pleomorphic adenoma,single lesion.Figure 3a:Homogeneous internal echo with irregular shape,lobulated and defined margin and enhanced posterior echogenicity.Figure 3b:CDFI showed levelⅡblood flow signal.Figure 4.Pleomorphic adenoma,single lesion.Figure 4a:Heterogeneous internal echo with irregular shape,lobulated and defined margin and enhanced posterior echogenicity.Figure 4b:CDFI showed level Ⅰblood flow signal.

本研究回顧性分析了Warthin 瘤和混合瘤共計81 個病灶，兩組資料在性別、年齡、最大徑、縱橫比、病灶數(shù)、回聲均勻性、網(wǎng)狀條索、血流分級指標上差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本組資料Warthin 瘤中位年齡65.5 歲，男性多見；混合瘤中位年齡42 歲，女性稍多見，與文獻[15]報道一致。本組資料顯示，Warthin 瘤的最大徑大于混合瘤，與游珊珊等[6]研究結果一致；但是Warthin 瘤的縱橫比更小，以參數(shù)0.648 5 診斷敏感度75%，特異度65.9%和準確率70.4%，與Miao 等[16]研究結果相符，也有報道[7]縱橫比在兩者間沒有差異，但該研究樣本量較少，且包括頜下腺的混合瘤。本組資料Warthin 瘤有37.84%（14/37）的病例存在多發(fā)灶（3 例是雙側多發(fā)），遠高于混合瘤的4.88%（2/41），與文獻[5，8-9]報道一致。多發(fā)灶的原因與其組織胚胎學有關，胚胎早期腮腺上皮與淋巴組織是緊密相連的，導致上皮組織常異位于淋巴結內(nèi)，Warthin 瘤發(fā)病與之相關，腮腺下極存在多個淋巴結，因此Warthin 瘤好發(fā)于腮腺下極[17]?；芈暰鶆蛐澡b別兩者的價值文獻尚存爭議，本組資料顯示兩者都以不均勻表現(xiàn)為主，但Warthin 瘤更為常見（P＜0.05）。有研究[4，8，13]顯示回聲均勻性在Warthin 瘤與混合瘤鑒別診斷中沒有差異，但也有研究[6，10-11]認為回聲均勻性是鑒別兩者的特征。分析原因可能與觀察者對不均勻的定義、機器的分辨率和儀器的設置差異有關。病理上混合瘤由腺上皮和肌上皮混合而成，組織內(nèi)含蛋白質(zhì)較多而表現(xiàn)回聲較高且均勻；Warthin 瘤由腺上皮和淋巴組織間質(zhì)構成，成分單一且蛋白含量少而表現(xiàn)為弱回聲[6]。由于上皮組織形成不規(guī)則腺管和囊腔，囊壁呈乳頭狀突向腔內(nèi)，且腺上皮有分泌功能，分泌的液體無法排出而導致腺腔擴大融合，內(nèi)部散在的小囊腔及分隔形成“網(wǎng)格狀”不均勻表現(xiàn)[18]。本組資料Warthin 瘤網(wǎng)狀條索顯示率82.5%，以該特征鑒別兩者敏感度82.5%，特異度61%，準確率71.6%，其他學者也報道[8，13，16-20]“網(wǎng)格狀”結構是Warthin 瘤的重要特征，顯示率達44.2%～76%。本組資料Warthin 瘤以Ⅲ～Ⅳ級血流信號多見，而混合瘤以Ⅰ～Ⅱ級血流信號多見，與其他學者觀察結果[11，19，21-22]一致。

由于部分觀察指標之間可能存在相關性，我們引入了多元逐步Logistic 回歸分析，從眾多觀察指標中篩選出對因變量有重要影響的變量，建立的評分系統(tǒng)更為準確有效。本研究通過多元逐步Logistic回歸分析篩選出了性別、年齡、縱橫比、回聲均勻性、血流分級5 個變量為預測Warthin 瘤的獨立危險因素，剔除了最大徑、病灶數(shù)和網(wǎng)狀條索3 個變量，剔除原因可能與最大徑和病灶數(shù)的ROC 曲線下面積相對偏小、網(wǎng)狀條索與回聲均勻性存在相關性有關。游珊珊等[6]也使用Logistic 多因素分析了腮腺Warthin瘤和混合瘤的超聲和臨床特征，篩選出年齡、病灶大小和吸煙史是Warthin 瘤的獨立危險因素，得出回歸方程預測Warthin 瘤的準確率為91.3%。但該研究樣本量較少，僅47 個病灶，且回歸方程存在計算復雜的缺點，并不利于臨床的推廣使用。本組資料由于時間跨度大，部分病例未記錄吸煙史，所以沒有把吸煙史納入觀察指標，且吸煙史在男性中多見，與性別可能存在一定的相關性，是否納入評分系統(tǒng)有待后續(xù)進一步研究。本研究建立的評分系統(tǒng)相對更為簡單又易于計算，且具有很高的診斷效能，以≥3 分為參數(shù)診斷Warthin 瘤敏感度97.5%，特異度85.36%，準確率91.35%，總體高于各項觀察指標。

綜上所述，基于超聲特征的評分法簡單易行，具有很高的診斷效能，當評分≥3 分時，可有效的鑒別腮腺Warthin 瘤與混合瘤，值得臨床推廣使用。