齊玉亮 郭永芹 竇科

摘要：人為差錯(cuò)對(duì)飛行安全產(chǎn)生了極大的威脅，一旦發(fā)生，往往使人來(lái)不及處理而導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至造成機(jī)毀人亡。究其原因是人—機(jī)—環(huán)境系統(tǒng)中人的因素造成系統(tǒng)的不協(xié)調(diào)。據(jù)事故調(diào)查顯示：無(wú)論是民用航空還是軍用航空，航空維修差錯(cuò)是造成航空器事故和事故征候的主要原因。在世界上所有航空事故案例中，航空維修差錯(cuò)占85%。因此，強(qiáng)化航空維修人員預(yù)防人為差錯(cuò)的意識(shí)，努力減少人為差錯(cuò)，是航空裝備維修保障的重大課題。

關(guān)鍵詞：裝備維修;差錯(cuò);預(yù)防

一、人為差錯(cuò)的概述

人為差錯(cuò)是指航空維修人員，因受到各種外在和內(nèi)在因素的影響而導(dǎo)致的錯(cuò)誤行為，使航空維修工作發(fā)生偏差和錯(cuò)誤，不能達(dá)到預(yù)期目的，并伴隨有航空裝備狀態(tài)異常，設(shè)備損壞或人員傷亡等不良后果。

著名的“墨菲定律”指出： “凡是有可能出錯(cuò)的地方，就一定會(huì)有人出錯(cuò)，而且是以最壞的方式，發(fā)生在最不利時(shí)機(jī)”。航空維修活動(dòng)中人為差錯(cuò)的發(fā)生受多種因素的影響，其發(fā)生無(wú)規(guī)律可循，具有很大的不確定性。 “墨菲定律”給我們的啟示是：想要消除差錯(cuò)事件的發(fā)生，必須消除差錯(cuò)發(fā)生的可能性。我們一定要以積極的態(tài)度，消除思想障礙，變“差錯(cuò)難免”為“差錯(cuò)能防”。

二、人為差錯(cuò)的基本特征

一是必然性。墨菲定律指出，做某件事情，如果存在發(fā)生著發(fā)生差錯(cuò)的可能性，那么差錯(cuò)遲早要發(fā)生。即某項(xiàng)維修工作，不管發(fā)生差錯(cuò)的可能性是多么小，但隨著該工作重復(fù)次數(shù)的增多，差錯(cuò)遲早會(huì)發(fā)生。

二是突變性。人為差錯(cuò)導(dǎo)致的故障或引發(fā)的事故，往往與人的一次或數(shù)次錯(cuò)誤行為相關(guān)聯(lián)，量變過(guò)程極短，具有突變性。

三是可傳遞性。維修人員在操作過(guò)程中，前一個(gè)差錯(cuò)可以誘發(fā)后一個(gè)差錯(cuò)，后一個(gè)差錯(cuò)可發(fā)展成再下一個(gè)差錯(cuò)，即差錯(cuò)可以積累，具有可傳遞性的特征，且這種傳遞規(guī)律是非線性的，可能具有放大作用。

四是不確定性。人為差錯(cuò)的發(fā)生受到多種因素的影響，它的發(fā)生沒(méi)有什么規(guī)律可尋，具有很大的不確定性。某一個(gè)獨(dú)立的人為差錯(cuò)可能不會(huì)以事故或事故征候形式表現(xiàn)出來(lái)，但當(dāng)它積累到一定的量或在某種條件下時(shí)，就會(huì)引起維修事故或征候。人為差錯(cuò)的發(fā)生具有必然性，并不是說(shuō)人為差錯(cuò)是無(wú)法預(yù)防、無(wú)法控制的，這是因?yàn)槿藢?duì)于預(yù)防人為差錯(cuò)具有能動(dòng)作用。

一般地講，直升機(jī)維修差錯(cuò)發(fā)生，并危及飛行安全，必須具備三個(gè)條件：一是航空裝備在結(jié)構(gòu)上，存在出現(xiàn)差錯(cuò)的可能;二是作業(yè)人員出了差錯(cuò);三是管理上存在漏洞。在這三種條件中，人是起主導(dǎo)作用的條件，這是因?yàn)楹娇昭b備在結(jié)構(gòu)上存在出現(xiàn)差錯(cuò)的可能是客觀存在的，作業(yè)和管理都是靠人去實(shí)施的。所以，維修差錯(cuò)的發(fā)生，最終取決于人是否出差錯(cuò)。維修差錯(cuò)的發(fā)生，以至最終造成危及安全的后果，是由這三個(gè)基本條件構(gòu)成的事件一環(huán)扣一環(huán)，形成一個(gè)事件鏈，最終導(dǎo)致事故的后果。

三、人為差錯(cuò)產(chǎn)生的原因

維修差錯(cuò)產(chǎn)生的機(jī)理是多層次的，錯(cuò)綜復(fù)雜的，但從系統(tǒng)工程的角度看，歸根結(jié)底是人與硬件、人與軟件、人與環(huán)境之間的相互作用的結(jié)果。

在航空維修過(guò)程中，出現(xiàn)的人為差錯(cuò)通常有四種類型：一是維護(hù)程序差錯(cuò)。維修人員錯(cuò)誤地執(zhí)行了維護(hù)程序，導(dǎo)致沒(méi)有實(shí)現(xiàn)某一必要的功能任務(wù)，或?qū)崿F(xiàn)了某一不應(yīng)該實(shí)現(xiàn)的任務(wù)。二是維護(hù)信息交流差錯(cuò)。維護(hù)信息交流不當(dāng)或不完全，信息被阻塞或誤解。三是技能熟練程度方面的差錯(cuò)。維修人員由于缺乏知識(shí)、技能、經(jīng)驗(yàn)和能力，造成沒(méi)有覺(jué)察到某一危險(xiǎn)情況，或?qū)ぷ魅蝿?wù)執(zhí)行不當(dāng)。四是對(duì)程序或規(guī)章以外情況的決策差錯(cuò)。維修人員對(duì)某一任務(wù)作出了不適當(dāng)?shù)臎Q策，或?qū)δ骋灰馔馐鹿实姆磻?yīng)遲鈍和笨拙，采取不必要的和增加風(fēng)險(xiǎn)的行動(dòng)。

引起維修人為差錯(cuò)的原因是錯(cuò)綜復(fù)雜的，但主要包括主觀因素和客觀因素兩個(gè)方面。

（一）人為差錯(cuò)產(chǎn)生的主觀原因

1、思想不夠端正

不熱愛(ài)航空維修事業(yè)，思想上對(duì)航空維修工作不夠重視。于是在理論學(xué)習(xí)時(shí)，對(duì)所維修機(jī)型的基本構(gòu)造、原理不求其解，得過(guò)且過(guò);長(zhǎng)此以往，基本操作技能低，發(fā)現(xiàn)和排除故障能力低，排除不徹底等，從而導(dǎo)致人為差錯(cuò)的發(fā)生。

2、工作作風(fēng)不扎實(shí)

在實(shí)際維修工作中，由于長(zhǎng)期從事待定的維修任務(wù)，對(duì)一些日常程序性的工作，盲目自信，想當(dāng)然地認(rèn)為不會(huì)發(fā)生故障;于是在檢查維修過(guò)程中走過(guò)場(chǎng)，甚至不做，從而導(dǎo)致維修事故的發(fā)生。

3、個(gè)性心理因素

人們存在著某種有害的個(gè)性心理傾向，如習(xí)慣心理，麻痹心理、僥幸心理、緊張心理、自負(fù)心理、求快心理、厭倦心理、逆反心理等，容易造成人為差錯(cuò)。

（二）人為差錯(cuò)產(chǎn)生的客觀原因

1、組織管理方面

一線維修人員的不安全行為，往往是不安全事件發(fā)生的直接原因，但這些差錯(cuò)行為是在一定條件下發(fā)生的，而這些條件常常又取決于管理層組織管理者對(duì)人為差錯(cuò)的重視程度不夠，具體的管理措施程序不落實(shí)，檢查不到位，缺乏控制人為差錯(cuò)的措施等。

2、維修人員的生理因素

維修人員由于身體疲勞和疾病而不能適應(yīng)任務(wù)要求。每個(gè)人都具有生理節(jié)律調(diào)節(jié)功能系統(tǒng)，在生理節(jié)律的低落期，工作容易產(chǎn)生疲勞現(xiàn)象。維修人員超負(fù)荷工作時(shí)，人體處于過(guò)度的活動(dòng)水平，常會(huì)過(guò)早地引起疲勞。當(dāng)維修人員處于疲勞狀態(tài)或帶病維護(hù)直升機(jī)時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致感覺(jué)錯(cuò)誤，注意力分散、動(dòng)作紊亂，引起判斷錯(cuò)誤和動(dòng)作失誤;特別容易出現(xiàn)丟錯(cuò)、漏忘等，容易出現(xiàn)或造成過(guò)失性人為差錯(cuò)。

3、工作環(huán)境影響

航空維修，尤其是外場(chǎng)維修的工作環(huán)境較為艱苦，夏有烈日，冬有嚴(yán)寒，風(fēng)里來(lái)雨里去，導(dǎo)致維修人員身體和心理的工作壓力，易發(fā)生人為差錯(cuò)。其次，維修部件、安裝位置的設(shè)計(jì)沒(méi)有充分考慮到人素工程的要求，操作起來(lái)不方便，也是造成人為差錯(cuò)的一個(gè)不容忽視的原因。

四、人為差錯(cuò)控制及預(yù)防措施

在事故情況下，人的行為正確與否取決于人對(duì)該事故的認(rèn)識(shí)或判斷。各類維修人員的工程實(shí)踐行為，對(duì)于保障飛行安全起著重要作用。因此，分析認(rèn)識(shí)維修人員的不安全行為;并加以預(yù)防或控制，是保障航空安全的重要方法。

如何減少人為差錯(cuò)，提高航空維修質(zhì)量，減少事故和事故征候，已經(jīng)成為急待解決的問(wèn)題。雖不能要求人為差錯(cuò)為零，但能通過(guò)制定預(yù)防措施來(lái)減少人為差錯(cuò)，對(duì)此提出四個(gè)方面建議：

一是重視安全教育，提高安全意識(shí)。樹(shù)立“我的安全我負(fù)責(zé)”意識(shí)，避免“擊鼓傳花”的放任。以飛行安全警示教育、故障研討會(huì)等形式，提高機(jī)務(wù)維修人員安全意識(shí)，減少人為差錯(cuò)。

二是加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，維修管理者要作好維修安全的引領(lǐng)人。樹(shù)立“安全第一，預(yù)防為主”的思想，愛(ài)崗敬業(yè)，精通業(yè)務(wù)，時(shí)刻懷著一顆責(zé)任心，既要對(duì)崗位工作負(fù)責(zé)，更要對(duì)整體工作負(fù)責(zé)。在工作中多一些精益求精的執(zhí)著，少一些“差不多就行”的散漫。

三是建立健全規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作程序。深入開(kāi)展維修零差錯(cuò)活動(dòng)，提高工作標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每個(gè)機(jī)組實(shí)施目標(biāo)管理，使全體人員關(guān)心維修質(zhì)量，最終實(shí)現(xiàn)一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)，局部對(duì)總體負(fù)責(zé)，達(dá)到全面提高維修質(zhì)量的目的。

四是采取輔助性手段提高維修行為可靠性。例如對(duì)直升機(jī)上不容易檢查到的部位，維修人員應(yīng)當(dāng)利用先進(jìn)的無(wú)損檢測(cè)設(shè)備、儀器和方法，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)各種機(jī)件潛在故障，進(jìn)行有效維修，提高裝備使用的可靠性。

結(jié)語(yǔ)：盡管影響航空裝備維修人員人為差錯(cuò)的因素有很多，但只要我們運(yùn)用科學(xué)的方法，就能夠提高維修人員的可靠性，把人為差錯(cuò)減到最少。每一個(gè)航空維修人員都要在維修工作實(shí)踐中樹(shù)立“嚴(yán)慎細(xì)實(shí)”的理念，對(duì)差錯(cuò)保持高度警惕和零容忍，這要求維修人員通過(guò)不斷學(xué)習(xí)，努力提高自己的綜合知識(shí)水平、職業(yè)道德水平和維修技能，增強(qiáng)工作責(zé)任心和積極性;提高無(wú)私奉獻(xiàn)和愛(ài)崗敬業(yè)的主人翁精神，減少人為差錯(cuò)，努力實(shí)現(xiàn)航空裝備精準(zhǔn)維修保障。