王東雪，張建平，彭海艷，張春妮，冀 彬

(1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300000；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300000)

頸動脈斑塊是頸動脈粥樣硬化的典型癥狀，多于頸總動脈分叉處發(fā)病，主要是由于體內(nèi)血脂升高，損傷血管內(nèi)皮細胞引起炎性反應而使脂質(zhì)沉積于內(nèi)膜，最終形成斑塊。頸動脈斑塊可導致纖維帽破裂，形成血管堵塞、瘀滯等情況，最終引發(fā)心腦血管疾病。目前我國心腦血管疾病發(fā)生率逐年升高且呈年輕化趨勢[1]，頸動脈粥樣硬化是心腦血管疾病的主要誘因之一，62%以上的腦卒中死亡患者存在不同程度的頸動脈粥樣硬化[2]。肖章紅等[3]研究顯示，380例腦梗死患者中頸動脈斑塊發(fā)生率為80.5%，其中190例腦梗死患者中有173例頸動脈粥祥硬化，發(fā)病率為91%。因此，就預防冠心病、腦梗死等心腦血管疾病而言，盡早發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊有著至關重要的作用。目前西醫(yī)主要采用他汀類藥物調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊[4]，局限性較大，并發(fā)癥也較為復雜。中醫(yī)治療頸動脈斑塊可使其慢慢縮小，避免脫落的可能性，療效可觀。張建平系全國名老中醫(yī)田芬蘭名老中醫(yī)傳承工作室學術繼承人，深得中西醫(yī)要領，擅長治療頸動脈斑塊、冠心病、高血壓及內(nèi)科疑難雜癥，臨床經(jīng)驗豐富，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 中醫(yī)認識—整體出發(fā)，從瘀突破

頸動脈斑塊屬于中醫(yī)“眩暈”“中風”“癡呆”“脈痹”范疇[5]?！端貑枴け哉摗分杏涊d：“痹……在于脈則血凝而不流。”說明脈痹為脈道閉塞、血液凝澀而不暢?！睹麽t(yī)雜著》提出脈為血之隧道，血隨氣行，周流無停，表明脈乃氣血運行的通路。李紅蓉等[6]基于“脈絡-血管系統(tǒng)”同一性的認識，指出脈絡瘀阻與動脈粥樣硬化斑塊形成的病理變化一致，絡氣郁滯是其病變的始動病機并貫穿病變?nèi)^程，脈絡瘀阻發(fā)展加重可導致脈絡完全性阻塞而使血流中斷，血氣供應不足不能濡養(yǎng)臟腑組織使其不能正常發(fā)揮功能，導致絡息成積。

張建平認為頸動脈斑塊的基本病機為血瘀，即血液運行不暢、瘀滯不通的病理狀態(tài)。瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病的“死血”。凡是影響血液正常運行或致使血離經(jīng)脈而瘀積的內(nèi)外因素均可導致瘀血產(chǎn)生。張老師經(jīng)常把人體血管比喻成生活中的水管，血管的斑塊類似于水管中的水垢。血行不暢致瘀，瘀血形成后可導致局部或全身的血液運行失常，形成惡性循環(huán)。此外，病理產(chǎn)物日久不散可嚴重影響氣血運行，影響新血生成，此為“瘀血不去，新血不生”?！梆觥弊滞ā坝佟?，有“郁積”“停滯”之義，因此治療重點在于“通”。張老師從破瘀出發(fā)，不拘泥于活血化瘀藥，臨證加減效果顯著。

2 用藥特點

2.1 妙用三七—抑栓抑脂，予邪通路

三七具有活血化瘀的功效，既善化瘀血，又能化腐生新，入肝胃、大腸經(jīng)?，F(xiàn)代藥理學研究表明，三七可明顯抑制血栓素A2生成，抑制血小板聚集。三七中含有人參三醇型皂苷、三七總皂苷等成分，可抑制纖維蛋白和膽固醇產(chǎn)生，明顯降低血液黏稠度，改善血脂代謝，從而延緩動脈粥樣硬化進程。李韜等[7]研究表明，三七粉可以預防動脈粥樣硬化斑塊形成。彭磊等[8]研究發(fā)現(xiàn)，復方三七顆?？赏ㄟ^降低血清白細胞介素6( IL-6)、腫瘤壞死因子α( TNF-α)水平，發(fā)揮抑制動脈粥樣硬化斑塊形成的作用。王麗娟等[9]研究表明，腦血栓患者服用三七粉后血液黏度和血漿內(nèi)纖維蛋白原含量顯著降低，纖維蛋白原逐漸轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，尿激酶被激活，進而溶解纖維蛋白。三七入大腸經(jīng)，能引導瘀、痰、積等病理產(chǎn)物入大腸，進而排出體外。三七總皂苷對與血管平滑肌細胞具有抑制和促進細胞增生的雙向作用[10-12]。高獵防等[13]研究表明三七水煎液能促進胃腸蠕動，可用于治療習慣性便秘。復方三七注射液可提高肛門外括約肌、肛門提肌等的收縮力，促使瘀積等病理產(chǎn)物從大便排出。邪之出路無外乎有三：汗、吐、下。予邪出路，使邪從大便解，邪去則正安。早上5～7點是手陽明大腸經(jīng)當令，有利于排泄，宜在此時服用三七，溫水沖服[14]。關于用量，李連江等[15]提出治療下肢動脈硬化性閉塞癥時三七沖服用量為10g。張老師采用三七粉治療頸動脈斑塊的基礎量為9g，可在9～15g之間調(diào)整，可通過詢問患者大便量、次數(shù)判斷斑塊縮小的進度，及時調(diào)整用藥劑量。

2.2 巧用水蛭—善破瘀血不傷新血

2.3 善用引經(jīng)藥—引諸藥直達病所

頸動脈斑塊病位在頸部，頸背為諸脈會通之處。經(jīng)過頸部的循行經(jīng)脈主要包括：①足陽明胃經(jīng)頸部分支，從大迎前向下，經(jīng)頸動脈部，沿喉嚨進入缺盆；②手陽明大腸經(jīng)頸部分支，從缺盆部上行至頸部，經(jīng)面頰進入下齒之中，又返回經(jīng)口角到上口唇?！鹅`樞》中提到頸側(cè)之動脈人迎：“人迎，足陽明也，在嬰筋之前，嬰筋之后，手陽明也；足厥陰肝經(jīng)起于大指叢毛之際……上貫膈，布胸脅，循喉嚨之后，上入頏顙……與督脈會于巔”；③手太陽小腸經(jīng)頸部分支：從缺盆分出，沿著頸部，上達面頰，到目外眥，向后進入耳中。引經(jīng)藥具有增強療效的作用，張老師善用引經(jīng)藥，引領破血化瘀的諸藥直達病所，其遵從六經(jīng)引經(jīng)藥原則，陽明經(jīng)代表藥為白芷，太陽經(jīng)代表藥為羌活，厥陰經(jīng)代表藥為藁本。李中梓曾言：“高巔之上，惟風可到?！卑总?、藁本、羌活既為引經(jīng)藥，又為風藥代表。故化斑基礎方中選用白芷、藁本、羌活，臨證加減。

3 病案舉隅

患者馬某，男，47歲，于2019年4月17日初診，主因頭暈1周來我院門診就診。現(xiàn)癥見：患者神清，頭暈明顯，暈時不伴視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，偶有頭痛、乏力，夜寐較差，二便正常；舌紅，苔紫暗，脈弦澀。既往史：否認高血壓、冠心病等慢性疾病史。查體：BP：150/90 mmHg，腹軟，雙下肢水腫(-)，雙側(cè)霍夫曼征(-)。輔助檢查：頸部血管彩超示：雙側(cè)頸動脈硬化伴左側(cè)斑塊形成，斑塊大小約0.7 cm×0.13 cm；雙側(cè)鎖骨下動脈硬化伴右側(cè)斑塊形成，斑塊大小約0.36 cm×0.16 cm。治以破血通絡、行氣化瘀，基礎方如下：三七粉9 g(沖服)、當歸10 g、桃仁20 g、焦神曲30 g、沉香5 g(后下)、燙水蛭5 g、紅花15 g、赤芍15 g、羌活5 g、藁本10 g、白芷12 g、川芎10 g、凌霄花30 g。后根據(jù)患者大便次數(shù)及便量一周一調(diào)方。約兩周后患者反饋頭暈明顯減輕，大便次數(shù)2～3次/日，量少，質(zhì)黏。約3個月后患者無頭暈癥狀，自訴精力較前充沛，血壓控制在130/80 mmHg左右。2019年8月5日復查頸部血管彩超示：雙側(cè)頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈未見明顯異常。囑患者停湯藥，以三七粉沖服。

按：患者中年素體虧虛，壓力較大時情緒失常，喜食肥甘厚味，致肝失條達、脾胃運化失常，氣血津液運行不暢，經(jīng)脈痹阻，瘀血阻絡于頸部，血不濡養(yǎng)頭腦，發(fā)為本病。瘀血不祛，新血不生，故張老師使用中藥時重在化瘀，妙用三七活血化瘀、使瘀從大便出排出。臨床上張老師通過觀察患者大便判斷斑塊化解的速度，然后決定是否調(diào)整劑量，囑患者服藥期間保證大便次數(shù)在每日3次左右，量可少。水蛭為血肉有情之品，破血通經(jīng)、逐瘀消癥之力較強，化瘀血卻不傷新血，能助三七使邪從大便出；配伍桃仁、紅花、赤芍增強活血化瘀之力；凌霄花破血化瘀，大劑量使用抑制血栓效果顯著，故張老師用至30 g，根據(jù)患者癥狀調(diào)整劑量。瘀血形成，必然加重氣機阻滯，即“血瘀則氣滯”，氣滯使血液運行不暢又可導致血瘀，故用沉香行氣，氣行則血行，使化瘀藥更好地發(fā)揮作用。選藥精準，兵無向?qū)В瑒t不達賊鏡。引經(jīng)之藥為向?qū)?，能接引眾藥，直入本?jīng)而獲效捷，故用白芷、羌活、藁本為諸藥舟楫，載藥上行，直達病所，此乃基礎方之點睛。焦神曲消食化積、健脾開胃，脾胃為后天之本，脾胃得健，則更好地推動血液運行，且神曲是經(jīng)發(fā)酵而成，與紅曲粉有異曲同工之妙，取其降脂之功效。

4 結(jié)語

頸動脈粥樣硬化斑塊在中醫(yī)中并無特定病名，臨床表現(xiàn)為頭痛、眩暈、頭暈，血壓忽高忽低，服用降壓藥療效不明顯；或血壓升高，持續(xù)不降，控制不佳。張老師認為及時治療頸動脈斑塊可預防腦卒中、心梗的發(fā)生。頸動脈硬化是冠心病的高風險因素[19-20]。相關流行病學調(diào)查顯示，我國居民病死率排名中，冠心病位居前列[21]。張老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗自擬化斑基礎方治療頸動脈斑塊，無論是寒凝、血瘀、濕滯、痰瘀互結(jié)等病理因素，均可在此方基礎上加減，予邪以出路，臨床效果顯著，值得借鑒。