王靜敏，姚欣艷，高曉峰，彭清華*

(1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

一般將數周至數月，不超過1～2年而達到嚴重程度的癡呆稱為“快速進展性癡呆”?？焖龠M展性癡呆多以“認知障礙”為主要表現，由于發(fā)病年齡不限，很多可治性快速進展性癡呆不可避免地被誤診為老年性癡呆而錯過有效的治療時機，造成不必要的經濟損失和社會負擔。臨床上造成快速進展性癡呆的原因眾多，一般認為其與血管性疾病、感染、自身免疫性腦炎、腫瘤、神經系統變性、中毒-代謝疾病等有關[1-2]。作為原因之一的自身免疫性腦炎是由人體自身免疫系統針對腦實質內部神經元抗原成分產生異常免疫應答反應，進而引起行為和精神異常的中樞神經性疾病[3-4]。

快速進展性癡呆屬于中醫(yī)學“癡呆”“善忘”范疇，是以呆傻愚笨為主要臨床表現的一種神志疾病，輕者可見寡言少語、反應遲鈍、善忘等癥；重則表現為神情淡漠，終日不語、哭笑無常、分辨不清晝夜、外出不知歸途、不欲食、不知饑、二便失禁、生活不能自理。先秦時期《左傳》中“不慧，蓋世所謂白癡”即為早期對癡呆的描述?！鞍V呆”作為病名最早見于明代的《景岳全書》，書中記載“癡呆癥，凡平素無痰而漸致癡呆，言辭顛倒，舉動不經，或多汗，或善愁，其癥則千奇萬怪，無所不至。脈必或弦、或數、或大、或小，變易不?！?，則對癡呆的病因病機、癥狀以及舌脈作出了更為詳細的描述[5]。

1 臨床資料

1.1 病史

謝某，男，54歲，以“快速進展性認知下降半年，發(fā)作性意識障礙、抽搐1天”于2019年4月15日就診于湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院?；颊甙肽昵俺霈F明顯的記憶力下降，以記憶下降為主，伴有明顯的精神行為異常癥狀，如表情淡漠、易激惹、行為幼稚、定向力差、幻覺等。1天前，患者無明顯誘因突發(fā)意識喪失、四肢抽搐、口吐白沫、雙目上視、口中怪叫，癥狀持續(xù)2 min左右自行消失，醒后如常人，間隔6 h后再發(fā)抽搐，癥狀大致同前，遂于2019年4月15日來我院就診?；颊攥F以“認知障礙”為主要癥狀，未再發(fā)抽搐，飲食可，夜寐不安，小便可，大便溏，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。

1.2 入院查體

心肺腹部無異常。神經系統查體：神志清楚，近記憶力下降，行為幼稚，易激惹，定向力減退，對光反射靈敏，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，淺感覺、深感覺正常，生理反射正常，病理反射未引出。共濟失調試驗：(-)，腦膜刺激征：(-)。簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分為20分。未行蒙特利爾認知評估量表評估。

1.3 診治經過

患者為中老年男性，54歲，以“快速進展性的認知下降”為首發(fā)癥狀，主要表現為記憶下降，癥狀持續(xù)半年后，近日頻發(fā)癇樣抽搐，常規(guī)實驗室檢查及顱腦CT未見明顯異常，排除顱內占位、單純性老年癡呆可能，考慮自身免疫性腦炎可能性大，遂予以完善顱腦MRI和自身免疫性腦炎相關抗體檢測。頭顱MRI平掃加增強見圖1。診斷：多發(fā)腦白質脫髓鞘改變；腦脊液和血清自身免疫性腦炎相關抗體送外檢，1周后接回報：①血清自身免疫性腦炎檢測：抗富亮氨酸膠質瘤失活蛋白1(LGI-1)抗體IgG++1∶32；②腦脊液自身免疫性腦炎檢測：抗富亮氨酸膠質瘤失活蛋白1(LGI-1)抗體IgG++1∶32，其余自身免疫相關抗體檢測均(-)。

注：此圖提示雙側側腦室旁、放射冠及半卵圓中心可見斑片狀T1WI低信號、T2WI高信號，T2Flair高信號。

該例患者明確西醫(yī)診斷：抗LGI-1抗體相關自身免疫性腦炎。告知患者及其家屬病情后予以甲潑尼龍琥珀酸鈉大劑量(1 000 mg/次，1次/天)沖擊治療4天，序貫減量后予強的松口服維持。患者以“認知下降、記憶減退”為主癥，結合其舌脈特點，中醫(yī)辨病屬“癡呆”范疇，辨證為痰蒙清竅證，治當清熱化痰、醒腦益智，方選滌痰湯加減。中西醫(yī)結合治療4天后患者認知障礙較前明顯改善，未再發(fā)癲癇，2個月后隨訪患者認知完全正常。

2 討論

自身免疫性腦炎所致的快速進展性癡呆屬于可治性癡呆的一種，該病的明確診斷對于疾病的治療至關重要?？筁GI-1抗體陽性自身免疫性腦炎是最新發(fā)現的自身免疫性腦炎類型，其發(fā)病機制尚不明確，有研究認為該病的發(fā)生與抗神經元表面抗原LGI-1介導的免疫反應相關。LGl-1為中樞神經系統的神經元分泌蛋白，可通過控制突觸前的鉀通道及突觸后的氨基羥甲基惡唑丙酸受體AMPAR影響突觸的傳遞。其一方面通過作用于抗電壓門控鉀離子通道，影響受體介導的突觸傳遞導致認知障礙，另一方面通過與AMPAR受體特異性結合引起突觸功能障礙和興奮性增高導致癲癇發(fā)作[6-8]。

抗LGI-1抗體陽性自身免疫性腦炎在臨床上多見于50歲以上人群，男性居多，主要表現為癲癇發(fā)作、進行性的認知障礙及精神行為異常。癲癇發(fā)作以面-臂肌張力障礙為特點，主要表現為單側手臂及面部乃至下肢的頻繁、短暫的肌張力障礙樣不自主動作，其發(fā)作時間短暫，一般僅數秒，發(fā)作頻繁者可達每日數十次，可伴有雙側肌張力障礙樣發(fā)作、感覺異常先兆、愣神、意識改變等；認知障礙主要表現為快速進展的癡呆癥狀，如記憶損害，同時可伴有定向力、智力下降等；精神行為異?？梢娀孟?、脾氣暴躁、易激惹、睡眠障礙等[9-10]。常規(guī)實驗室檢查對于疾病的診斷無意義，該病的診斷主要依賴于腦脊液和血清自身免疫性相關抗體的檢測，但臨床上對于血清和腦脊液相關抗體檢測結果的可靠性存在爭議，一種觀點[11]認為血清相關抗體的檢測結果更加可靠，另一種觀點[12]則認為該病的診斷當以腦脊液自身抗體檢測為參考標準，因為腦脊液抗體濃度與臨床病程的相關性優(yōu)于血清抗體濃度，而且血清抗體檢測可能出現假陽性或假陰性結果，因此為避免誤診，對高度懷疑自身免疫性腦炎的患者，建議同時送檢血清和腦脊液標本。自身免疫性腦炎的影像學檢查中，頭部MRI可見顳葉內側面、海馬異常信號，表現為大多局限于單側或雙側顳葉內側的T2加權FLAIR高信號，或者累及灰質、白質或兩者累及的多發(fā)病灶，符合脫髓鞘或炎癥改變[13-14]。視頻腦電圖對于伴有癲癇發(fā)作的腦炎具有一定意義，表現為受累區(qū)域的癲癇樣放電及慢波、尖波，可用感染性腦膜炎與自身免疫性腦膜炎的鑒別，但缺乏特異性[15]。

本例患者為54歲男性，以“快速進展的認知障礙”為首發(fā)癥狀，癥狀持續(xù)半年，未見抽搐、肌張力增強等自身免疫性腦炎所常見的典型的癲癇樣發(fā)作，最初被誤診為單純的“老年性癡呆”，未給予有效治療。半年后患者出現癲癇樣抽搐，以短時間頻發(fā)為特點，且伴有明顯的精神行為異常，結合病史和現有癥狀不排除自身免疫性腦炎可能。常規(guī)實驗室檢查無異常，完善頭部MRI、血清和腦脊液自身免疫性腦炎相關抗體檢查。頭部MRI診斷為多發(fā)的腦白質脫髓鞘改變；腦脊液和血清自身免疫性腦炎相關抗體檢測均提示抗富亮氨酸膠質瘤失活蛋白1(LGI-1)抗體IgG陽性，且呈明顯高滴度。結合患者快速進展的認知障礙、明顯的精神行為異常以及遲發(fā)的癲癇癥狀，明確診斷為抗LGI-1抗體陽性自身免疫性腦炎。

抗LGI-1抗體陽性自身免疫性腦炎是有抗體介導的腦炎，很少有腦組織炎癥浸潤，屬于可逆性抗體介導突觸傳遞損害，預后一般較好，免疫治療有效。以糖皮質激素和靜脈注射免疫球蛋白為主的一線治療方案對多數患者有效，環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗則被用于一線治療方案無效的情況[16-17]。有研究顯示[18]糖皮質激素聯合免疫球蛋白治療自身免疫性腦炎較單一使用激素效果更好。該患者確診自身免疫性腦炎，予以甲潑尼龍琥珀酸鈉大劑量(1 000mg/次，1次/天)沖擊治療4天，序貫減量后予強的松口服維持，同時配合中藥湯劑治療。

目前糖皮質激素作為自身免疫性腦炎的一線用藥被廣泛應用于臨床，由于個體對于激素治療的敏感性差異以及大劑量激素治療存在的不良反應，中醫(yī)藥的介入可更大程度發(fā)揮中西醫(yī)結合的優(yōu)勢。

關于癡呆的病因病機，古代醫(yī)家多認為與年老體衰、肝腎虧虛、腦髓不足有關，隨著對疾病認識不斷加深，痰濁作為致病的主要因素被應用于癡呆的診療過程。受“百病皆為痰作祟”“怪病多痰”思想的影響，痰濁之于癡呆的發(fā)生有重要意義。痰濁停聚腦竅，致使榮氣精血阻滯、清陽不升、靈機不用、神機失調，則出現癡呆癥狀?！兜は姆ā分杏涊d：“健忘精神短少者，亦多有痰者”[19]；《景岳全書》中亦有記載：“痰迷心竅則遇事多忘”；清代陳士鐸首立“呆病門”，他認為“呆成，由于胃衰……胃衰則土不制水，痰不消，于是痰積胸中，盤踞心外，使神明不清而成呆病矣”，并提出“痰氣最甚，呆氣最深”“治呆無奇法，治痰即治呆”的理論[20-21]。結合該患者癥狀，辨證屬“癡呆”范疇。患者素喜沉默憂思，且形體肥胖，過思傷脾，久胖多痰，脾虛不運則痰濁不足以化，痰濁日久濕聚則脾土易于困，痰濁既為致病因素，又為病理產物，痰濁內盛，上擾清竅，故出現癡呆癥狀，舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑，辨證為“痰蒙清竅證”，治當清熱化痰、醒腦益智，方選滌痰湯加減：膽南星、法半夏、石菖蒲各10g，枳實、茯苓、陳皮、竹茹、黨參、白術、遠志、夜交藤各15g，酸棗仁20g，甘草6g。滌痰湯出自南宋嚴用和《濟生方》，以滌痰開竅為主，兼具益氣健脾之功[22]。組方中膽南星、竹茹清熱化痰；石菖蒲豁痰開竅；陳皮、茯苓、法半夏健脾祛濕；遵“脾為生痰之源，治痰不理脾胃，非其治”的治則，故配黨參、白術、甘草健脾益氣以助祛痰化濕；遠志、夜交藤、酸棗仁則發(fā)揮寧心安神的功效。全方共奏清熱化痰、醒神益智、寧心安神之功。初期配合大劑量糖皮質激素沖擊治療，既可顯著改善臨床癥狀，又可固護正氣、健脾護胃，減少大劑量激素沖擊治療的不良反應，待患者癡呆癥狀明顯改善，口服激素劑量減小，可繼續(xù)口服中藥湯劑鞏固治療。

3 結語

抗LGI-1抗體自身免疫性腦炎是可治性快速進展性癡呆的疾病之一，結合影像學檢查及自身免疫性相關抗體檢測可確診，其中自身免疫性相關抗體是確診該病的金標準，該病免疫治療有效，基于“怪病多痰”的中醫(yī)理論指導，結合滌痰湯加減化痰祛瘀、醒腦益智，充分發(fā)揮中西醫(yī)結合對于可治性癡呆的治療優(yōu)勢，可使癡呆得到及時有效治療。