張 斌, 蒲 昊, 王明忠, 劉團(tuán)江, 郝定均

(1. 陜西省西安濟(jì)仁醫(yī)院, 陜西 西安, 710300; 2. 陜西省西安市紅會醫(yī)院, 陜西 西安, 710054)

胸腰椎骨折多與車禍、高空墜落等暴力因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)以脊柱、脊髓損傷等為主，嚴(yán)重者可導(dǎo)致癱瘓，甚至死亡[1]。后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)是一種對脊柱三柱結(jié)構(gòu)具有極高穩(wěn)定性的胸腰椎骨折治療術(shù)式[2-3], 該手術(shù)在恢復(fù)椎體高度、維護(hù)椎體結(jié)構(gòu)等方面效果顯著，但術(shù)后椎體內(nèi)的松質(zhì)骨小梁因應(yīng)力作用難以恢復(fù)，可能導(dǎo)致椎體內(nèi)空隙，最終導(dǎo)致椎體矯正丟失、后凸畸形等不良表現(xiàn)。研究[4]發(fā)現(xiàn)，椎體成形術(shù)可有效強(qiáng)化脊柱前柱，減少后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)導(dǎo)致的椎體高度丟失等情況的發(fā)生。本研究觀察后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合椎體成形術(shù)對胸腰椎骨折患者的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月—2018年12月在本院治療的胸腰椎骨折患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥18周歲; ② 經(jīng)CT或MRI確診者; ③ 損傷時間在2周以內(nèi)者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 存在明顯感染灶者; ② 骨質(zhì)疏松或病理性骨折者; ③ 不能夠耐受手術(shù)者。將80例患者隨機(jī)分為開放手術(shù)組和微創(chuàng)手術(shù)組，每組40例。開放手術(shù)組男25例，女15例，年齡20～68歲，平均(45.63±5.84)歲; 致傷原因包括交通事故17例，高處墜落15例，重物砸傷8例。微創(chuàng)手術(shù)組男24例，女16例，年齡24～70歲，平均(46.01±6.24)歲; 致傷原因包括交通事故16例，高處墜落13例，重物砸傷11例。2組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會評審?fù)ㄟ^，所有患者均知情同意。

1.2 研究方法

對照組接受后路椎弓根內(nèi)固定術(shù): 于患椎正中縱向切口，切開筋膜、組織，顯露椎關(guān)節(jié)突, C型臂X光機(jī)下觀察病灶情況，并選擇合適的椎弓根螺釘植入，同時沿著肌間隙置入連接棒; 根據(jù)患者傷椎情況，撐開或壓縮連接棒, C型臂X光機(jī)下探查植入情況，滿意后擰緊螺帽，沖洗創(chuàng)口，放置引流，常規(guī)縫合包扎。

觀察組接受后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合椎體成形術(shù): 椎弓根內(nèi)固定術(shù)操作同對照組。C型臂X光機(jī)下顯示椎體復(fù)位成功后，在嚴(yán)重壓縮椎弓根上鉆孔并注入骨水泥和硫酸鈣粉末, C型臂X光機(jī)下顯示骨水泥滲透至椎體后壁時停止，骨水泥凝固后對局部進(jìn)行負(fù)壓引流，縫合切口并包扎。術(shù)后2～3 d拔除引流管，術(shù)后15～18 d拆線，術(shù)后21 d開始康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 評價指標(biāo)

比較2組后凸Cobb′s角。疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行評價, 0分表示無疼痛, 10分表示劇痛，分?jǐn)?shù)越低表示疼痛程度越輕。采用健康調(diào)查量表(SF-36)評價患者生活質(zhì)量，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。治療后, 2組后凸Cobb′s角、VAS評分均低于治療前，且觀察組后凸Cobb′s角、VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。對照組發(fā)生神經(jīng)根損傷1例，感染2例; 觀察組發(fā)生感染1例。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組SF-36各項目評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 2組患者后凸Cobb′s角、VAS評分比較

3 討 論

胸腰椎骨折患者伴有的負(fù)荷應(yīng)力將誘使脫位關(guān)節(jié)變形，損傷患者椎體，并引發(fā)不同程度的疼痛感[5]。椎弓根內(nèi)固定術(shù)可有效恢復(fù)并維持椎體結(jié)構(gòu)，矯正畸形，緩解疼痛。椎弓根螺釘作為手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定的負(fù)荷支撐物，如何準(zhǔn)確地置入椎弓根螺釘是手術(shù)成功的關(guān)鍵。實際操作中，胸椎骨折患者入釘點一般設(shè)置在病灶上方小關(guān)節(jié)下緣距小關(guān)節(jié)中心外側(cè)3 mm的靠橫突基底區(qū)域; 腰椎骨折患者入釘點則設(shè)置在上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突中線的交叉點處[6]。進(jìn)釘方向則需要嚴(yán)格根據(jù)患者C型臂X光機(jī)下檢查結(jié)果來設(shè)置，一般腰椎區(qū)域與中線呈5～15 °, 胸腰聯(lián)合區(qū)域呈5～10 °, 胸椎呈7～10 °[7-8]。進(jìn)釘時還要預(yù)估脊柱生理曲度及骨折后突畸形對頭尾側(cè)角的影響，避免螺釘穿入椎間隙。術(shù)中還要使用C型臂X光機(jī)，以確保椎弓根螺釘置入角度正確并觀察骨折復(fù)位情況，避免出血、過度撐開或復(fù)位不足等情況[9]。

表3 2組患者治療前后生活質(zhì)量比較

椎體成形術(shù)可將具有較高生物相容性的骨水泥注入骨折區(qū)域以恢復(fù)椎體強(qiáng)度及剛度，增強(qiáng)椎體的負(fù)荷能力[10]。本研究中，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量顯著低于對照組，表明后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合椎體成形術(shù)可有效降低術(shù)后出血量及引流量，其機(jī)制可能與椎體成形術(shù)中骨水泥注入可有效填充椎體間隙，避免椎間隙因應(yīng)力作用及細(xì)胞因子影響而發(fā)生出血或滲液有關(guān)[11]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后的后凸Cobb′s角、VAS評分顯著低于對照組，表明聯(lián)合術(shù)式在改善患者椎體結(jié)構(gòu)、降低疼痛方面具有顯著優(yōu)勢，其原因可能是椎體成形術(shù)注入的骨水泥可與椎內(nèi)骨小梁相互交錯，凝固后可與骨小梁形成網(wǎng)狀固定，有效增強(qiáng)椎體強(qiáng)度及剛度，維持椎體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[12]。骨水泥注入產(chǎn)生的熱量將導(dǎo)致局部神經(jīng)熱凝固壞死，骨水泥還可阻斷椎體內(nèi)神經(jīng)血供，促使神經(jīng)末梢壞死; 同時，骨水泥具有毒性，也會導(dǎo)致神經(jīng)末梢壞死[13-14]。值得注意的是，研究[15]表明骨水泥注入量與患者疼痛緩解程度無相關(guān)性，但為了確保患者椎體剛度，注入的骨水泥需要達(dá)到一定量，一般胸腰椎椎體注入約4 mL骨水泥即可獲得滿意的強(qiáng)度及剛度，這一注入量還可有效避免骨水泥滲漏的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組SF-36各項目評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 而2組發(fā)生神經(jīng)根損傷和感染的患者均較少，表明2種術(shù)式均安全可靠。

綜上所述，后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合椎體成形術(shù)是一種高效的胸腰椎骨折治療術(shù)式，可顯著改善患者的生活質(zhì)量和活動功能，具有一定的臨床應(yīng)用價值。