陳夏清 孫秀麗 馬麗娜

吞咽功能障礙是指患者不能安全地將水和食物輸送到患者胃里,具體表現(xiàn)為患者與吞咽有關(guān)的肌肉配合舌頭運動延遲出現(xiàn)協(xié)調(diào)性降低情況［1］。吞咽功能障礙將直接影響患者飲食和患者營養(yǎng)狀況。吞咽功能障礙還會導(dǎo)致患者獲得吸入性肺炎以及窒息等,增加腦梗死患者死亡風險。腦梗死患者容易引起吞咽困難,并嚴重影響患者的預(yù)后。據(jù)研究腦梗死患者發(fā)生吞咽困難可能性高達45%,故對此類患者進行康復(fù)干預(yù)是非常重要的,臨床對腦梗死所致吞咽困難恢復(fù)缺乏明確的指導(dǎo),報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月～2020 年2 月在遼寧省大連市友誼醫(yī)院收治的80 例腦梗死后出現(xiàn)吞咽功能障礙的老年患者,隨機分為試驗組和對照組,每組40 例。對照組男20 例,女20 例,年齡59～87 歲,平均年齡(72.4±4.5)歲,體質(zhì)量指數(shù)25.1～29.0 kg/m2,出現(xiàn)吞咽功能障礙時間0.3～1.3 年,平均出現(xiàn)吞咽功能障礙時間(1.3±0.6)年,其中進食困難15 例,吐字不清10 例,口眼歪斜15 例；試驗組男19 例,女21 例,年齡58～89 歲,平均年齡(73.6±5.3)歲,體質(zhì)量指數(shù)25.2～29.3 kg/m2,出現(xiàn)吞咽功能障礙時間0.4～1.5 年,平均出現(xiàn)吞咽功能障礙時間(1.4±0.4)年,其中進食困難14 例,吐字不清11 例,口眼歪斜15 例,兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：納入自愿參加研究和明確研究目的的患者。診斷方式老年患者入院后12 h內(nèi)通過檢查的臨床指導(dǎo)人員進行吞咽功能評估,主要臨床評估方法為洼田飲水試驗法,洼田飲水試驗法具體內(nèi)容如下：讓患者端坐并口服溫開水35 ml,由3 位以上神經(jīng)科醫(yī)師測定。根據(jù)檢測結(jié)果,可分為一級：患者飲水35 ml/次,不嗆咳；二級：患者喝2 杯以上無嗆咳；三級：患者喝1 杯水后有嗆咳；四級：患者喝1 杯分2 次以上有嗆咳；五級：患者喝1 杯窒息發(fā)生多次,很難全部喝完。其中三級及以上者為吞咽困難。排除標準：排除頭頸部以及有消化道腫瘤和頭部外傷史的患者,排除有嚴重心肺疾病和嚴重肝腎功能不全的肺部感染患者,排除有嚴重肌肉骨骼疾病并影響吞咽功能的患者,排除有意識模糊和精神發(fā)育遲滯的聾啞患者。

1.3 方法 兩組患者入院后均采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療、神經(jīng)營養(yǎng)、減輕腦細胞水腫和維持內(nèi)環(huán)境等方法。對照組在住院期間進行常規(guī)干預(yù),包括入院指導(dǎo)、健康教育,并向患者及其家屬說明吸入危險性來指導(dǎo)預(yù)防方法。試驗組給予舌壓抗阻反饋訓(xùn)練聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練。幫助患者盡量選擇軀干垂直,頭部居中位置的坐姿來合理的進食,患者頸部略微前傾彎曲且不能坐起者,患者采用半坐姿且枕起偏癱側(cè)肩?？蓪⒋差^抬高42°～52°來防止食物回流,并保持35 min。告知家屬保持就餐環(huán)境干凈舒適,讓患者自主進食來減少對飲食的依賴,盡量減少就餐過程中與患者的溝通。把患者吃飯時間控制在35 min 以內(nèi)。二級患者不需要特殊的干預(yù)來指導(dǎo)患者正確有效的咳嗽方法。評估患者的飲食行為并告知患者進食后不要立即躺下或長時間進食。不要一邊看電視或聊天一邊吃飯。選擇軟性食物或半固體食物。三級患者需要進行吞咽功能訓(xùn)練并解釋吞咽困難的危害,告知患者集中用餐并選擇端坐姿勢,指導(dǎo)家屬監(jiān)督患者進食并盡量保持進食時的愉快心情,進食過程中要慢慢咀嚼吞咽并控制在22 ml,吞咽功能訓(xùn)練包括舌肌和咀嚼肌各種運動,3 min/次,鍛煉喉頰肌和內(nèi)收肌,3 min/次,1 次/d,冷刺激4 次/d,喂食訓(xùn)練3 次/d。四級患者應(yīng)根據(jù)情況決定是否用鼻子喂液體食物和進行吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)。對能通過口進食腐蝕性食物的患者采用弓頭吞咽、側(cè)咽和頭頸旋轉(zhuǎn)等輔助吞咽技術(shù),使用鈍邊和勺面小而淺的勺子,并使用帶切口的杯子等特殊進食器具。每口食物攝入量應(yīng)控制在9 ml,仔細咀嚼并慢慢吞咽。第五類患者通過鼻飼和吞咽功能訓(xùn)練對患者給予流質(zhì)飲食。舌壓抗阻反饋訓(xùn)練,采用愛荷華口腔行為儀(IOPI)舌壓抗阻訓(xùn)練系統(tǒng),將舌泡放置于舌上,讓舌頭用最大的力量去壓一個充滿氣的舌泡,測量舌肌的最大壓力值,以此壓力的50%作為初始訓(xùn)練量,對患者進行初始訓(xùn)練。

1.4 觀察指標 比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況(吸入性肺炎、嗆咳、噎食以及窒息),吞咽功能評級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組患者治療后吸入性肺炎、嗆咳、噎食以及窒息發(fā)生率分別為0、5.0%、7.5%、2.5%,均低于對照組的10.0%、20.0%、25.0%、15.0%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組治療后吞咽功能評級比較 試驗組患者吞咽功能評級優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

表2 兩組治療后吞咽功能評級比較 ［n(%)］

3 討論

近年隨著腦梗死發(fā)病率的增加,腦梗死后吞咽困難得到臨床關(guān)注,吞咽困難是腦梗死患者常見并發(fā)癥。吞咽困難可能與患者腦干束損傷所致延髓麻痹的真性延髓麻痹有關(guān)。吞咽困難可導(dǎo)致誤吸和體重下降等并發(fā)癥,據(jù)相關(guān)研究吞咽困難患者誤吸發(fā)生率高達41%～57%,吸入可導(dǎo)致窒息［2］。吞咽功能評估可間接反映誤吸的風險,且吞咽困難的早期診斷可有效降低吸入性肺炎可能性,以往對腦梗死吞咽患者功能障礙評估大多憑經(jīng)驗并缺乏明確的標準。吞咽功能評估由接受過相關(guān)培訓(xùn),根據(jù)老年患者誤吸的危險程度來采取不同級別的預(yù)防策略。吞咽功能評估后,結(jié)合患者吞咽困難程度通過發(fā)放吞咽功能訓(xùn)練相關(guān)宣傳材料來進行干預(yù)式健康教育,患者吞咽功能障礙的發(fā)生機制和危險因素應(yīng)結(jié)合資料加以說明,引起患者思想上的重視。患者入院后20 h內(nèi),采用洼田飲水試驗完成評估,以便進行康復(fù)指導(dǎo)［3］。根據(jù)患者吞咽功能障礙情況,康復(fù)人員制定個性化的吞咽功能干預(yù)措施,如食物和餐具的選擇等［4］。早期干預(yù)能減少誤吸關(guān)鍵是開展個體吞咽干預(yù)康復(fù)干預(yù)。吞咽功能評價可改善患者吞咽功能并降低營養(yǎng)流失程度,進而促進患者的康復(fù)。早期吞咽康復(fù)治療能顯著提高腦梗死吞咽困難患者日常生活能力并減少誤吸的發(fā)生［5］。同時通過舌壓抗阻反饋訓(xùn)練,先將舌泡先放置于舌上,在整個過程中舌肌需要向前、向上,是一個主動抗阻運動,增強舌骨上肌群力量。從本試驗可以看出,試驗組患者治療后吸入性肺炎、嗆咳、噎食以及窒息發(fā)生率分別為0、5.0%、7.5%、2.5%,均低于對照組的10.0%、20.0%、25.0%、15.0%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組患者吞咽功能評級優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,對出現(xiàn)老年患者腦梗死后出現(xiàn)吞咽功能障礙患者來說,采取舌壓抗阻反饋訓(xùn)練聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練,可以有效改善腦梗死后患者臨床吞咽功能,值得推廣。