吳文曉，劉 露

(山東管理學(xué)院，山東 濟南250357)

一、 引言

據(jù)民政局數(shù)據(jù)，截至2016 年，全國60 周歲以上老年人口2.3 億，在總?cè)丝谥兴急壤哌_16.7%，其中失能、部分失能老齡人口約4000 萬人，在老齡人口中所占比例達到18.3%，空巢老年人的數(shù)量在老齡人口中的比例為51.3%?？梢姡覈F(xiàn)在老齡化趨勢日益嚴重。 我國老年人數(shù)量逐漸攀升，隨著家庭形態(tài)、養(yǎng)老觀念等的變化，老年人的醫(yī)療、養(yǎng)護需求也隨之成為一大熱點問題。

二、 山東省當(dāng)下養(yǎng)老行業(yè)出現(xiàn)新機遇

山東常住人口在全國排名處于前列，2017 年，65 歲及以上老年人口達1399.8 萬人，占總?cè)丝诘?4.0%，同比增加0.8個百分點，高出全國平均水平2.6 個百分點。 全省65 歲及以上人口撫養(yǎng)比為20.3%，比2010 年提高了7.0 個百分點。 與全國平均水平相比，山東省人口老齡化形勢更加嚴峻，社會養(yǎng)老負擔(dān)偏重。 1982 年，山東省老年人口撫養(yǎng)比僅比全國平均水平高出0.8 個百分點；到2017 年，這一比例高出全國平均水平4.2 個百分點，山東在養(yǎng)老方面的壓力可見一斑。

隨著獨生子女一代長大成人，成為家庭的中流砥柱，“4+2+1”型的家庭也開始成為社會中不可忽視的一種家庭類型；隨著當(dāng)下大眾觀念的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)有的家庭規(guī)模出現(xiàn)“小型化”，即子女在結(jié)婚后單獨組成家庭，不與雙方父母同住，這都使得當(dāng)老人因健康問題需要子女的陪護贍養(yǎng)時，家庭內(nèi)部對老人的照顧功能相比之前來說更加弱化，從而對社會產(chǎn)生了養(yǎng)老相關(guān)服務(wù)的新需求。 我國社會的養(yǎng)老壓力和需求越來越大，這對我省的養(yǎng)老行業(yè)也提出了新的要求和新的機遇。

健康中國是習(xí)近平同志在十九大報告中提出的發(fā)展戰(zhàn)略，人民健康是民族長生和國家富強的重要標志，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期的健康服務(wù)。 放眼全國，我國社會中老年人口占有相當(dāng)大的比例，他們的養(yǎng)老、醫(yī)療問題不容忽視。 為實現(xiàn)“老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)”，維持社會穩(wěn)定，提升公民幸福感，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已成為一種必然的趨勢。

三、 山東省“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的實施現(xiàn)狀

山東省一直緊隨時代大趨勢，對省內(nèi)醫(yī)療行業(yè)與養(yǎng)老行業(yè)的結(jié)合進行積極的推動和嘗試。 近年來，山東省不斷推出各項政策并貫徹執(zhí)行。 2017 年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政府補助全面提高并開始推行居民重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助。 當(dāng)年279 家公立醫(yī)院在科室設(shè)置中推出了老年病科，358家推行了老年就醫(yī)綠色通道，開展醫(yī)療服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)達到1200 余家；印發(fā)并推行了《山東省創(chuàng)建全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范省工作方案》，推動打造全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范省；推行了《關(guān)于試行職工長期護理保險制度的意見》，逐步建立職工長期護理保險制度。 2019 年定向培養(yǎng)大量健康管理師、醫(yī)養(yǎng)照護員。

山東省在不斷嘗試和積極探索中，涌現(xiàn)出一批經(jīng)典案例，主要可以總結(jié)為以下四種模式。

(一)“居家醫(yī)養(yǎng)、醫(yī)護巡診”模式

此模式通過家庭醫(yī)生簽約，或由醫(yī)療機構(gòu)派駐醫(yī)護人員進行上門服務(wù)，為居家養(yǎng)老的失能或半失能老人提供醫(yī)療護理服務(wù)。 青島市主要通過長護險針對性地開展醫(yī)養(yǎng)服務(wù)；曲阜市則通過醫(yī)護人員聯(lián)動方式為居家養(yǎng)老的老年人提供基本的居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

(二)“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)、智慧服務(wù)”模式

此模式依托健康大數(shù)據(jù)中心或智慧化居家養(yǎng)老系統(tǒng)，由專門人員對社區(qū)內(nèi)居家養(yǎng)老的老年人進行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。規(guī)模較大的社區(qū)可以建設(shè)較為專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)來提供更加規(guī)范、專業(yè)的機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。 青島西海岸新區(qū)和煙臺福山區(qū)都建成了專業(yè)的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心，為家庭及個人提供較為全面的“一站式”醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

(三)“機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)、兩院一體”模式

此模式通過在醫(yī)療機構(gòu)中設(shè)置養(yǎng)老相關(guān)部門或同社會資本合作等不同形式，形成品牌化的大規(guī)模醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，統(tǒng)一管理運營、資源配置、服務(wù)內(nèi)容、標準規(guī)范、信息平臺，逐步實現(xiàn)規(guī)?；⑦B鎖化。 并同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院通過簽約等方式進行合作打造“兩院一體”機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。日照、淄博、濱州、棗莊、菏澤等市都已踐行此模式，形成區(qū)域性的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)聯(lián)合體。

(四)“綜合醫(yī)養(yǎng)、多層聯(lián)動”模式

此模式主要針對大型綜合醫(yī)院，以緊密型醫(yī)聯(lián)體與“互聯(lián)網(wǎng)+”帶動體系內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)來提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，同時與居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)相結(jié)合，打造醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老康復(fù)、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、成果轉(zhuǎn)化相結(jié)合的綜合醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體。

四、 山東省“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”進程中存在的問題

雖然近些年來山東在探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的道路上已經(jīng)小有成果，但仍存在種種問題，對省內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機制產(chǎn)生不同程度的制約及阻礙作用。

(一)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合缺乏了解，傳統(tǒng)觀念，對相關(guān)服務(wù)抵制

首先，目標人群對于相關(guān)服務(wù)了解較少，大多數(shù)目標人群在有需要時做不到主動尋求服務(wù)。 其次，在農(nóng)村大部分地區(qū)以及小部分城市地區(qū)的傳統(tǒng)觀念中，比較抵制將老人送到養(yǎng)老機構(gòu)的行為，甚至老人和子女會受到身邊輿論的壓力。進而有相當(dāng)數(shù)量的家庭迫于傳統(tǒng)觀念，在不具備居家養(yǎng)老的條件下仍然勉強維持，這對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合乃至整個養(yǎng)老行業(yè)都產(chǎn)生了一定的抑制作用。

(二)行業(yè)發(fā)展水平相對較低，高素質(zhì)從業(yè)人員嚴重缺乏

當(dāng)前行業(yè)并沒有較為規(guī)范的從業(yè)標準以及服務(wù)標準，無法針對不同情況的老人提供不同層級的服務(wù)。 不同機構(gòu)提供的服務(wù)標準不一，相關(guān)的從業(yè)人員也無嚴格的培訓(xùn)及準入制度，在實際的服務(wù)中，自由度非常大。 同時，整體來說，養(yǎng)老行業(yè)的工資福利等待遇都比較低，致使從業(yè)人員的素質(zhì)整體較低，進而在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的過程中，很難提供相對專業(yè)的服務(wù)，而專業(yè)人員也會因為顧及待遇問題而不愿進入養(yǎng)老行業(yè)。

(三)相關(guān)服務(wù)隸屬不同行政部門管理，管理混亂

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的“醫(yī)”和“養(yǎng)”分屬不同部門管理，“醫(yī)”屬于衛(wèi)生部門，“養(yǎng)”則屬于民政部門，而通過醫(yī)保進行費用報銷卻屬于人社相關(guān)部門。 這些部門的聯(lián)系卻并不緊密，這就使得醫(yī)養(yǎng)服務(wù)提供機構(gòu)和享受者在整個服務(wù)提供和享受過程中免不了效率低下的問題。 而當(dāng)出現(xiàn)問題需要承擔(dān)責(zé)任時，各個部門之間的協(xié)調(diào)便會耗去大量時間，甚至?xí)霈F(xiàn)推諉扯皮，這也對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進程產(chǎn)生了阻礙。

(四)供需層次不匹配，高價服務(wù)超出承受范圍

現(xiàn)有提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)較少。一些公立的福利性質(zhì)養(yǎng)老院收費低廉，卻存在條件差、無法開展醫(yī)療服務(wù)等問題；而一些條件較好、服務(wù)質(zhì)量較高的民辦養(yǎng)老院，收費卻較高，且大部分的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)并未納入醫(yī)保范圍，這使得很大一部分家庭受制于經(jīng)濟原因無法選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，這也使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展受到牽制。

五、 對山東省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的問題提出的對策

(一)加大相關(guān)服務(wù)的宣傳力度

首先，相關(guān)機構(gòu)可以和社區(qū)、街道辦等基層部門合作，深入社區(qū)進行宣傳；其次，可以與醫(yī)院合作，對于有需要的人群進行針對性宣傳。 在宣傳過程中還需要特別注意，不僅僅要宣傳相關(guān)的機構(gòu)及其能提供的服務(wù)，也要對相關(guān)的觀念進行宣傳，尤其在社區(qū)宣傳時，應(yīng)對養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老的觀念進行深入地推廣，打破傳統(tǒng)觀念的束縛，使老人及其子女在了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的同時不再背負思想負擔(dān)，無后顧之憂。

(二)確立行業(yè)服務(wù)標準以及從業(yè)人員準入及考核標準

相關(guān)行業(yè)標準的設(shè)立和執(zhí)行貫徹可以使整個行變得更加標準化。 首先，需要進行實地且深入的調(diào)研，由專家將情況進行匯總分類，針對老年人實際病情及身體狀況進行評估，再結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H經(jīng)濟水平層次，分類定制不同的服務(wù)和收費標準。 其次，要對相關(guān)從業(yè)人員設(shè)立準入標準。 設(shè)立相關(guān)的職業(yè)資格證，在考證前進行嚴格的培訓(xùn)和考試，并在從業(yè)過程中定期進行考核以維持從業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平。

(三)培養(yǎng)并引入專業(yè)優(yōu)秀人才進入醫(yī)養(yǎng)行業(yè)

首先，提升養(yǎng)老行業(yè)職工的待遇和福利水平是當(dāng)務(wù)之急，好的待遇才能吸引優(yōu)秀的人才，擁有優(yōu)秀的人才才能提升行業(yè)的整體水平。 還可將相關(guān)職業(yè)規(guī)范化，確立職稱評聘體系，提高養(yǎng)老行業(yè)職工的社會地位，使養(yǎng)老行業(yè)用工規(guī)范化。 其次，應(yīng)在國家層面進行調(diào)控，引導(dǎo)鼓勵高職、本科院校與醫(yī)療或養(yǎng)老相關(guān)行業(yè)進行合作設(shè)立相關(guān)專業(yè)，為行業(yè)輸入源源不斷的熟悉養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面知識且實踐能力和理論知識俱全的專業(yè)人才。

(四)政府充分發(fā)揮其引導(dǎo)職能，促進行業(yè)發(fā)展

政府應(yīng)該充分發(fā)揮其應(yīng)有的引導(dǎo)職能，引導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合大趨勢。 首先，應(yīng)擴大基本醫(yī)療保險定點范圍，逐步形成并健全長護險制度；其次，應(yīng)當(dāng)完善財政收入保障，設(shè)立專項資金投入建設(shè)，同時對社會力量設(shè)立的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)也給予相應(yīng)補貼；最后，政府應(yīng)聯(lián)合各個部門，整合審批環(huán)節(jié)，打造流暢的審批環(huán)境，杜絕相互推諉的情況，不得將審批事項設(shè)置為彼此的審批前置條件，保證行業(yè)行政環(huán)境更加寬松。