王炫凱 李賢勇 林觀毛 洪 慧 李志榮 占冬仔

1.江西省上饒市人民醫(yī)院頭頸乳腺外科，江西上饒 334000；2.江西省上饒市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江西上饒 334000

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)是一種器官特異性的自身免疫性疾病，其合并甲狀腺癌在臨床中較為常見[1-2]。原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌患者早期癥狀并不明顯，頸部甲狀腺有高低不平或硬質(zhì)腫塊，多為對(duì)稱性，隨著腫塊的增大出現(xiàn)壓迫感，進(jìn)而出現(xiàn)吞咽障礙、呼吸不暢、面部水腫等癥狀。臨床治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的手段有甲狀腺素抑制治療、手術(shù)治療等[3]。多數(shù)甲狀腺癌患者均可采用手術(shù)治療，預(yù)后較好，其中臨床常用的手術(shù)方式有甲狀腺全切除與甲狀腺次全切術(shù)[4]，兩者均可將腫瘤組織最大程度地切除，延長患者的生存時(shí)間，但對(duì)患者的機(jī)體創(chuàng)傷也較大，易導(dǎo)致低鈣血癥的發(fā)生[5]。鑒于此，本研究旨在探討甲狀腺全切除術(shù)對(duì)原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌患者甲狀旁腺激素（PTH）、血鈣水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年2月～2019年12月收治的60例原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（30例）與觀察組（30例）。對(duì)照組中，男12例，女18例；年齡43～69歲，平均（56.46±4.74）歲；病程1～5年，平均（2.44±0.48）年。觀察組中，男13例，女17例；年齡42～68歲，平均（56.23±4.48）歲；病程1～5年，平均（2.47±0.52）年。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)《中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺功能亢進(jìn)癥》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診患者；②具有手術(shù)指征患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神疾病者；②二次手術(shù)患者；③伴有凝血功能障礙者。

1.2 方法

觀察組采用甲狀腺全切除術(shù)，患者取仰臥位，將肩部墊高，頭后仰以將頸部顯露，分離甲狀腺懸韌帶并切斷，處理甲狀腺上級(jí)血管，對(duì)甲狀腺中、下靜脈結(jié)扎切斷；處理甲狀腺下動(dòng)脈，在頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)結(jié)扎、切斷，或采用囊內(nèi)結(jié)扎法處理甲狀腺下動(dòng)脈；切斷甲狀腺峽部，使用彎止血鉗鈍性分離甲狀腺峽部并切斷，將甲狀腺側(cè)葉切除，自上級(jí)向下或自下級(jí)向上，也可由峽部切斷處對(duì)甲狀腺背面進(jìn)行分離，避免損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，止血縫合，放置引流管，逐層縫合，關(guān)閉切口。

對(duì)照組采用甲狀腺次全切除術(shù)，緊靠甲狀腺真被膜進(jìn)行解剖，并將甲狀腺上動(dòng)脈至甲狀腺被膜間的組織保留，其余操作與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。

1.3.2 甲狀腺激素、血鈣水平 分別于術(shù)前及術(shù)后14 d時(shí)取患者靜脈血5 ml，離心后分離血清，待測，采用化學(xué)發(fā)光法測定總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、總甲狀腺素（TT4）、PTH 水平。

1.3.3 血清水平 術(shù)前及術(shù)后14 d 取患者空腹靜脈血3 ml，離心后分離血清，待測，采用酶聯(lián)免疫法測定白介素17（IL-17）、白介素35（IL-35）水平。

1.3.4 并發(fā)癥 包括甲狀腺功能低下、喉返神經(jīng)損傷、切口感染、低鈣血癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較

兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值165.68±20.78 170.34±21.02 0.864 0.391 33.42±11.12 34.42±11.98 0.335 0.739 5.61±1.05 5.21±1.03 1.490 0.142

2.2 兩組患者手術(shù)前后甲狀腺激素、血鈣水平的比較

兩組術(shù)前的TT3、TT4、PTH、血鈣水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后的TT3、TT4水平均高于術(shù)前，PTH、血鈣水平低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后的TT3、TT4水平高于對(duì)照組，PTH、血鈣水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后甲狀腺激素、血鈣水平的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后甲狀腺激素、血鈣水平的比較（±s）

與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 TT3（nmol/L） TT4（nmol/L） PTH（pg/ml） 血鈣（mmol/L）對(duì)照組（n=30）術(shù)前術(shù)后觀察組（n=30）術(shù)前術(shù)后0.98±0.22 1.79±0.79*52.73±19.89 78.07±13.48*115.78±5.36 68.87±7.42*2.23±0.32 1.98±0.22*t兩組術(shù)前比較值P兩組術(shù)前比較值t兩組術(shù)后比較值P兩組術(shù)后比較值0.95±0.26 2.19±0.68*0.483 0.631 2.102 0.000 52.72±18.61 98.67±14.53*0.002 0.998 5.693 0.000 117.68±5.35 39.12±4.03*1.374 0.175 19.298 0.000 2.18±0.38 1.83±0.25*0.551 0.584 2.467 0.017

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清水平的比較

兩組術(shù)前的IL-17、IL-35水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后的IL-17水平低于術(shù)前，IL-35水平高于術(shù)前，觀察組術(shù)后的IL-17 低于對(duì)照組，IL-35水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后血清水平的比較（pg/ml，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后血清水平的比較（pg/ml，±s）

與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 IL-17 IL-35對(duì)照組（n=30）術(shù)前術(shù)后觀察組（n=30）術(shù)前術(shù)后15.34±2.97 13.24±2.93*52.07±10.45 57.13±7.49*t兩組術(shù)前比較值P兩組術(shù)前比較值t兩組術(shù)后比較值P兩組術(shù)后比較值15.01±3.08 10.61±2.37*0.422 0.674 3.823 0.000 51.85±10.62 61.39±8.73*0.081 0.936 2.029 0.047

2.4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)是一種累及多種器官功能的內(nèi)分泌疾病，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)伴甲狀腺癌的發(fā)生概率較低，但近年來原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，引起臨床高度關(guān)注[7-8]?，F(xiàn)臨床尚未明確甲狀腺功能亢進(jìn)與甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)制，但考慮其與甲狀腺激素水平有關(guān)[9]。原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)并不困難，采用甲狀腺次全切術(shù)即可，但因?qū)ΡＡ舻牧堪芽夭蛔?，易?dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)，故需采用甲狀腺全切術(shù)[10-11]。但對(duì)于原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌患者而言，臨床診斷率較低，暫無統(tǒng)一術(shù)式。

甲狀旁腺是人體重要的內(nèi)分泌腺之一，其分泌的PTH 可作用于骨、腎，對(duì)血清鈣水平有調(diào)節(jié)作用，PTH半衰期較短，術(shù)后5～10 min 有明顯下降，在術(shù)后1 h～1 d，其水平降低到最低值；血鈣一般在術(shù)后24 h 有明顯下降，在術(shù)后48 h 降到最低值，在術(shù)后1 周血鈣及PTH 水平可恢復(fù)正常。有研究指出，采用甲狀腺手術(shù)后，患者的甲狀腺功能減退多由手術(shù)誤切造成患者PTH分泌不足引起，且術(shù)后低血鈣的發(fā)生與術(shù)中擴(kuò)容、藥物等因素有關(guān)[12]。因此，在原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌患者術(shù)后對(duì)PTH 水平及血鈣水平的檢測呈多種變化，如PTH 及血鈣水平均低于正常，甲狀旁腺激素正常、血鈣低于正常，甲狀旁腺激素低于正常，血鈣正常。IL-35 與惡性腫瘤的進(jìn)展有關(guān)，而IL-17 可導(dǎo)致炎癥產(chǎn)生。本研究結(jié)果顯示，兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)前，兩組的TT3、TT4、PTH、血鈣水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后的TT3、TT4水平均高于術(shù)前，PTH、血鈣水平低于術(shù)前；且觀察組術(shù)后的TT3、TT4水平高于對(duì)照組，PTH、血鈣水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌患者采用甲狀腺全切除術(shù)治療可使甲狀旁腺激素、血鈣水平降低，但其可調(diào)節(jié)炎癥因子水平，并具有一定的安全性。分析其原因?yàn)椋谞钕俅稳行g(shù)可在短期內(nèi)將患者的甲狀腺功能恢復(fù)，但術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率較高；而甲狀腺全切術(shù)可將甲狀腺病變盡可能地切除，減少復(fù)發(fā)[13]。甲狀腺全切除術(shù)可將病灶徹底切除，有效控制復(fù)發(fā)，且甲狀腺全切除術(shù)可最大程度地保護(hù)患者的喉返神經(jīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有一定的安全性。但相關(guān)研究指出，甲狀腺全切術(shù)可保證手術(shù)的完整性與徹底性，最大程度地將甲狀腺內(nèi)潛在的病灶組織清除，但也會(huì)增加對(duì)甲狀腺旁腺的損傷，使PTH 水平降低，甲狀腺功能減退，并出現(xiàn)低鈣血癥[14]。因此，在術(shù)前應(yīng)積極了解患者的甲狀旁腺形態(tài)，并了解其解剖結(jié)構(gòu)及血供來源，避免造成損傷；且在術(shù)中盡量全程解剖顯露的喉返神經(jīng)，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)變異情況；如在術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)被切斷應(yīng)行自體靜脈橋接修復(fù)，并對(duì)可能出現(xiàn)的低鈣血癥實(shí)施補(bǔ)充鈣劑治療。也有研究指出，在切除甲狀腺時(shí)，可自體移植甲狀旁腺，將一個(gè)甲狀旁腺保留，能夠有效預(yù)防甲狀腺功能減退及低鈣血癥[15]。但鑒于本研究樣本量有限，隨訪時(shí)間較短，后期應(yīng)加大樣本量，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步分析甲狀腺全切除對(duì)原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌的效果。

綜上所述，甲狀腺全切除術(shù)治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并甲狀腺癌患者的效果較好，可降低PTH、血鈣水平，但其可調(diào)節(jié)炎癥因子，未增加對(duì)喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，安全性高，具有臨床推廣價(jià)值。