陳榮波?劉瀟強(qiáng)?方敬念?肖穎秀?曾瓊?肖麗云?鄭衛(wèi)東?莊偉端

【摘要】目的 探討遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)（RIPC）對(duì)急性腦梗死患者早期血管內(nèi)治療的腦缺血保護(hù)作用。方法 30例急性腦梗死患者分為RIPC組（15例）和對(duì)照組（15例）。對(duì)照組給予早期常規(guī)血管內(nèi)治療，包括溶栓、補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓、取栓支架或與藥物溶栓聯(lián)用以實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通。RIPC組在血管內(nèi)治療術(shù)前于左下肢綁縛無創(chuàng)血壓袖帶，術(shù)中第一次球囊擴(kuò)張或血栓抽吸而恢復(fù)血流后1 min內(nèi)開始充氣加壓阻斷左下肢血流，充氣5 min，放氣5 min，交替3個(gè)循環(huán)。比較2組神經(jīng)功能評(píng)分（Barthel評(píng)分及NIHSS評(píng)分）、治療前后凝血功能（D-二聚體、纖維蛋白原）以及炎癥因子IL-6、 CRP水平變化。結(jié)果 2組治療后Barthel評(píng)分提高，NIHSS評(píng)分均下降，且RIPC組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05）。2組D-二聚體水平在術(shù)后24 h和術(shù)后7 d比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05），纖維蛋白原、IL-6、CRP水平在術(shù)后24 h比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），而RICP組術(shù)后7 d上述水平均低于對(duì)照組（P均< 0.05）。結(jié)論 RIPC治療有助于改善急性腦梗死患者神經(jīng)功能癥狀，減輕缺血再灌注損傷，其機(jī)制可能與改善血液高凝狀態(tài)，抑制炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)，可能是潛在的急性腦梗死治療方法之一。

【關(guān)鍵詞】遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng);急性腦梗死;早期血管內(nèi)治療;再灌注損傷

Protective effect of remote ischemic postconditioning on cerebral ischemia during early endovascular treatment in patients with acute cerebral infarction Chen Rongbo， Liu Xiaoqiang， Fang Jingnian， Xiao

Yingxiu， Zeng Qiong， Xiao Liyun， Zheng Weidong， Zhuang Weiduan. Departments of Neurology， the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College， Shantou 515041， China

Corresponding author， Zhuang Weiduan， E-mail： zhuangweiduan@ sina. cn

【Abstract】Objective To investigate the protective effect of remote ischemic postconditioning （RIPC） on the cerebral ischemia in patients with acute cerebral infarction who underwent early endovascular treatment. Methods Thirty acute cerebral infarction patients were assigned into the RIPC （n = 15） and control groups （n = 15）. In the control group， conventional early endovascular treatment including thrombolysis， rescue arterial thrombolysis， thrombosis stent and drug thrombolysis was performed. In the RIPC group， the protocol was started within 1 min after reflow by thrombus aspiration or balloon inflation and consisted of 3 cycles of 5 min/5 min ischemia/reperfusion by cuff inflation/deflation of the lower left limb.The NIHSS score， Barthel score， coagulation function （D-dimer and fibrinogen）， inflammatory factor （IL-6， CRP） were statistically compared between two groups. Results At different time points after treatment， the Barthel scores were significantly increased， whereas the NIHSS scores were remarkably decreased in two groups （all P < 0.05）. The NIHSS and Barthel scores in the RIPC group were significantly better than those in the control group （both P < 0.05）. The D-dimer levels at postoperative 24 h and 7 d significantly differed between two groups （both P < 0.05）. The plasma levels of fibrinogen， IL-6 and CRP at postoperative 24 h did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. In the RICP group， the levels of fibrinogen， IL-6 and CRP at postoperative 7 d were significantly lower than those in the control group （all P < 0.05）. Conclusions In acute cerebral infarction patients undergoing early endovascular treatment， RIPC can improve the Barthel score， reduce the NIHSS score and attenuate ischemia-reperfusion injury probably by mitigating blood hypercoagulation and inhibiting inflammatory response. It may be a potential treatment of acute cerebral infarction.

【Key words】Remote ischemic postconditioning;Acute cerebral infarction;

Early endovascular treatment;Ischemia-reperfusion injury

腦血管病具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，其中缺血性腦血管病的發(fā)病率占45.5% ～ 75.9%[1]。 大腦缺血即使得到及時(shí)的血管再通治療，之后的缺血-再灌注損傷仍將嚴(yán)重?fù)p害腦功能。缺血預(yù)適應(yīng)和后適應(yīng)現(xiàn)象均被認(rèn)為是機(jī)體缺血事件中強(qiáng)有力的內(nèi)源性保護(hù)方法[2-3]。但是由于缺血事件的不可預(yù)見性，限制了缺血預(yù)適應(yīng)的臨床應(yīng)用，缺血后適應(yīng)雖然應(yīng)用于缺血發(fā)生后，但是必須直接作用于發(fā)生缺血的重要器官，故臨床也不適用于對(duì)缺血極敏感而導(dǎo)致產(chǎn)生不可逆損害的器官，如心、腦等。Kerendi等[4]首次提出了遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)（RIPC），即器官發(fā)生缺血后，對(duì)遠(yuǎn)隔器官進(jìn)行短暫的、非致死性缺血和再灌注，可以減輕器官的缺血再灌注損傷。目前的研究多數(shù)在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物身上進(jìn)行，在人體身上應(yīng)用較少，主要在心臟手術(shù)以及心肌梗死介入治療中應(yīng)用，目前在腦梗死的治療中鮮有報(bào)道[5-6]。

早期血管再通包括靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓、支架成形術(shù)等可實(shí)施閉塞血管即刻、可控的再通，早期出現(xiàn)再灌注，這就為RIPC的臨床應(yīng)用提供了可能性。Che等[7]研究證實(shí)在重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）溶栓患者實(shí)施RICP的有效性和安全性，在早期血管內(nèi)介入治療患者是否也有同樣的效果值得探討。本研究在早期血管內(nèi)介入治療中即刻給予RIPC，通過觀察神經(jīng)功能、凝血功能、炎癥因子表達(dá)的變化，旨在評(píng)價(jià)RIPC在缺血性腦血管病中能否發(fā)揮其保護(hù)作用，并初步探討其可能的機(jī)制。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2017年7月至2019年4月在我院卒中中心住院的急性腦梗死行神經(jīng)介入治療患者（30例）作為研究對(duì)象，分成RICP組及對(duì)照組各15例。30例患者均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2015版》的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT/MRI證實(shí)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動(dòng)性出血或已知有出血傾向者;②CT顯示早期明確的前循環(huán)大面積腦梗死（超過大腦半球1/3）;③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全;④藥物無法控制的嚴(yán)重高血壓病。

二、治療方法

對(duì)照組按照卒中中心綠色通道，懷疑腦血管病患者，經(jīng)臨床癥狀及影像學(xué)（CT/MRI）檢查確診，行血常規(guī)、生化、止凝血功能等化驗(yàn)，?？漆t(yī)師全面評(píng)估篩選可行早期血管內(nèi)治療患者，簽署知情同意書，靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)患者，靜脈溶栓（rt-PA，德國(guó)勃林格殷格翰公司，劑量為0.9 mg/kg）后行腦血管造影（GE Innova 3100血管造影機(jī)），常規(guī)選擇右側(cè)股動(dòng)脈途徑，局部麻醉穿刺成功后采用Seldinger法置入鞘管，如靜脈溶栓治療失敗的大動(dòng)脈閉塞腦卒中患者，可橋接采取血管內(nèi)介入治療，包括補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓，在嚴(yán)格篩選的基礎(chǔ)上，可單獨(dú)使用取栓支架（Solitaire AB支架，美國(guó)EV3）或與藥物溶栓聯(lián)用以實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通。術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT如未見顱內(nèi)出血跡象，可常規(guī)給予阿司匹林、氯吡格雷、他汀類等藥物。

RIPC 組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，直接介入術(shù)前在患者左下肢距膝關(guān)節(jié)上方3 ～ 5 cm處綁縛無創(chuàng)血壓袖帶，于術(shù)中動(dòng)脈溶栓示血管再通或是第一次球囊擴(kuò)張/血栓抽吸而恢復(fù)血流后1 min 內(nèi)開始時(shí)充氣加壓至200 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa） 以阻斷下肢血流，以足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失為準(zhǔn)。充氣5 min，放氣5 min，交替3個(gè)循環(huán)。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

三、神經(jīng)功能及日常生活能力評(píng)分

采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分及日常生活能力Barthel評(píng)分分別評(píng)定術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后7 d的分?jǐn)?shù)[9-10]。NIHSS得分越高表示患者神經(jīng)功能缺損情況越嚴(yán)重。Barthel評(píng)分越高表示患者自理能力越高。

四、檢測(cè)指標(biāo)與方法

患者介入術(shù)前及術(shù)后24 h、術(shù)后7 d抽取靜脈血5 ml，3500 r/min 離心10 min，分離血清備用并進(jìn)行編號(hào)，采用德國(guó)Beckman公司DXC800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，常規(guī)化驗(yàn)包括血糖、血脂、D-二聚體、纖維蛋白原（Fib）、CRP等檢查。血清編號(hào)后于-70℃冰箱保存，集中檢測(cè)IL-6，ELISA試劑盒為廣州昂飛生物科技有限公司產(chǎn)品，按試劑盒說明進(jìn)行操作，檢測(cè)儀器為美國(guó)雅培公司AEROSET全自動(dòng)酶標(biāo)儀系統(tǒng)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，2組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，每組不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，并用Bonferroni法校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)。計(jì)數(shù)資料用相對(duì)比表示，組間比較用Fisher確切概率法。α= 0.05。

結(jié)果

一、2組急性腦梗死患者臨床基線特征比較

2組年齡、性別、吸煙史、高血壓病、總膽固醇、甘油三酯、血糖比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見表1。

二、2組急性腦梗死患者神經(jīng)功能評(píng)分

術(shù)前2組NIHSS評(píng)分及Barthel評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而2組術(shù)后7 d的NIHSS評(píng)分及術(shù)后24 h、術(shù)后7 d的Barthel評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05）。組內(nèi)比較顯示，RIPC組術(shù)后24 h兩項(xiàng)神經(jīng)功能評(píng)分與術(shù)前相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后7 d兩項(xiàng)神經(jīng)功能評(píng)分比術(shù)前及術(shù)后24 h明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05/3）;在對(duì)照組也發(fā)現(xiàn)同樣的結(jié)果，見表2。

三、2組急性腦梗死患者凝血功能及炎癥因子比較

2組D-二聚體水平在術(shù)后24 h和術(shù)后7 d比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05），2組Fib、IL-6、CRP水平在術(shù)后24 h比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），而RICP組術(shù)后7 d的上述水平均低于對(duì)照組（P均< 0.05），見表3。

組內(nèi)比較顯示，術(shù)后24 h的D-二聚體較術(shù)前升高（P < 0.05/3），在7 d時(shí)，對(duì)照組仍維持在較高水平（P < 0.05/3），而RIPC組已回落至術(shù)前基線水平（P > 0.05/3）;在術(shù)后24 h及術(shù)后7 d，2組的Fib與術(shù)前相比仍然維持較高水平（P均< 0.05/3）;術(shù)后24 h的CRP及IL-6水平較術(shù)前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05/3），在7 d時(shí)，對(duì)照組仍維持在較高水平，差異與術(shù)前相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05/3），而RIPC組已回落至術(shù)前基線水平（P均> 0.05/3），見表3。

討論

2015年發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，均證實(shí)對(duì)于合理篩選的大血管閉塞性卒中患者，以支架樣取栓裝置為主的血管內(nèi)治療可帶來顯著的臨床獲益[11]。在時(shí)間窗內(nèi)對(duì)缺血性卒中的早期血管內(nèi)治療已經(jīng)得到各國(guó)指南的推薦[8， 11-12]。

在缺血再灌注過程中，許多可逆性損傷轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡嫘該p傷發(fā)生在再灌注早期而非缺血期。本研究的缺血后適應(yīng)正是基于這一原理，在顱內(nèi)血管開通早期出現(xiàn)再灌注時(shí)，對(duì)遠(yuǎn)端股動(dòng)脈實(shí)施間斷性缺血刺激，由于RIPC不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，而且是一種無創(chuàng)性操作，如能觀察到對(duì)神經(jīng)功能發(fā)揮保護(hù)作用，可能具有良好的臨床應(yīng)用前景。

本研究顯示，2組的神經(jīng)功能評(píng)分在術(shù)后24 h

有所改善但與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)楸局行难軆?nèi)治療大部分患者為氣管插管全身麻醉，復(fù)蘇及臥床時(shí)間長(zhǎng)且術(shù)后容易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等，導(dǎo)致術(shù)后24 h患者神經(jīng)功能恢復(fù)較為緩慢，但術(shù)后7 d神經(jīng)功能已有明顯好轉(zhuǎn)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，RIPC組神經(jīng)功能改善較對(duì)照組好，這進(jìn)一步證明了早期血管內(nèi)治療腦梗死可以改善患者神經(jīng)功能，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用RIPC可能發(fā)揮更顯著的效果。

急性腦梗死患者存在纖溶系統(tǒng)異常情況，D-二聚體、Fib與機(jī)體高凝狀態(tài)存在密切聯(lián)系。既往的研究已證實(shí)血清D-二聚體、Fib在急性腦梗死患者中均升高，并且在4周內(nèi)仍處于高峰，其水平升高與病情嚴(yán)重度、腦組織損傷情況等正相關(guān)[13]。本研究顯示，在2組患者手術(shù)后24 h的D-二聚體、Fib水平均明顯升高，術(shù)后7 d RIPC組水平已逐漸下降至基線水平，而對(duì)照組仍在較高水平。在術(shù)后24 h，2組D-二聚體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而同時(shí)期的Fib比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮有部分患者樣本收集不齊且總研究例數(shù)較少有關(guān)系，期待進(jìn)一步大規(guī)模的研究來論證。本研究提示血管內(nèi)治療及在此基礎(chǔ)上的RIPC均可以部分改善血液的高凝狀態(tài)，緩解病情。

炎性反應(yīng)是腦缺血后的主要損傷反應(yīng)，炎性反應(yīng)的程度與腦損傷密切相關(guān)，對(duì)于抗炎/促炎系統(tǒng)的調(diào)控也是缺血適應(yīng)保護(hù)作用中的重要調(diào)節(jié)機(jī)制[14]。在大鼠模型和腦梗塞患者實(shí)行RIPC，也可以觀察到這一保護(hù)作用[15-16]。IL-6是介導(dǎo)急性期炎性反應(yīng)最重要的細(xì)胞因子，CRP是一種急性時(shí)相蛋白， 是人體非特異性炎性反應(yīng)最敏感的標(biāo)志物之一。近年來許多研究證實(shí)，IL-6、CRP水平與缺血性卒中的發(fā)病相關(guān)[17]。本研究顯示，在術(shù)后24 h 2組的CRP及IL-6水平較術(shù)前明顯升高，在7 d時(shí)對(duì)照組仍維持在較高水平，而RIPC組已回落至基線水平。由于介入手術(shù)操作可能損傷血管內(nèi)皮刺激炎性因子釋放，并且血管內(nèi)治療患者大部分為氣管插管全身麻醉，復(fù)蘇臥床時(shí)間長(zhǎng)且術(shù)后容易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等，故在術(shù)后早期，2組炎癥因子仍呈較高水平，在RIPC組術(shù)后7 d炎癥因子已逐漸回落，而對(duì)照組仍呈高水平，說明RIPC能夠減低炎癥因子從而產(chǎn)生保護(hù)作用。本實(shí)驗(yàn)課題的限制，如能同時(shí)檢測(cè)抗炎因子的水平變化情況，進(jìn)一步說明抗炎/促炎因子的調(diào)節(jié)情況，可更深入闡述RIPC通過調(diào)節(jié)改善腦梗死患者的抗炎/促炎系統(tǒng)，發(fā)揮腦缺血保護(hù)作用。

臨床實(shí)踐中RIPC需要多大的閾值刺激才有效目前也未明確，本研究中采用的為較普遍的一種方法即阻斷一側(cè)下肢血流，連續(xù)充氣、放氣3個(gè)循環(huán)。至于另一個(gè)關(guān)鍵問題是如何選擇合適的時(shí)間窗，Ren等（2008年）研究認(rèn)為為早期快速適應(yīng)有效，而晚期延遲性適應(yīng)往往無效。本研究即為早期快速適應(yīng)，結(jié)果顯示RIPC能改善缺血再灌注早期的神經(jīng)功能。王貝娜等（2012年）報(bào)道RIPC應(yīng)用在腦梗死發(fā)生以后的患者，用同樣的方法連續(xù)治療14 d觀察臨床效果，為晚期延遲性適應(yīng)，也能觀察到對(duì)神經(jīng)功能的保護(hù)作用。本研究的不足之處是缺乏對(duì)缺血再灌注后遠(yuǎn)期（14 d甚至90 d出院后長(zhǎng)期隨診觀察）的隨診觀察，如能觀察長(zhǎng)遠(yuǎn)臨床預(yù)后及相關(guān)分析，將有助于進(jìn)一步闡明RIPC的保護(hù)作用。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)早期血管內(nèi)治療可以明顯改善急性腦梗死預(yù)后，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用RIPC，可以減少高凝狀態(tài)，減輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步發(fā)揮腦缺血再灌注保護(hù)作用。RIPC是一種簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、安全的干預(yù)措施，為腦梗死的治療開辟了新的視野[18]。但由于本研究為單中心研究，納入的研究例數(shù)較少，方案僅作用在快速早期并且只檢測(cè)炎癥因子，其確切作用機(jī)制、最佳治療時(shí)間窗、臨床應(yīng)用時(shí)程等還有待今后臨床進(jìn)一步探索以及多中心大樣本臨床協(xié)作，驗(yàn)證其安全性、有效性。

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（收稿日期：2020-07-09）

（本文編輯：楊江瑜）