周小花，游慧嫻，汪晨曦，陳余英，尹蘭蘭，梁曉，馬天仲

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，湛江 524001)

輔助生殖技術(shù)(ART)是治療不孕癥的有效手段，控制性促排卵(COH)獲得高質(zhì)量的卵母細(xì)胞是其中非常重要的環(huán)節(jié)，而卵巢反應(yīng)性的高低決定了能否募集到足夠數(shù)量的高質(zhì)量卵母細(xì)胞[1-3]。既往常用于預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性及妊娠結(jié)局的指標(biāo)有：抗苗勒管激素(AMH)、抑制素B、年齡、竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)、基礎(chǔ)性激素、卵巢敏感性(OSI)、卵泡敏感性(FSI)及卵母細(xì)胞指數(shù)(FOI)等[4-7]，而這些指標(biāo)在預(yù)測(cè)卵巢對(duì)外源性促性腺激素(Gn)的反應(yīng)存在一定的局限性。Genro等[8]在2011年提出卵泡輸出率(FORT)的概念，即在COH過(guò)程中，使用外源性促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，降調(diào)達(dá)標(biāo)后使用陰道B超監(jiān)測(cè)AFC，根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整Gn用量直至注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)日，陰道B超監(jiān)測(cè)成熟卵泡數(shù)(PFC，即直徑16～22 mm的卵泡個(gè)數(shù))，兩者的比值即為卵泡輸出率(FORT=PFC/AFC×100%)[9-10]。最近研究發(fā)現(xiàn)，在預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性及妊娠結(jié)局時(shí)FORT優(yōu)于其他指標(biāo)[11]。既往關(guān)于FORT對(duì)卵巢反應(yīng)性及妊娠結(jié)局的研究中，PFC是取直徑14～22 mm或16～22 mm的卵泡個(gè)數(shù)[8，12-13]，由于本中心對(duì)于HCG日直徑在12～22 mm的卵泡臨床醫(yī)生都會(huì)常規(guī)穿刺取卵，且這些卵泡基本具備一定的發(fā)育潛能[14]，因此本研究中PFC為直徑12～22 mm的卵泡個(gè)數(shù)。因B超下監(jiān)測(cè)的成熟卵泡不一定能成功獲卵，本研究還對(duì)成熟卵母細(xì)胞(MⅡ卵數(shù))展開(kāi)研究。根據(jù)FORT的命名依據(jù)本研究提出了成熟卵母細(xì)胞輸出率(MⅡOORT)的概念，即MⅡOORT=MⅡ卵數(shù)/AFC×100%。目前國(guó)內(nèi)外較少見(jiàn)FORT與輸卵管因素不孕患者的相關(guān)研究，本研究就FORT、MIIOORT與輸卵管因素不孕患者的卵巢反應(yīng)性及IVF/ICSI妊娠情況的相關(guān)性進(jìn)行回顧性研究。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2013年1月至2018年8月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院生殖中心因輸卵管因素行IVF/ICSI-ET治療的的患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)20 歲≤年齡≤38 歲，16 kg/m2≤BMI≤27 kg/m2；(2)卵泡數(shù)據(jù)收集完整；(3)促排卵方案為長(zhǎng)方案的新鮮周期；(4)影像學(xué)或其他方法診斷為輸卵管因素不孕伴或不伴男方因素，且接受IVF/ICSI-ET助孕的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)宮腔異常；(2)有應(yīng)用促性腺激素的禁忌癥；(3)周期資料不完整；(4)甲狀腺功能、泌乳素及抗心磷脂抗體等內(nèi)分泌、免疫功能異常；(5)兩側(cè)卵巢功能異常且有手術(shù)史(如巧囊、畸胎瘤等)或影像學(xué)提示卵巢形態(tài)異常；(6)染色體異常；(7)子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、精卵結(jié)合障礙及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者。

本研究共納入397例患者。按FORT值(采用傳統(tǒng)閾值分組[1，9，15])分為3組：低FORT組(<42%，n=232)、中FORT組(42%～58%，n=117)及高FORT組(>58%，n=48)。同F(xiàn)ORT分組方法將患者按MⅡOORT值(<42%，42%～58%，>58%)分為3組：低MⅡOORT組(n=279)、中MⅡOORT 組(n=80)及高M(jìn)ⅡOORT組(n=38)。根據(jù)獲卵數(shù)不同分為3組：低卵巢反應(yīng)組(<4個(gè)，n=17)、中卵巢反應(yīng)組(4～15個(gè)，n=268)及高卵巢反應(yīng)組(>15個(gè)，n=112)。

二、研究方法

1.促排卵方案：于月經(jīng)第2～3天抽血檢測(cè)性激素水平，陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡大小并記錄直徑3～8 mm卵泡數(shù)(AFC)。再次月經(jīng)第2～3天注射促性腺激素釋放素激動(dòng)劑(GnRH-a，達(dá)必佳，輝凌，德國(guó))3.75 mg或排卵后第7 天皮下注射GnRH-a 0.8～1.875 mg或排卵后第7天開(kāi)始每天皮下注射GnRH-a 0.05～0.1 mg降調(diào)節(jié)。若垂體降調(diào)到一定程度(血清LH<5 U/L，E2<183.5 pmol/L，內(nèi)膜厚度<5 mm)，開(kāi)始使用外源性Gn(普麗康，默沙東，美國(guó)；或 果納芬，默克，德國(guó)；或麗申寶，珠海麗珠)起始劑量為75～225 U/d，刺激4～5 d后，每日或隔日陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡大小及抽血監(jiān)測(cè)激素水平進(jìn)而調(diào)節(jié)Gn劑量。當(dāng)至少3個(gè)卵泡直徑≥17 mm或2個(gè)卵泡直徑≥18 mm時(shí)，當(dāng)晚立即肌肉注射HCG(珠海麗珠)5 000～10 000 U(或艾澤250 μg，默克，德國(guó))扳機(jī)，并記錄直徑≥12 mm卵泡數(shù)(PFC)。扳機(jī)35～37 h后行B超引導(dǎo)下陰道穿刺取卵。取卵后根據(jù)患者具體情況行IVF/ICSI。取卵后第3天移植2～3 枚卵裂期胚胎或第5天移植1～2 枚囊胚，移植后予黃體支持(達(dá)芙通，雅培生物，荷蘭；或雪諾酮，默克，德國(guó)；或婦安酮，柯林斯，英國(guó)。劑量根據(jù)病人情況而定)，直至胚胎移植8周后。

2.受精、卵裂觀察及妊娠診斷：取卵4～6 h后進(jìn)行體外受精，16～20 h后觀察受精情況。受精64～68 h后由2 位胚胎學(xué)專家參照卵裂期胚胎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[12]，評(píng)估胚胎質(zhì)量和卵裂情況，進(jìn)而評(píng)估可移植胚胎數(shù)及優(yōu)胚數(shù)。移植后14 d抽血檢查β-HCG值確定是否陽(yáng)性(>5 U/L)妊娠，移植后28 d后陰道B超發(fā)現(xiàn)孕囊為臨床妊娠。

3.觀察指標(biāo)：一般資料及基礎(chǔ)性激素及竇卵泡數(shù)；COH過(guò)程數(shù)據(jù)(促排卵及實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)胚胎相關(guān)數(shù)據(jù))；胚胎移植及妊娠情況數(shù)據(jù)。臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%，單囊胚移植比例=單囊胚移植數(shù)/移植周期數(shù)×100%，早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)數(shù)/妊娠周期數(shù)×100%，晚期流產(chǎn)率=晚期流產(chǎn)數(shù)/妊娠周期數(shù)×100%，活產(chǎn)率=活產(chǎn)數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、不同F(xiàn)ORT組患者的相關(guān)資料分析結(jié)果

1.三組FORT患者的臨床基線資料：3組患者的年齡、BMI、不孕年限及基礎(chǔ)性激素水平(bFSH、bE2、bLH)等基線資料整體比較，均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；3組患者的AFC隨FORT值的升高而減少，且有顯著性差異(P<0.05)(表1)。

表1 不同F(xiàn)ORT值的3組患者基線資料比較(-±s)

2.三組FORT患者促排結(jié)果：3組患者間的Gn總天數(shù)、2PN卵裂率、優(yōu)胚率及卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率等均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，PFC隨FORT的升高均顯著增加(P<0.05)；HCG日E2和P水平、獲卵數(shù)、MII卵子數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、囊胚數(shù)及冷凍胚胎數(shù)隨FORT的升高而顯著增加，低FORT組顯著低于其他兩組(P<0.05)；與高FORT組相比，低FORT組的HCG日LH顯著升高，中FORT組的Gn總量顯著降低(P<0.05)；中FORT組的預(yù)防OHSS胚胎冷凍率顯著高于低FORT組(P<0.05)(表2)。

3.三組FORT患者的移植情況及妊娠結(jié)局：3組患者進(jìn)行新鮮周期移植的單囊胚移植比例、流產(chǎn)率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表2 不同F(xiàn)ORT值的3組患者的促排結(jié)果[(-±s)，%]

表3 不同F(xiàn)ORT值的3組患者的胚胎移植及妊娠結(jié)局比較(%)

二、不同MⅡOORT組患者的相關(guān)資料分析

1.三組MⅡOORT患者的臨床基線資料：3組患者間的年齡、BMI、不孕年限及基礎(chǔ)性激素水平等均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；AFC隨MⅡOORT的增高而減少，其中低MⅡOORT組的AFC顯著高于其他兩組(P<0.05)(表4)。

表4 不同MⅡOORT值的3組患者基線資料比較(-±s)

2.三組MⅡOORT患者的促排結(jié)果：3組患者間的Gn總量、Gn總天數(shù)、OHSS發(fā)生率、2PN卵裂率及優(yōu)胚率等均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、囊胚數(shù)及預(yù)防OHSS胚胎冷凍率隨MⅡOORT值的升高，均顯著增加(P<0.05)；HCG日E2和P水平、PFC及冷凍胚胎數(shù)隨MⅡOORT值的升高而增加，低MⅡOORT組顯著低于其他兩組(P<0.05)，HCG日LH隨MⅡOORT值的升高而降低，高M(jìn)IIOORT組顯著低于其他兩組(P<0.05)(表5)。

表5 不同MⅡOORT值的3組患者促排情況比較[(-±s)，%]

3.各組患者移植及妊娠情況比較：3組患者的流產(chǎn)率、單囊胚移植比例及活產(chǎn)率分別整體比較，無(wú)顯著性差異(P>0.05)；低MIIOORT組的臨床妊娠率明顯低于其他兩組(P<0.05)(表6)。

三、不同卵巢反應(yīng)各間組比較

卵巢反應(yīng)不同的3組患者間的年齡無(wú)顯著性差異(P>0.05)；高卵巢反應(yīng)組的Gn總量顯著低于其他兩組(P<0.05)；3組患者的AFC、FORT、MIIOORT隨卵巢反應(yīng)性的升高而增加，且均有顯著性差異(P<0.05)(表7)。

四、臨床妊娠率與各影響因素的相關(guān)性分析

多種因素與臨床妊娠率的相關(guān)性進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示移植胚胎數(shù)和單囊胚移植數(shù)對(duì)妊娠率的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。年齡、BMI、AFC、Gn總量、獲卵數(shù)、FORT及MIIOORT與臨床妊娠率無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)(表8)

表6 不同MⅡOORT值的3組患者移植情況及妊娠結(jié)局比較(%)

表7 不同卵巢反應(yīng)的3組患者促排情況比較(-±s)

表8 影響不孕患者臨床妊娠率因素的logistic回歸分析結(jié)果

討 論

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，生殖醫(yī)師根據(jù)不孕癥患者的年齡、卵巢儲(chǔ)備能力及卵巢反應(yīng)性等情況制定個(gè)體化的助孕治療方案變的越來(lái)越重要[16]。理想的輔助生殖治療方案可以使不孕癥患者在合適的時(shí)間里獲得更多、更好的可利用卵母細(xì)胞及產(chǎn)生理想的妊娠結(jié)局，同時(shí)能減輕不孕癥患者的身體、心理及經(jīng)濟(jì)等方面壓力。因此，尋找可以客觀評(píng)估患者的卵巢反應(yīng)性并能預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的指標(biāo)，是生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容。

一、FORT的價(jià)值研究

本研究發(fā)現(xiàn)高FORT組AFC最少，但經(jīng)過(guò)Gn治療后，高FORT組的PFC最高，且與HCG日E2的增長(zhǎng)的趨勢(shì)一致，提示高FORT組的卵巢反應(yīng)性最好，與王含必等[17]研究結(jié)果一致。在注射HCG當(dāng)天，不孕癥患者的PFC及E2隨FORT的升高而升高，而LH隨之減少，表明提供每個(gè)卵泡足夠的雌激素并抑制LH早發(fā)峰的發(fā)生，能獲得更多的成熟卵泡。卵泡的成熟度直接影響卵母細(xì)胞的質(zhì)量，成熟卵泡越多，卵母細(xì)胞質(zhì)量越好，進(jìn)而胚胎質(zhì)量越好，獲得的妊娠率越高[18]。抑制LH早發(fā)峰有利于卵巢對(duì)Gn的反應(yīng)及妊娠結(jié)局[19-20]。我們的研究表明，隨著FORT的增加，獲得的卵母細(xì)胞數(shù)量及優(yōu)胚數(shù)增加，這與邢俊等[13]的研究結(jié)果相似。本研究還發(fā)現(xiàn)中FORT組的Gn總量顯著低于低FORT組(P<0.05)，臨床妊娠率稍高于低FORT組(63.10% vs.57.06%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量不足有關(guān)。不過(guò)仍提示中FORT組患者的卵巢對(duì)Gn有較好的反應(yīng)，可獲得更好的臨床妊娠結(jié)果，這一發(fā)現(xiàn)與以往研究結(jié)果相似[21-22]。本研究中，低FORT組預(yù)防OHSS胚胎冷凍率最低，且顯著低于中FORT組(P<0.05)，隨著獲卵數(shù)增加，預(yù)防OHSS而全胚冷凍率也增加，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果類似[22-23]。表明高FORT患者在體外受精周期中具有更好的卵巢儲(chǔ)備能力、卵巢反應(yīng)性及妊娠結(jié)局。FORT能被用來(lái)預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性和臨床妊娠結(jié)局，對(duì)于卵巢儲(chǔ)備能力及卵巢反應(yīng)性好的患者，生殖醫(yī)師應(yīng)提前預(yù)防促排卵過(guò)程中患者可能發(fā)生OHSS。

本研究發(fā)現(xiàn)臨床妊娠率與移植胚胎數(shù)及單囊胚移植數(shù)呈正相關(guān)，說(shuō)明移植胚胎數(shù)越多，尤其是單囊胚移植，臨床妊娠率越高。但移植胚胎數(shù)過(guò)多易導(dǎo)致多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合不孕癥患者的個(gè)體情況，本中心一般取卵后第3天移植2～3枚卵裂期胚胎或第5天移植1～2枚囊胚。由于囊胚培養(yǎng)體外培養(yǎng)胚胎的時(shí)間更久，進(jìn)一步淘汰了劣質(zhì)胚胎，囊胚與子宮內(nèi)膜更為同步，所以可以獲得更高的臨床妊娠率。本研究中臨床妊娠率與FORT及肥胖無(wú)顯著關(guān)聯(lián)，與馬玲等[12，21]的研究結(jié)果不一致，可能與樣本量不足有關(guān)。

二、MⅡOORT的價(jià)值研究

研究MⅡOORT預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性及妊娠結(jié)局，能結(jié)合COH周期兩個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)AFC和MⅡ卵數(shù)，也能反映出卵巢對(duì)外源性FSH的反應(yīng)及成熟卵母細(xì)胞的質(zhì)量。除獲卵數(shù)外，卵母細(xì)胞的質(zhì)量和成熟程度也是決定輔助生殖技術(shù)成功與否的重要因素[24]。因PFC在臨床的測(cè)量中存在一定誤差且不能明確卵泡中是否含有卵母細(xì)胞，更不能確定能否形成受精卵，為更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性及臨床妊娠結(jié)局，本研究提出了MⅡOORT的概念，希望補(bǔ)充FORT的局限性。

本研究發(fā)現(xiàn)高M(jìn)ⅡOORT組具有更高的PFC、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、囊胚數(shù)及冷凍胚胎數(shù)等，而HCG日的LH最低，表明抑制LH早發(fā)峰有利于患者的妊娠結(jié)局，也驗(yàn)證了MⅡOORT高的患者具有更好的卵巢反應(yīng)及卵巢儲(chǔ)備能力。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。OHSS通常導(dǎo)致多個(gè)卵泡的發(fā)育，異常地增加雌激素水平，增加顆粒細(xì)胞分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，從而增加了血管內(nèi)皮通透性，使血管內(nèi)液體流出和組織液堆積，導(dǎo)致不孕癥患者的組織器官和生理出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的病理改變[25]。OHSS是促排卵常見(jiàn)的并發(fā)癥，低MⅡOORT組的預(yù)防OHSS胚胎冷凍率低于其他兩組，OHSS發(fā)生率最高，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。臨床上，不孕癥患者在胚胎移植前有發(fā)生OHSS的傾向或已經(jīng)出現(xiàn)了OHSS的臨床癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)取消周期并建議患者行全胚冷凍。我們的研究表明COH過(guò)程中針對(duì)卵巢功能及卵巢反應(yīng)良好的患者，應(yīng)警惕OHSS的發(fā)生，與以往研究結(jié)果相似[18]，另外本研究中的低MⅡOORT組的臨床妊娠率顯著低于其他兩組(P<0.05)。這些結(jié)果表明在輸卵管因素伴或不伴男方因素不孕癥患者中，通過(guò)提前抑制LH早發(fā)峰并預(yù)防OHSS發(fā)生的前提下，高M(jìn)ⅡOORT者有更好的卵巢儲(chǔ)備和卵巢反應(yīng)性，而低MIIOORT者的妊娠結(jié)局較差。

三、卵巢反應(yīng)性與妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)

臨床上有效的評(píng)估卵巢反應(yīng)性及預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局，可以提高IVF/ICSI-ET的有效性和安全性。目前臨床常用的年齡、基礎(chǔ)性激素、AMH、AFC等預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)Gn反應(yīng)性存在一定局限性[4-7]。在預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性及妊娠結(jié)局方面，F(xiàn)ORT優(yōu)于其他指標(biāo)[11]。因本中心在早期病例未檢測(cè)AMH且選取的研究對(duì)象小于38歲，故只能根據(jù)獲卵數(shù)的高低對(duì)卵巢反應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行研究。本研究中卵巢低反應(yīng)組患者的年齡與其他組之間沒(méi)有顯著差異(P>0.05)，AFC在正常范圍內(nèi)，雖然Gn的使用量最大，但還是出現(xiàn)了卵巢低反應(yīng)性，即MⅡ卵數(shù)顯著減少，MIIOORT和FORT都最低，且MIIOORT值明顯低于FORT值，提示在低反應(yīng)人群中MIIOORT較FORT預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性更靈敏。

總之，本研究表明FORT可作為卵巢反應(yīng)性及妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)指標(biāo)，而MIIOORT也可作為卵巢反應(yīng)性及妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)指標(biāo)，且在低卵巢反應(yīng)人群中中預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性，MIIOORT較FORT更靈敏。但因本研究樣本數(shù)較少且為回顧性研究，后續(xù)需要增加樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。