張燕

國家隊(duì)再次出手，價(jià)格居高不下的醫(yī)用耗材領(lǐng)域壁壘終于被打破了。

11 月 5 日，冠脈支架集中帶量采購擬中選結(jié)果在天津產(chǎn)生，產(chǎn)生擬中選產(chǎn)品10個(gè)。從中標(biāo)價(jià)格來看，支架價(jià)格從均價(jià)1.3萬元左右下降至700元左右。與2019年相比，相同企業(yè)的相同產(chǎn)品平均降價(jià)93%，國內(nèi)產(chǎn)品平均降價(jià)92%，進(jìn)口產(chǎn)品平均降價(jià)95%，按意向采購量計(jì)算，預(yù)計(jì)節(jié)約109億元。預(yù)計(jì)全國患者將于2021年1月用上國家集采降價(jià)后的中選產(chǎn)品。

“結(jié)果非常理想?！眳⒓哟舜渭胁少彽奶旖蚴嗅t(yī)療保障局副局長張鐵軍在現(xiàn)場對媒體表示，高值醫(yī)用耗材的治理是改革的深水區(qū)，也是一塊硬骨頭。本次冠脈支架國家?guī)Я坎少?，在往年各地積極探索的基礎(chǔ)上，與生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、專家學(xué)者都進(jìn)行了充分溝通，慎之又慎。

抱團(tuán)砍價(jià)、以量換價(jià)，企業(yè)自砍價(jià)格換國內(nèi)醫(yī)療市場

心臟支架又稱冠脈支架，是治療冠心病常用的PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入）手術(shù)中必不可少的醫(yī)療耗材。PCI手術(shù)的基本原理，就是將支架植入冠狀動脈血管，將動脈壁撐開，使血流恢復(fù)通暢。

《中國心血管健康與疾病報(bào)告2019》顯示，目前我國心血管病患人數(shù)達(dá)3.3億;從2009年到2019年，中國冠心?。≒CI）手術(shù)量從23萬例發(fā)展到超過100萬例， 年增長速度10%～20%。平均置入1.46枚支架。全年支架數(shù)估計(jì)為133萬枚左右。

帶量采購是國家醫(yī)保局與醫(yī)療器械企業(yè)砍價(jià)的底氣?！吨袊?jīng)濟(jì)周刊》記者了解到，與此前的“4+7”藥品帶量采購不同，本次冠脈支架集中采購數(shù)量，是根據(jù)集采聯(lián)盟地區(qū)報(bào)送的采購總需求確定，共有2408家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與，其中年采購量大于500個(gè)的851家醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部參加。首年意向采購總量達(dá)到107萬個(gè)，占全國一年全部采購量的70%以上。

也就是說，如果前來參選的企業(yè)不能中選，基本上等于放棄了國內(nèi)大半個(gè)心臟支架市場。

本次采購采用的是價(jià)低者入選的方式。來參加投標(biāo)的11家企業(yè)先將自己能夠接受的價(jià)格寫在申報(bào)紙上，然后再一同進(jìn)入辦公室依次報(bào)價(jià)。據(jù)現(xiàn)場參與競標(biāo)的企業(yè)代表描述，聽別人報(bào)價(jià)的時(shí)候“心整個(gè)懸在半空中”，就怕產(chǎn)品價(jià)格報(bào)高而最終落選。

此次競價(jià)之前，國內(nèi)醫(yī)療市場上的心臟支架價(jià)格鮮有低于1萬元的。以平均每次手術(shù)需要放置1.5個(gè)支架計(jì)算，再加上住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等費(fèi)用，一場PCI手術(shù)的費(fèi)用至少也要五六萬元。國家醫(yī)保局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購司司長鐘東波對媒體表示，從接受冠脈支架植入手術(shù)的平均數(shù)量來看，在歐美大概每百萬人口接受冠脈支架植入手術(shù)的數(shù)量為3500個(gè)左右，而我國只有600個(gè)。究其原因，冠脈支架的價(jià)格較高是主要因素之一。

集中招采之前，國家醫(yī)保局曾委托相關(guān)專家對多個(gè)國家的支架價(jià)格進(jìn)行對比。以本次集采品種的第三代藥物洗脫支架為例，美國的價(jià)格約為6403～18507元，法國的價(jià)格是6881元，巴西的價(jià)格最低，只需要2183元。而中國的價(jià)格則在7500～23300元。

為了推動此次降價(jià)，去年以來，山西和江蘇作為試點(diǎn)省份率先開展了冠脈支架的帶量采購?！氨F(tuán)砍價(jià)”之后，山西省中選產(chǎn)品最高降幅69.12%，最低降幅40.2%，平均降幅達(dá)52.98%。而江蘇省采購支架中選品種價(jià)格平均降幅為51.01%，最大降幅達(dá)66.07%。也正是這兩次試點(diǎn)，讓醫(yī)療器械企業(yè)看到了以量換價(jià)的市場潛力。

最終的報(bào)價(jià)可以說讓國家醫(yī)保局的專家們都為之一震。鐘東波在集中招采后的溝通會上坦言，當(dāng)天的集采結(jié)果超過了所有人的預(yù)期。國內(nèi)企業(yè)山東吉威報(bào)出了當(dāng)天的最低價(jià)469元，與13300元的掛網(wǎng)價(jià)格相比下降了近95%。全球最大的醫(yī)療器械巨頭企業(yè)美敦力同樣拿出了誠意，將旗下產(chǎn)品Resolute Integrity從省標(biāo)的1.9萬元降價(jià)97%，報(bào)出648元的價(jià)格。

幾千元就能出廠，上萬元的利潤都流向了哪里？單個(gè)成本到底有多低？

降價(jià)幅度這么大，心臟支架的出廠成本到底有多低？

在國內(nèi)擁有較高市場份額的樂普醫(yī)療同樣參加了此次集中招采。相關(guān)資料顯示，樂普醫(yī)療的心臟支架產(chǎn)品GuReater最終以645元的價(jià)格中標(biāo)。若以此前的掛網(wǎng)價(jià)格8400元計(jì)算，價(jià)格降幅達(dá)到92%。而在此前參加江蘇集采試點(diǎn)時(shí)，GuReater的最終報(bào)價(jià)是2850元。

財(cái)報(bào)數(shù)據(jù)顯示，2019年，樂普醫(yī)療的營業(yè)收入為17.91億元，營業(yè)成本為3.92億元，毛利率為78.06%。若以2850元的出廠價(jià)估算，單個(gè)心臟支架成本在600元左右。

也就是說，心臟支架的成本價(jià)還不到最終售價(jià)的十分之一。心臟支架之所以價(jià)格高昂，主要原因在于流通環(huán)節(jié)冗長，層層加價(jià)。

2011年，十一屆全國政協(xié)委員董協(xié)良曾在提案中透露，心臟支架的暴利高達(dá)9倍，已經(jīng)超過了販毒。“一個(gè)國產(chǎn)的心臟支架，出廠價(jià)不過3000元，可到了醫(yī)院便成了2.7萬元;一個(gè)進(jìn)口的心臟支架，到岸價(jià)不過6000元，到了醫(yī)院便成了3.8萬元。安裝一個(gè)心臟支架，患者要支付比出廠價(jià)格高數(shù)倍甚至十幾倍的錢?！?/p>

在試點(diǎn)集中招采之前，藥品等醫(yī)療物資的采購方式主要有公開招標(biāo)、邀請招標(biāo)、競爭性談判、詢價(jià)采購、政府采購、單一來源采購以及現(xiàn)場議價(jià)采購等多種方式。一般來說，采用哪種設(shè)備、使用哪種設(shè)備，主要使用的科室擁有重要的話語權(quán)。而據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，醫(yī)用耗材的流通成本刨除“中間商賺差價(jià)”，很大一部分都被醫(yī)藥代表拿來給醫(yī)生做回扣了。

2019年7月，蘇州市紀(jì)委監(jiān)委公布消息稱，蘇州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究院原副院長、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科原主任、心血管內(nèi)科原主任楊向軍涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法，正在接受中共蘇州大學(xué)紀(jì)委紀(jì)律審查和蘇州市監(jiān)委監(jiān)察調(diào)查。同一時(shí)期被帶走的，還有蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管科前后兩任主任陳建昌、徐衛(wèi)亭以及太倉市中醫(yī)醫(yī)院心血管病科主任仇丹衛(wèi)。

2020年8月10日，蘇州市姑蘇區(qū)人民法院對陳建昌受賄罪作出了一審判決。《中國經(jīng)濟(jì)周刊》記者從中國裁判文書網(wǎng)上看到，在擔(dān)任心血管科主任期間，陳健昌曾為包括美敦力、山東吉威等品牌醫(yī)療耗材銷售、使用給予支持和幫助，共計(jì)收受代理公司所送人民幣超過300萬元。

判決書中顯示，陳建昌每次都會告訴醫(yī)用耗材代理公司負(fù)責(zé)人4個(gè)數(shù)字，分別是自己和徐衛(wèi)亭、手術(shù)醫(yī)生、非手術(shù)醫(yī)生護(hù)士的分配。

在裁判文書網(wǎng)上，記者還找到了一份關(guān)于仇丹衛(wèi)的一審判決書。判決書中顯示，仇丹衛(wèi)與醫(yī)用耗材代理公司負(fù)責(zé)人約定，以銷售發(fā)票金額為基準(zhǔn)，按照單腔心臟起搏器10%、雙腔心臟起搏器15%、冠脈支架15%、冠脈球囊10%的比例給予回扣。從2009年到2019年10年時(shí)間里，仇丹衛(wèi)共收受回扣91萬元。

巨額利益驅(qū)動下，一些醫(yī)生做出了不講醫(yī)德、違規(guī)創(chuàng)收的行為。2015年，全國人大代表、中國工程院院士鐘南山在廣東代表團(tuán)審議政府工作報(bào)告時(shí)，曾經(jīng)當(dāng)場痛批當(dāng)前一些吃回扣的醫(yī)生。據(jù)他描述，廣東某院的一個(gè)心臟導(dǎo)管大夫?yàn)椴∪俗龉跔顒用}照影，本來問題不大，但是最后給放了5個(gè)支架。

人工晶體、球囊、關(guān)節(jié)、起搏器等耗材有望迎來新一波降價(jià)

集中招標(biāo)集中采購，不僅可以價(jià)格降下來，讓老百姓看得起病，此外，還有利于建立創(chuàng)新的機(jī)制體制，合力優(yōu)化醫(yī)藥市場營商環(huán)境。

據(jù)了解，此次冠脈支架集采在設(shè)計(jì)采購方案時(shí)，就已經(jīng)考慮到了后續(xù)落地使用的保障問題。通過降價(jià)騰出來的醫(yī)?；鹂臻g，將最大化解決群眾看病貴的問題。張鐵軍對媒體表示，在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步嚴(yán)格規(guī)范診療行為的同時(shí)，醫(yī)保基金騰出來的空間也將用于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格整體調(diào)整，讓醫(yī)生的價(jià)值得到更多體現(xiàn)。

要打破過去醫(yī)生開藥吃回扣的陋習(xí)，就必須建立起行之有效的激勵(lì)機(jī)制?！吨袊?jīng)濟(jì)周刊》記者獲悉，此次集中招采后，將引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對心臟外科醫(yī)生的績效考核給予適當(dāng)傾斜。

鐘東波表示，本次冠脈支架集采也將通過結(jié)余留用政策激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，“已經(jīng)實(shí)行DRG（國家醫(yī)療保障）付費(fèi)的地區(qū)不下調(diào)支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)余部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以留用;尚未實(shí)施DRG付費(fèi)的地區(qū)，比如按項(xiàng)目付費(fèi)的地區(qū)，醫(yī)保將拿出結(jié)余資金的50%用于激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！?/p>

令人振奮的是，心臟支架之后，更多高值醫(yī)用耗材也將被納入集采計(jì)劃。目前全國范圍內(nèi)，已有包括安徽、山東、重慶、遼寧、甘肅、湖南、云南、海南等多個(gè)省份開始試點(diǎn)高值醫(yī)用耗材集采。在這些試點(diǎn)的高值醫(yī)用耗材中，人工晶體、球囊、關(guān)節(jié)、起搏器耗材都等“榜上有名”。

（本文刊發(fā)于《中國經(jīng)濟(jì)周刊》2020年第21期）