廖黎黎，潘通，黃大雄，黃永漢

(中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院 佛山市第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，佛山 528000)

隨著國(guó)家二孩政策的放開及高齡生育的增多，不孕不育已經(jīng)成為一大社會(huì)問題。男方因素在不孕不育的病因當(dāng)中占比很重，其中相當(dāng)一部分為男方精液異常導(dǎo)致的不育，而精索靜脈曲張?jiān)斐删淤|(zhì)量下降已經(jīng)得到公認(rèn)。對(duì)于該疾病的治療，手術(shù)是首選。顯微外科技術(shù)因?yàn)閾p傷小，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，精液質(zhì)量改善明顯，術(shù)后配偶妊娠率高，且顯微鏡放大手術(shù)視野，更有利于靜脈的結(jié)扎，更好地保留動(dòng)脈和淋巴管，已經(jīng)慢慢取代傳統(tǒng)的術(shù)式，成為精索靜脈曲張的主要治療方案[1-5]。目前在本院泌尿外科及日間手術(shù)中心開展的腹腔鏡精索靜脈高位集束結(jié)扎術(shù)，有手術(shù)時(shí)間短、一次做雙側(cè)的優(yōu)點(diǎn)，但需要住院、插管全麻手術(shù)。而本中心開展的顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)無需住院，局麻下即可完成。本研究旨在分析兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，以利于日后在臨床進(jìn)行推廣。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2018年1月到2019年12月在本院接受治療的精索靜脈曲張男性不育癥伴精子異常的患者資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者與女方同居有規(guī)律的性生活，未采取避孕措施1年以上，未使女方懷孕，即診斷為男性不育癥；精液檢查示少、弱、畸精子癥，所有精液檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)(第五版)》；陰囊B超提示精索靜脈曲張，依據(jù)B超監(jiān)測(cè)下平靜呼吸時(shí)精索靜脈的最大內(nèi)徑(DR)、測(cè)及返流性靜脈血流信號(hào)的持續(xù)時(shí)間(TR)分為Ⅰ～Ⅲ度。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>40歲；精索靜脈曲張手術(shù)史、腹股溝區(qū)手術(shù)史；繼發(fā)性精索靜脈曲張；無精子癥；其他系統(tǒng)性疾病或全身性疾病無法耐受手術(shù)者；染色體異常及Y染色體微缺失者。

共納入404例患者。按精索曲張的治療術(shù)式分為兩組：在本院生殖中心男科接受局麻下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)組(A組，226例)；同期在本院泌尿外科及日間手術(shù)中心進(jìn)行腹腔鏡精索靜脈高位集束結(jié)扎術(shù)組(B組，178例)。

二、治療術(shù)式

1.局麻下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)(A組)：手術(shù)全程在門診進(jìn)行，無需住院。具體流程為：術(shù)前1周門診完善術(shù)前檢查，檢查結(jié)果正常后，手術(shù)日下午2：00準(zhǔn)時(shí)到生殖醫(yī)學(xué)中心門診，簽署知情同意書。備皮后術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，于外環(huán)口下方捫及精索位置，沿皮膚及皮下各層依次實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉，沿精索走行方向切一長(zhǎng)約3 cm切口，鈍性分離各層組織直至找到并挑出精索并固定，切開精索外筋膜，提睪肌及精索內(nèi)筋膜，借助10倍放大顯微鏡，結(jié)扎全部精索內(nèi)靜脈，保留全部精索內(nèi)動(dòng)脈及淋巴管，保留輸精管動(dòng)脈及輸精管，如發(fā)現(xiàn)輸精管靜脈較粗也一并結(jié)扎，完成手術(shù)后依次縫合切口。術(shù)后在觀察室靜臥休息30～60 min，觀察睪丸及精索無腫大、切口無滲血等即可離院。

2.全麻下腹腔鏡精索靜脈高位集束結(jié)扎術(shù)(B組)：患者于術(shù)前1 d入院，并完善術(shù)前檢查。檢查結(jié)果無誤后，于手術(shù)當(dāng)天行腹腔鏡精索靜脈高位集束結(jié)扎術(shù)，全部患者均實(shí)施插管全麻。在臍上方行1 cm切口，置入氣腹針，調(diào)整壓力為12 mmHg，拔出氣腹針，置入觀察鏡，并在臍下方3～4 cm處置入10 mm套管用于手術(shù)操作，找到精索后，將其表面腹膜剪開，顯露精索血管，分離一段足夠長(zhǎng)的精索血管后，用Hemlock兩端分別結(jié)扎血管，組織剪從中間剪斷精索血管即可完成手術(shù)，縫合各切口。術(shù)后回到病房，術(shù)后第1天觀察睪丸及精索無腫大、切口無滲血即可出院。

三、觀察指標(biāo)

1.患者一般資料：患者年齡，術(shù)前精液檢驗(yàn)參數(shù)，精索靜脈曲張分度。

2.手術(shù)過程資料：左側(cè)或雙側(cè)，手術(shù)時(shí)間，在院時(shí)間，總費(fèi)用。

3.術(shù)后隨訪資料：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月精液量、精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子率(PR)、正常精子形態(tài)率；術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)后復(fù)發(fā)率；術(shù)后1年配偶自然懷孕情況。其中術(shù)后并發(fā)癥包括：(1)鞘膜積液：以術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)查睪丸B超結(jié)果為準(zhǔn)；(2)附睪炎：術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)查睪丸B超顯示手術(shù)側(cè)附睪炎，且伴有臨床癥狀，如附睪頭或尾腫大、觸痛。術(shù)后復(fù)發(fā)：術(shù)后1個(gè)月復(fù)診，以B超檢測(cè)“精索靜脈可見返流性靜脈血流信號(hào)”結(jié)果為準(zhǔn)[6]，且體檢捫及增粗、迂曲的靜脈叢，兩者均達(dá)到臨床型精索靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

四、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

一、患者一般資料

兩種術(shù)式組患者間年齡、術(shù)前精索靜脈曲張程度/部位及精液參數(shù)比較，均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、手術(shù)時(shí)間、在院時(shí)間、總費(fèi)用比較

A組在院時(shí)間、總費(fèi)用顯著低于B組(P<0.05)，但手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于B組(P<0.05)(表2)。

表1 兩組患者一般資料比較(-±s)

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、在院時(shí)間、總費(fèi)用比較(-±s)

三、術(shù)后隨訪

1.并發(fā)癥及妊娠結(jié)局：A組術(shù)后鞘膜積液的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率顯著低于B組(P<0.05)；兩組間附睪炎發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)；兩組間術(shù)后1年配偶自然妊娠率亦無顯著差異(P>0.05)(表3)。

2.精液參數(shù)：兩組患者術(shù)后3、6個(gè)月精子濃度、精子總數(shù)、PR、正常精子形態(tài)率均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，但精液量無顯著變化(P>0.05)；兩組之間同期各指標(biāo)比較均無顯著差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果比較[(-±s)，n(%)]

討 論

精索靜脈曲張?jiān)诓挥巳褐袑儆诙喟l(fā)病，其中在原發(fā)不育有將近一半的患者查出精索靜脈曲張，而繼發(fā)不育者該比例更高[7]。精索靜脈曲張已經(jīng)確定會(huì)引起生育能力下降[8]。

目前精索靜脈曲張的治療方式包括一般治療、藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療可以選擇邁之靈、維生素B和E、微量元素硒和鋅、葉酸、左旋肉堿等抗氧化藥物[6]。大部分研究認(rèn)為手術(shù)能顯著改善患者精液質(zhì)量，包括精子濃度、精子總數(shù)、精子活力，甚至逆轉(zhuǎn)精子DNA損傷。也有學(xué)者研究認(rèn)為精索靜脈曲張所致少、弱、畸精子癥患者行藥物治療的同時(shí)聯(lián)合顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，療效優(yōu)于單純藥物治療者[9]?！吨袊?guó)男科疾病診斷治療指南與專家共識(shí)》(2016年版)[10]推薦成年臨床型精索靜脈曲張只要具備如下3個(gè)條件即可手術(shù)：存在不育；精液質(zhì)量異常；女方生育能力正常，或雖患有引起不孕的相關(guān)疾病，但可能治愈。手術(shù)即通過結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，保留精索內(nèi)動(dòng)脈及淋巴管，阻止精索內(nèi)靜脈的血液返流迂積于睪丸周圍從而影響睪丸血供，造成精子質(zhì)量下降。目前本中心主要采取顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，而在泌尿外科與日間手術(shù)中心則采取腹腔鏡精索靜脈高位集束結(jié)扎術(shù)。顯微手術(shù)因顯微鏡可放大10倍進(jìn)行，鏡下可清晰地分辨出精索內(nèi)動(dòng)、靜脈及淋巴管，可最大限度地結(jié)扎所有靜脈，而保留動(dòng)脈及淋巴管，對(duì)睪丸血供有較好的保護(hù)作用。所以目前越來越多的醫(yī)院開展了顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，但大多數(shù)醫(yī)院均需收治入院，患者往往需要住院2～3 d，一定程度上加重了患者的時(shí)間成本及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本中心采取門診局麻顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)，本文即全面分析門診局麻顯微手術(shù)相比住院全麻腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)及劣勢(shì)。

本研究選取了226例門診局麻顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)(顯微組)與178例住院全麻腹腔鏡精索靜脈高位集束結(jié)扎術(shù)(腹腔鏡組)的不育患者，比較了兩組患者術(shù)前的精液體積、精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子率(PR)、正常形態(tài)率，各指標(biāo)均無顯著性差異。術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)查，發(fā)現(xiàn)接受這兩種術(shù)式者除精液體積外，其余各指標(biāo)較術(shù)前相比均有顯著提高(P<0.05)。這也與大多數(shù)研究結(jié)果相同，證實(shí)精索靜脈曲張手術(shù)是可以明顯改善精子質(zhì)量的[11-15]。復(fù)查精子一般在術(shù)后3個(gè)月開始，每3個(gè)月復(fù)查一次，觀察至術(shù)后12個(gè)月[6]。如術(shù)后12個(gè)月仍未見好轉(zhuǎn)，則可能還有其他原因造成精子質(zhì)量下降，而不單單是精索靜脈曲張所引起。兩種術(shù)式術(shù)后3、6個(gè)月各指標(biāo)組間相比均無顯著性差異，說明這兩種術(shù)式對(duì)于精子質(zhì)量的恢復(fù)效果是相當(dāng)?shù)摹Ｓ袑W(xué)者同樣對(duì)比了顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)與腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)的效果，發(fā)現(xiàn)該兩種術(shù)式均可明顯改善精子功能和數(shù)量，但顯微鏡手術(shù)效果相比腹腔鏡更優(yōu)[16]。本研究結(jié)果與之有少許不同，可能與人種差異、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、病例選擇等因素有關(guān)。

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、在院時(shí)間及總費(fèi)用均有顯著性差異(P<0.05)。顯微組的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于腹腔鏡組，這是手術(shù)方式所決定的，顯微組要在鏡下分辨并分離保留精索內(nèi)動(dòng)脈及淋巴管、輸精管及輸精管動(dòng)脈，逐條結(jié)扎靜脈，這往往需要耗費(fèi)大量時(shí)間，而腹腔鏡組采取高位集束結(jié)扎的方式，大多數(shù)情況下無需分離動(dòng)脈，節(jié)省了很多時(shí)間。在院時(shí)間顯微組明顯短于腹腔鏡組，因門診局麻手術(shù)無需住院，手術(shù)當(dāng)天到醫(yī)院即可手術(shù)，術(shù)后觀察1 h即可回家，平均在院時(shí)間為4～6 h；腹腔鏡組大部分患者術(shù)前1 d入院完善檢查，術(shù)后留院觀察1 d，少部分患者提前檢查完畢，也可在24 h內(nèi)完成出入院，但在院時(shí)間均明顯長(zhǎng)于顯微組。住院時(shí)間越長(zhǎng)，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與時(shí)間成本就越大，并且在臨床溝通中，大部分患者都傾向于不住院的方式。顯微組的總費(fèi)用明顯少于腹腔鏡組，因門診局麻顯微手術(shù)，無需支付床位費(fèi)、全麻費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本中心左側(cè)顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)平均費(fèi)用僅為2 452元，雙側(cè)平均費(fèi)用4 259元，而住院全麻腹腔鏡手術(shù)動(dòng)輒需要上萬元。

對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，顯微組的鞘膜積液發(fā)生率明顯少于腹腔鏡組，因顯微組在術(shù)中辨別并分離保留淋巴管，可降低鞘膜積液的發(fā)生率，而腹腔鏡組采取集束結(jié)扎的方式，勢(shì)必會(huì)增加該幾率。Al-Kandari等[17]研究發(fā)現(xiàn)，顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)后無睪丸鞘膜積液發(fā)生，而腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)后有20%的患者出現(xiàn)鞘膜積液。兩組患者術(shù)后發(fā)生附睪炎的幾率均不高，且組間相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。腹腔鏡組的術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于顯微組，究其原因，大多被認(rèn)為在于精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)后新建立的側(cè)支循環(huán)靜脈功能異常，漏扎精索內(nèi)靜脈的屬支、精索外靜脈以及引帶靜脈等，文獻(xiàn)報(bào)道的精索術(shù)后復(fù)發(fā)率差別較大，為1.6%～45%[10，18]。本研究發(fā)現(xiàn)顯微組的復(fù)發(fā)率為0.88%，腹腔鏡組發(fā)生率為5.06%，顯微組的優(yōu)勢(shì)顯而易見。

術(shù)后1年的配偶自然懷孕率，兩組相比無明顯差異，顯微組為33.19%，腹腔鏡組為30.9%，更進(jìn)一步說明了兩種術(shù)式在療效方面沒有太大差別。薈萃分析表明，精索靜脈曲張術(shù)后配偶懷孕率為16%～55.4%[19]。

綜上所述，門診局麻顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)較住院全麻腹腔鏡精索靜脈高位集束結(jié)扎術(shù)，具有更短的在院時(shí)間，更少的費(fèi)用，更低的鞘膜積液發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，而對(duì)于精子質(zhì)量的改善及提高配偶的自然妊娠率，兩者并無太大差別。在醫(yī)院條件允許并結(jié)合患者的具體意愿后，可盡量選擇門診局麻顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)，將大大降低患者的費(fèi)用、節(jié)省患者的時(shí)間，值得廣泛開展。