牛煒璐 于洋

前列腺電切除術(shù)后早期尿失禁發(fā)生率達(dá)18%。前列腺電切除術(shù)后患者拔管后出現(xiàn)壓力性尿失禁,且持續(xù)時(shí)間長,前列腺電切除術(shù)后已經(jīng)嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量［1］。據(jù)臨床研究,患者在前列腺電切除術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行肛提肌訓(xùn)練能顯著降低患者尿失禁發(fā)生率,并能有效縮短前列腺電切除術(shù)后患者尿失禁持續(xù)時(shí)間［2］。但研究發(fā)現(xiàn),在前列腺電切除術(shù)后留置的尿管對提肛肌有損害,并可增加患者發(fā)生膀胱痙攣的可能,作者對前列腺電切除術(shù)后患者進(jìn)行提肛肌訓(xùn)練,對其臨床效果進(jìn)行分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月～2019 年6月大連市醫(yī)科大學(xué)附屬二院80 例前列腺電切除術(shù)后患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組,各40 例。對照組患者年齡55～80 歲,平均年齡(62.5±3.2)歲；體質(zhì)量指數(shù)24.2～25.9 kg/m2；病程0.9～2.0 年,平均病程(1.50±0.21)年；其中前列腺增生中度者(7～18 分)12 例、重度者(>18 分)28 例。試驗(yàn)組患者年齡55～78 歲,平均年齡(64.7±3.2)歲；體質(zhì)量指數(shù)24.2～29.2kg/m2；病程1.1～2.2 年,平均病程(1.8±0.2)年；其中前列腺增生中度者(7～18 分)13 例、重度者(>18 分)27 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國際前列腺癥狀評分研究術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查確診為前列腺切除術(shù)患者；術(shù)后無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后無肉眼血尿及其他治療尿失禁患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除年齡≥80 歲,患有精神病和真尿失禁,排除尿道狹窄梗阻,排除對尿失禁和神經(jīng)系統(tǒng)疾病不耐受的患者,排除有尿路外傷史和有神經(jīng)源性膀胱等器質(zhì)性排尿功能障礙的患者,排除不能堅(jiān)持肛肌訓(xùn)練以及拒絕復(fù)查的患者。

1.3 方法 選擇3 名具有3 年以上泌尿外科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士指導(dǎo)提肛肌訓(xùn)練。對兩組患者完成專項(xiàng)訓(xùn)練和國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(ICI-Q-SF)評分評定后經(jīng)患者及其家屬同意進(jìn)行治療。對照組在拔管后出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁時(shí),進(jìn)行常規(guī)術(shù)后干預(yù)；試驗(yàn)組在術(shù)前3 天進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練且1 次在術(shù)日上午進(jìn)行,拔管后尿失禁患者繼續(xù)訓(xùn)練肛提肌,術(shù)后麻醉清醒時(shí)繼續(xù)訓(xùn)練肛提肌兩組均觀察至拔管后第90 天。訓(xùn)練方法：仰臥時(shí)雙膝相距45°左右,收緊會陰肌5～10 s/次并放松10 s,重復(fù)40 次。坐姿應(yīng)全身放松,坐在椅子上,膝蓋有差異且上身微微前傾。雙手放在大腿上,收緊會陰肌肉,直到離開椅子并保持5～10 s,重復(fù)40 次。站立時(shí),雙腿并攏,收緊會陰肌肉并保持10 s,然后放松,重復(fù)40 次。每天早晚可采用不同姿勢進(jìn)行訓(xùn)練,≥35 次/d。在訓(xùn)練過程中要及時(shí)評估患者是否掌握了正確的方法,指導(dǎo)患者出院后正確記錄排尿日記并詳細(xì)記錄每日排尿量、次數(shù)及漏尿次數(shù)。出院后護(hù)士電話隨訪2 個(gè)月,第1 個(gè)月每周2 次,第2 個(gè)月至第4 個(gè)月每半月1 次。在原日期的第2 天再次進(jìn)行無法聯(lián)系到的患者隨訪。隨訪期間用ICI-Q-SF 評分并發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指導(dǎo)糾正,并建立紙質(zhì)和電子檔案保存患者隨訪資料。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者膀胱痙攣、血尿發(fā)生情況及尿失禁程度。膀胱痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)：膀胱痙攣是指經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱區(qū)域出現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛并伴有排尿、排便急促和液體流出尿道外口等并可以看到溢出的血液現(xiàn)象,沖洗液的顏色加深甚至是全血,膀胱內(nèi)壓增高,沖洗不暢,甚至出現(xiàn)返流現(xiàn)象。血尿：在提肛肌訓(xùn)練過程中膀胱沖洗液顏色加深或尿管引流液顏色加深為鮮紅色的血液。應(yīng)用ICI-Q-SF 調(diào)查患者尿失禁程度,分為輕度、中度及重度。ICI-Q-SF 表主要包括尿漏量、泄漏頻率和泄漏發(fā)生時(shí)間。尿漏量有小、中、大三種。其中,少量尿漏是指幾滴尿濕,中度尿漏是指一大塊尿濕,大量尿漏是指尿不受控制地流出。泄漏頻率分為每周1 次、2 次和3 次,泄漏頻率高為每天1 次或幾次。泄漏發(fā)生時(shí)間在拔管后30 h 內(nèi)發(fā)生2 次以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膀胱痙攣及血尿發(fā)生情況對比 試驗(yàn)組患者膀胱痙攣及血尿發(fā)生率分別為7.5%、25.0%,均低于對照組的50.0%、25.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者膀胱痙攣及血尿發(fā)生情況對比［n(%)］

2.2 兩組患者尿失禁情況對比 試驗(yàn)組患者尿失禁程度優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者尿失禁程度對比［n(%)］

3 討論

前列腺電切除術(shù)后經(jīng)常常規(guī)留置三腔氣囊導(dǎo)管,并采用氣囊注水壓迫前列腺窩起到止血引流作用［3］。在術(shù)后導(dǎo)尿管期進(jìn)行肛提肌訓(xùn)練可以持續(xù)收縮尿道遠(yuǎn)端括約肌并促進(jìn)創(chuàng)面炎性水腫的吸收,減少局部炎性水腫促進(jìn)括約肌閉合,起到控制排尿的作用。臨床導(dǎo)管作用使膀胱與膀胱壁接觸,可刺激膀胱肌肉引起強(qiáng)烈收縮出現(xiàn)膀胱痙攣。膀胱痙攣會加重出血,相反,出血形成的血凝塊會堵塞沖洗管并促進(jìn)膀胱痙攣,這是因果關(guān)系,增加膀胱痙攣和血尿的風(fēng)險(xiǎn)［4］?；颊咴谇傲邢匐娗谐g(shù)后導(dǎo)尿管期間進(jìn)行肛提肌訓(xùn)練可減少術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者膀胱痙攣和血尿發(fā)生率均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。前列腺電切除術(shù)后尿失禁及肛提肌再訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)是肛提肌和尿道外括約肌均屬于盆底肌結(jié)構(gòu),盆底肌筋膜和韌帶不僅調(diào)節(jié)尿道收縮,并且也是連接肛提肌和尿道外括約肌的主要組織,可以增強(qiáng)盆底肌筋膜和韌帶的功能,改善肛提肌的運(yùn)動(dòng)和張力提高尿道括約肌遠(yuǎn)端的排尿控制能力,降低壓力性尿失禁的發(fā)生率。提肛肌訓(xùn)練是一種抽象的方法,有些患者很難掌握正確方法。強(qiáng)化訓(xùn)練會讓患者感到緊張,并容易忘記訓(xùn)練,患者在術(shù)后麻醉和清醒期間由于疼痛、疲勞和自我惰性等因素很難堅(jiān)持鍛煉。在術(shù)后排尿期間訓(xùn)練肛提肌可增加膀胱痙攣和血尿的發(fā)生,由此產(chǎn)生疼痛而引起恐懼,而使患者的信任度依從性大大降低［5］。當(dāng)患者導(dǎo)管被拔出時(shí)出現(xiàn)尿失禁,患者感到了尿失禁引起的疼痛。此時(shí),指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練肛提肌可以提高訓(xùn)練的依從性而保證訓(xùn)練效果。本文中,試驗(yàn)組患者尿失禁程度優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在前列腺電切除術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁的情況下指導(dǎo)提肛肌的訓(xùn)練是可行的,可降低患者導(dǎo)尿管期間提肛肌訓(xùn)練而引起膀胱痙攣的風(fēng)險(xiǎn),而提高患者訓(xùn)練依從性和積極性,不會降低訓(xùn)練效果并減緩康復(fù)速度。

綜上所述,對前列腺電切除術(shù)后患者采取提肛肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練臨床效果較好,可有效降低下尿路膀胱痙攣、血尿發(fā)生率,改善尿失禁程度,值得推廣。