羅 紅

贛南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科，江西贛州 341600

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉為臨床常用局麻方式，主要通過阻滯脊神經(jīng)，在相應區(qū)域產(chǎn)生麻醉效應[1]。鹽酸羅哌卡因為新型酰胺類麻藥，具有高度感覺-運動神經(jīng)阻滯相分離的特點，且對心血管、中樞神經(jīng)等毒性作用較小[2]?，F(xiàn)階段，鹽酸羅哌卡因多用于硬膜外阻滯麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯雖有報道，但最佳使用劑量仍存在差異?；诖?，本研究通過分析不同劑量鹽酸羅哌卡因在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者中的應用效果，明確鹽酸羅哌卡因的最佳使用劑量，從而為臨床合理用藥提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，回顧性分析2019年7～12月100例于我院行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者的臨床資料，將其中50例采用中等劑量鹽酸羅哌卡因的患者納入對照組，將另外50例采用小劑量鹽酸羅哌卡因的患者納入觀察組，患者臨床資料完善。排除標準：①嚴重器質性疾病者；②精神疾病、溝通障礙者；③惡性腫瘤、急性感染期患者；④對本研究所用藥物過敏者；⑤硬膜外置管時間過長，超過1 min 者；⑥膀胱頸口硬化、前列腺增生、不穩(wěn)定膀胱患者；⑦免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；⑧術中使用靜脈輔助藥物者；⑨有蛛網(wǎng)膜下腔麻醉禁忌證者[4]。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 中等劑量鹽酸羅哌卡因 兩組患者入室后，行低流量吸氧，常規(guī)監(jiān)測生命體征，隨后選其L3～4間隙作為穿刺點，垂直刺入腰穿針，至蛛網(wǎng)膜下腔后，回吸，見腦脊液流出，給予對照組0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（齊魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號20180904，規(guī)格：10 ml∶75 mg）2 ml，緩慢推注，完成后退針。

1.2.2 小劑量鹽酸羅哌卡因 觀察組患者穿刺成功后，推注0.5%鹽酸羅哌卡因注射液1.5 ml。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的麻醉效果、舒適度（BCS）評分、自主排尿功能、留置導尿情況以及并發(fā)癥總發(fā)生率。

①麻醉效果：包括平面固定時間以及術后運動恢復時間。②BCS評分：采用BCS評分表[5]評估兩組術后3 h（T1）、術后6 h（T2）以及術后24 h（T3）舒適度，該評分表共計4分，分值越高則舒適度越好。③自主排尿功能：比較兩組術前、T3時的排尿次數(shù)、殘余尿量、最大膀胱壓容積，采用Nidoc 970C 尿動力學分析儀（成都維信電子科大新技術有限公司）測定。④留置導尿情況：比較兩組術后留置導尿率。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況：包括尿潴留、頭痛、尿失禁以及惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果的比較

觀察組患者的平面固定時間長于對照組，術后運動恢復時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者麻醉效果的比較（min，±s）

表2 兩組患者麻醉效果的比較（min，±s）

組別 平面固定時間 術后運動恢復時間對照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值72.31±10.26 102.85±13.98 12.453 0.000 170.35±28.69 151.42±25.73 3.473 0.001

2.2 兩組患者術后不同時間點BCS評分的比較

觀察組患者術后不同時間點的BCS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組患者T2、T3時的BCS評分高于本組T1時，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者術后不同時間點的BCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后不同時間點BCS評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者術后不同時間點BCS評分的比較（分，±s）

與本組T1時比較，*P<0.05

組別 T1 T2 T3對照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值2.07±0.32 2.61±0.39 7.569 0.000 2.43±0.36*2.70±0.42 3.451 0.001 2.50±0.41*2.75±0.48 2.800 0.006

2.3 兩組患者手術前后自主排尿功能的比較

兩組患者術前的自主排尿功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者T3時的排尿次數(shù)、殘余尿量均上升，最大膀胱壓容積均下降，但觀察組患者T3時的排尿次數(shù)、殘余尿量低于對照組，最大膀胱壓容積高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

2.4 兩組患者術后留置導尿情況的比較

觀察組患者術后留置導尿率為6.00%（3/50），低于對照組的50.00%（25/50），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=24.008，P<0.001）。

2.5 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表5）。

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉又稱腰麻，多用于下肢、下腹部手術以及接臺手術，具有起效快、阻滯范圍廣、阻滯完全等優(yōu)勢[6]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)局麻藥進入蛛網(wǎng)膜下腔后，易受腦脊液稀釋，致使其阻滯范圍及阻滯深度受到影響，加之患者脊柱生理結構存在差異、注藥方向及注藥速度不一，易造成藥物擴散范圍不同，從而產(chǎn)生不同的麻醉效果，影響手術進程[7]。因此，積極探尋合適的局麻藥物及最佳藥物濃度具有重要意義。

表4 兩組患者手術前后自主排尿功能的比較（±s）

表4 兩組患者手術前后自主排尿功能的比較（±s）

組別 排尿次數(shù)（次） 殘余尿量（ml） 最大膀胱壓容積（ml）對照組（n=50）術前T3 t值P值觀察組（n=50）術前T3 t值P值7.20±1.29 13.92±2.67 16.025 0.000 10.13±3.75 46.74±8.22 28.652 0.000 394.54±38.10 212.70±28.65 26.973 0.000 t 術前組間比較值P 術前組間比較值tT3組間比較值PT3組間比較值7.23±1.28 10.81±2.40 9.307 0.000 0.117 0.907 6.125 0.000 10.18±3.76 35.69±7.36 21.825 0.000 0.067 0.947 7.082 0.000 396.87±40.09 275.03±30.29 17.146 0.000 0.298 0.766 10.571 0.000

表5 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

鹽酸羅哌卡因屬單一對映體結構長效局麻藥，脂溶性較低，最大血漿濃度和劑量成正比，符合線性藥代動力學，其作用機制主要為阻斷鈉離子通道，抑制鈉離子流入神經(jīng)纖維細胞膜，從而可逆性阻礙神經(jīng)纖維沖動傳導，繼而發(fā)揮鎮(zhèn)痛及麻醉效用[8-9]。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組的平面固定時間較長，術后運動恢復時間較早，術后不同時間點BCS評分均較高（P<0.05）；兩組患者T3時的排尿次數(shù)、殘余尿量均上升，最大膀胱壓容積均下降，但觀察組患者T3時的排尿次數(shù)、殘余尿量低于對照組，最大膀胱壓容積高于對照組（P<0.05）；與對照組相比，觀察組留置導尿率及并發(fā)癥總發(fā)生率均較低（P<0.05），提示在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中應用小劑量鹽酸羅哌卡因效果更佳，利于提升患者術后舒適度，減輕其自主排尿功能受損程度，降低留置導尿率，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。分析其原因：采用小劑量鹽酸羅哌卡因可有效避免麻藥下沉，促使其停留于L3～4間隙，從而維持有效藥物濃度，減少擴散，進而延長平面固定時間[10]。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉對患者呼吸、循環(huán)功能的影響取決于阻滯平面的高度，當鹽酸羅哌卡因用藥劑量較大時，其阻滯平面較高、運動神經(jīng)阻滯范圍較大，易造成肋間肌麻痹，產(chǎn)生呼吸抑制及血流動力學波動，從而影響機體重要臟器的氧供及逼尿肌、膀胱頸部功能，增加留置導尿率，延遲術后運動恢復時間，進而誘發(fā)尿潴留、尿失禁等癥狀[11-12]。此外，采用較大劑量羅哌卡因可增加脊髓組織內鈣離子濃度，促使超微結構與功能發(fā)生改變，繼而導致脊髓組織缺血、壞死，產(chǎn)生劇烈疼痛，影響患者恢復[13]。通過減少用藥劑量，可有效降低阻滯平面，縮小麻痹范圍，繼而減輕毒性反應，改善機體內循環(huán)，緩解自主排尿障礙，同時調節(jié)脊髓組織內鈣離子濃度，降低術后疼痛程度，進而提升患者舒適度，減少并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。而由于鹽酸羅哌卡因總血漿清除率較高，終末半衰期較短，使用較小劑量時藥物積累現(xiàn)象更少，利于避免對心血管及循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生較大影響，減少頭痛、惡心嘔吐等不良事件的發(fā)生。

綜上所述，在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中應用小劑量鹽酸羅哌卡因效果更佳，利于提升患者術后舒適度，減輕其自主排尿功能受損程度，降低留置導尿率，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣使用。