劉 丹萬(wàn) 浪 彭 聰 王桃嬌

鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院（湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院）耳鼻咽喉科，湖北黃石 435000

突發(fā)性聾是指突然發(fā)生的原因不明的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，伴隨癥狀有耳鳴、眩暈、耳悶堵感等[1-3]。突發(fā)性聾根據(jù)聽(tīng)力損失累及的頻率和程度分為低頻下降型、高頻下降型、平坦下降型和全聾型[1]。突發(fā)性聾的病因尚不明確，目前臨床上已證實(shí)了包括甲強(qiáng)龍等激素在內(nèi)的治療方案的療效[4]。低頻下降型突發(fā)性聾是臨床上較為常見(jiàn)的類(lèi)型，激素作為治療該類(lèi)耳聾的主要藥物，其給藥途徑包括全身給藥及局部給藥，兩種給藥途徑均證實(shí)有臨床效果[5-6]。激素的局部使用不僅避免了全身性的反應(yīng)，而且還減輕了對(duì)合并糖尿病、高血壓等患者血糖和血壓的影響，受到越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注[4，7]。對(duì)于伴2型糖尿病的突發(fā)性聾患者，靜脈使用激素會(huì)對(duì)血糖產(chǎn)生較大影響，甚至有引起酮癥酸中毒等并發(fā)癥的可能，激素的應(yīng)用受到一定程度的限制。因此，對(duì)于此類(lèi)人群可考慮局部注射激素。本研究擬對(duì)比經(jīng)鼓室注射和經(jīng)耳后骨膜下注射甲強(qiáng)龍對(duì)低頻下降型突發(fā)性聾伴2型糖尿病的臨床效果、并發(fā)癥及對(duì)血糖的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月～2018年6月我院收治的72例伴2型糖尿病的低頻下降型突發(fā)性聾患者的臨床資料進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉科學(xué)會(huì)制定的突發(fā)性聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；③突發(fā)性聾均為首次發(fā)病，病程2 周以?xún)?nèi)，聽(tīng)力損失發(fā)生在2 周以?xún)?nèi)，1000 Hz 及以下頻率聽(tīng)力下降，至少250 Hz、500 Hz 處聽(tīng)力損失≥20 dBHL，未經(jīng)過(guò)其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中耳炎、內(nèi)耳畸形、內(nèi)聽(tīng)道或橋小腦角病變等疾病者；②顱腦外傷及藥物中毒等病變者；③臨床資料不全者。全部患者按簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為耳后注射組和鼓室注射組，各36例。耳后注射組中，男16例，女20例；年齡35～68歲，平均（43.3±12.1）歲；左耳17例，右耳19例；伴耳鳴15例，伴眩暈5例，伴眩暈及耳鳴4例。鼓室注射組中，男15例，女21例；年齡37～70歲，平均（45.6±11.8）歲；左耳20例，右耳16例；伴耳鳴10例，伴眩暈3例，伴眩暈及耳鳴3例。所有患者在治療前均簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者主要的治療包括血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、能量合劑、B 族維生素等基礎(chǔ)藥物治療，均給予糖尿病常規(guī)治療。耳后注射組患者取坐位，患耳朝上，75%醫(yī)用酒精局部消毒，耳后溝后1 cm、耳后皺襞上方1 cm 處予以垂直刺入乳突骨面，局部注入甲強(qiáng)龍40 mg，注射完畢后予以無(wú)菌棉球壓迫注射部位5 min，保持體位30 min。常規(guī)治療1次/2 d，共5次。鼓室注射組患者取坐位，患耳朝上，頭向后仰，外耳道皮膚經(jīng)75%醫(yī)用酒精常規(guī)消毒后，丁卡因棉片置于鼓膜表面，行表面麻醉后于鼓膜前下象限穿刺，緩慢注入甲強(qiáng)龍40 mg，保持體位30 min。常規(guī)治療1次/2 d，共5次。所有患者在治療期間均監(jiān)測(cè)血糖，并控制血糖水平。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患者在治療14 d后行純音聽(tīng)力測(cè)試，計(jì)算聽(tīng)力閾值及聽(tīng)力提高值，比較兩組的療效、血糖控制情況及不良反應(yīng)。依據(jù)2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的《突發(fā)性聾診斷和治療指南》[1]評(píng)價(jià)療效。痊愈：受損頻率聽(tīng)力恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)患病前水平；顯效：受損頻率平均聽(tīng)力提高30 dB 以上；有效：受損頻率平均聽(tīng)力提高15～30 dB；無(wú)效：受損頻率平均聽(tīng)力改善不足15 dB。治療總有效率=（痊愈＋顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。監(jiān)測(cè)患者治療前空腹血糖及治療后2 h 血糖，比較血糖控制情況。觀察兩組患者有無(wú)面癱及局部感染發(fā)生、局部疼痛、一過(guò)性眩暈等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后聽(tīng)力閾值及聽(tīng)力提高值的比較

治療前兩組的聽(tīng)力閾值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療14 d后兩組的聽(tīng)力閾值低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療14 d后，耳后注射組的聽(tīng)力閾值低于鼓室注射組，聽(tīng)力提高值高于鼓室注射組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后聽(tīng)力閾值及聽(tīng)力提高值的比較（dB，±s）

表1 兩組患者治療前后聽(tīng)力閾值及聽(tīng)力提高值的比較（dB，±s）

與同組治療前比較，*P＜0.05

聽(tīng)力閾值治療前 治療14 d后組別例數(shù) 聽(tīng)力提高值耳后注射組鼓室注射組t值P值36 36 50.65±10.63 52.76±11.68 0.232 0.762 23.16±10.28*34.49±11.12*2.231 0.042 29.16±10.18 20.56±9.26 3.345 0.035

2.2 兩組療效的比較

耳后注射組總有效率高于鼓室注射組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療效果的比較（n）

2.3 兩組患者治療前后血糖控制情況的比較

兩組患者治療前后空腹血糖、餐后2 h 血糖的組內(nèi)、組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療后血糖控制情況的比較（mmol/L，±s）

表3 兩組患者治療后血糖控制情況的比較（mmol/L，±s）

組別 空腹血糖 餐后2 h 血糖耳后注射組（n=36）治療前治療后t值P值鼓室注射組（n=36）治療前治療后t值P值5.7±1.2 5.8±1.2 0.665 0.478 7.0±1.1 7.1±1.2 0.396 0.692 t 治療前組間比較值P治療前組間比較值t 治療后組間比較值P治療后組間比較值5.8±1.1 5.8±1.3 0.685 0.412 0.432 0.672 0.453 0.638 7.1±1.3 7.2±1.1 0.452 0.634 0.381 0.712 0.482 0.612

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者均無(wú)面癱及局部感染發(fā)生；耳后注射組局部疼痛、一過(guò)性眩暈、鼓膜穿孔、局部出血、耳鳴的發(fā)生率均低于鼓室注射組，鼓室注射組1例發(fā)生鼓膜穿孔的患者嚴(yán)格控制血糖后，鼓膜穿孔2個(gè)月后愈合。兩組局部疼痛、一過(guò)性眩暈的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

突發(fā)性聾病因目前尚并不明確，可能的發(fā)病機(jī)制包括微循環(huán)障礙、血管因素、血液黏稠度改變、病毒感染、膜迷路破裂及自身免疫等。內(nèi)耳微循環(huán)障礙為最主要的機(jī)制。由于糖尿病對(duì)于微循環(huán)的影響，伴2型糖尿病的突發(fā)性聾患者聽(tīng)力損失更大，預(yù)后更差[9]。

糖皮質(zhì)激素療法是突發(fā)性聾治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，已廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了良好的療效[2，4，10]。糖皮質(zhì)激素能夠減輕局部水腫、解除血管痙攣，從而改善內(nèi)耳的微循環(huán)狀態(tài)。糖皮質(zhì)激素全身給藥為目前治療突發(fā)性聾的常規(guī)方法[11]。但血-迷路屏障的存在使得藥物難以在內(nèi)耳達(dá)到治療所需的濃度及維持時(shí)間。由于糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致血糖升高，對(duì)于伴2型糖尿病的突發(fā)性聾患者，全身給藥可能導(dǎo)致糖尿病病情的加重。有研究結(jié)果[12-13]顯示，藥物可通過(guò)圓窗進(jìn)入耳蝸，這提供了經(jīng)耳后給藥治療內(nèi)耳疾病的理論依據(jù)。因此，激素局部注射成為一種可能的選擇。與全身用藥相比，局部應(yīng)用激素可以提高內(nèi)耳的藥物濃度，減少激素用量，對(duì)血糖的影響較小，因而療效和安全性更高[14-15]。

眾多研究[16-19]結(jié)果顯示，甲強(qiáng)龍適用于局部治療，且起效迅速，通過(guò)耳后注射甲強(qiáng)龍，激素在內(nèi)耳中能維持較高的濃度且持續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間，治療效果較好。本研究采用局部注射甲強(qiáng)龍治療伴2型糖尿病的低頻下降型突發(fā)性聾，結(jié)果顯示鼓室注射、耳后注射甲強(qiáng)龍兩種方法均可改善患者的癥狀，各種伴隨癥狀，包括眩暈、耳鳴等均有改善。耳后注射組總有效率高于鼓室注射組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)了不同部位局部注射甲強(qiáng)龍治療低頻下降型突發(fā)性聾伴有2型糖尿病的效果較好，且耳后注射效果優(yōu)于鼓室注射。

糖皮質(zhì)激素治療低頻下降型突發(fā)性聾的主要機(jī)制：①通過(guò)與廣泛分布于內(nèi)耳的特異性受體結(jié)合后而產(chǎn)生一系列層級(jí)反應(yīng)，從而產(chǎn)生抑制免疫反應(yīng)、改善內(nèi)耳微循環(huán)；②通過(guò)恢復(fù)內(nèi)淋巴液鈉、鉀離子平衡，保持內(nèi)淋巴液中離子成分穩(wěn)定等效應(yīng)減輕膜迷路積水，達(dá)到治療效果[20-21]。耳后注射避開(kāi)了血-迷路屏障，激素經(jīng)過(guò)耳后動(dòng)、靜脈、頸外淺靜脈或乳突篩區(qū)導(dǎo)血管進(jìn)入內(nèi)耳后在體循環(huán)中保持較低的濃度，提高了局部藥物的濃度，同時(shí)大大減少了全身用藥所引起的全身并發(fā)癥。

低頻下降型突發(fā)性聾一般單側(cè)發(fā)病，女性多見(jiàn)。其病變主要在耳蝸，蝸后聽(tīng)覺(jué)通路基本正常。本研究結(jié)果顯示有部分患者耳鳴癥狀未完全消失，提示患者治療后耳蝸毛細(xì)胞功能并未完全恢復(fù)正常，這可能是患者出現(xiàn)耳鳴癥狀的原因。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前后空腹血糖、餐后2 h 血糖的組內(nèi)、組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者均未出現(xiàn)全身并發(fā)癥。本研究中有1例患者治療過(guò)程中出現(xiàn)鼓膜穿孔。經(jīng)嚴(yán)格控制血糖后，鼓膜穿孔2個(gè)月后愈合。相對(duì)于耳后注射組，鼓室注射組的患者往往較為恐懼，感到劇烈疼痛，甚至有部分患者可出現(xiàn)短暫的眩暈。本研究結(jié)果顯示鼓室注射組患者局部疼痛及短暫眩暈的發(fā)生率均高于耳后注射組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示耳后注射甲強(qiáng)龍發(fā)生不良反應(yīng)少于鼓室注射甲強(qiáng)龍。

綜上所述，耳后注射甲強(qiáng)龍能有效提高伴2型糖尿病的低頻下降型突發(fā)性聾患者的聽(tīng)力，可改善耳鳴、眩暈等伴隨癥狀，且對(duì)血糖濃度影響較小；簡(jiǎn)單實(shí)用，可在臨床中推廣與應(yīng)用。