劉 瑋, 張乃瑩

(1. 西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院 輸血科, 陜西 西安, 710054;2. 西安交通大學(xué)附屬西安市中心醫(yī)院 檢驗(yàn)科, 陜西 西安, 710001)

骨科手術(shù)易導(dǎo)致大量出血，具有手術(shù)滲血止血難、失血量較大等特點(diǎn)，且可因失血過(guò)多導(dǎo)致患者出現(xiàn)失血性休克及其他并發(fā)癥，需在圍術(shù)期快速準(zhǔn)確判斷病情，合理進(jìn)行輸血治療[1-2]。術(shù)中輸血指導(dǎo)方式的選擇是影響手術(shù)及輸血效果的一個(gè)重要因素[3-4]。文獻(xiàn)提出，應(yīng)用傳統(tǒng)凝血指標(biāo)指導(dǎo)輸血具有操作繁瑣、耗時(shí)長(zhǎng)等缺點(diǎn)，無(wú)法及時(shí)評(píng)估凝血功能，術(shù)中應(yīng)用有一定局限性[5]。近年來(lái)，血栓彈力圖(TEG)應(yīng)用逐漸廣泛，在監(jiān)測(cè)止凝血功能上有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，有利于術(shù)中快速了解凝血功能，指導(dǎo)輸血治療，且操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)短。本研究觀察擇期骨科手術(shù)患者采用TEG監(jiān)測(cè)止凝血功能對(duì)指導(dǎo)輸血的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)抽樣法選取2019年4月—2020年2月本院收治的300例擇期骨科手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《臨床診療指南-骨科分冊(cè)》[6]中骨科疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，行手術(shù)治療者; ② 圍術(shù)期輸血量>8 U者; ③ 知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 近期存在輸血史者; ② 近期有抗凝血藥物或血管活性藥物使用史者; ③患有血液系統(tǒng)疾病者; ④ RH血型者。根據(jù)摸球法分為2組，每組150例。對(duì)照組男84例，女66例; 年齡20～70歲，平均(51.26±6.35)歲; 骨盆骨折67例，創(chuàng)傷42例，脊柱腫瘤41例。研究組男82例，女68例; 年齡19～70歲，平均(51.22±6.38)歲; 骨盆骨折65例，創(chuàng)傷43例，脊柱腫瘤42例。2組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均行擇期骨科手術(shù)，術(shù)前行影像學(xué)檢查，明確骨折部位、手術(shù)入路方法。入室后開(kāi)放外周靜脈通道，監(jiān)測(cè)心電圖、心率、無(wú)創(chuàng)血壓等。氣管插管進(jìn)行全身麻醉，術(shù)中均根據(jù)《2014版中國(guó)麻醉學(xué)指南與專(zhuān)家共識(shí)》[7]輸血。對(duì)照組監(jiān)測(cè)常規(guī)凝血指標(biāo)指導(dǎo)輸血: 術(shù)前至術(shù)后每隔1 h檢測(cè)1次血?dú)夥治鲋笜?biāo)，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能，若纖維蛋白原(FIB)<1.2 g/L, 輸入2 g纖維蛋白; 若血小板計(jì)數(shù)(PLT)<50×109/L, 輸入血小板制品1U; 若血紅蛋白<70 g/L, 且紅細(xì)胞比容<50%, 輸入懸浮紅細(xì)胞2U。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行其他血液制品輸注。研究組在TEG(盛域醫(yī)療TCA-6000型)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下輸注血漿: 術(shù)中每隔30 min監(jiān)測(cè)1次TEG, 按照監(jiān)測(cè)結(jié)果輸注。R(反應(yīng)時(shí)間)為14～21 min時(shí)，輸注200 mL新鮮冰凍血漿; R>21～<28 min時(shí)，輸注400 mL新鮮冰凍血漿; R≥28 min時(shí)，輸注800 mL新鮮冰凍血漿。血紅蛋白<70 g/L, 且紅細(xì)胞比容<50%, 輸注懸浮紅細(xì)胞2 U; Angle值>72, 輸注2 g FIB; 兩側(cè)曲線量寬距離(MA)值>70 mm, 輸注1 U血小板制品。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組術(shù)前、術(shù)后凝血指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、FIB、PLT; 比較2組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量; 比較2組新鮮冰凍血漿、懸浮紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板用量及輸血后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 凝血指標(biāo)

術(shù)后, 2組PT、APTT水平高于術(shù)前, FIB、PLT水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 研究組PT、APTT低于對(duì)照組, FIB高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組凝血指標(biāo)比較

2.2 出血情況

研究組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組出血情況比較 mL

2.3 血液制品用量

研究組新鮮冰凍血漿、懸浮紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 輸血后不良反應(yīng)

輸血后，研究組發(fā)熱1例，過(guò)敏1例; 對(duì)照組發(fā)熱5例，過(guò)敏5例，其他3例。研究組輸血后不良反應(yīng)發(fā)生率為1.33%, 低于對(duì)照組的8.67%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

圍術(shù)期輸血是一種骨科手術(shù)常用的治療手段，部分骨科手術(shù)存在明顯的隱性失血及較高輸血風(fēng)險(xiǎn)，需輔以合理輸血治療[8-11]。既往多采用術(shù)前血常規(guī)、術(shù)中即刻血?dú)夥治龅葯z查以指導(dǎo)輸血，但就含凝血因子類(lèi)物質(zhì)的血制品輸注仍無(wú)明確指南，一般由醫(yī)師自身經(jīng)驗(yàn)判斷，可能引發(fā)輸血過(guò)量或不足現(xiàn)象，增高凝血功能障礙或酸中毒等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。常規(guī)凝血指標(biāo)指導(dǎo)輸血是一種常用輸血指導(dǎo)方法，但實(shí)效性差，存在無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等缺點(diǎn)[14-15]。

表3 2組血液制品用量比較

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展, TEG應(yīng)用越來(lái)越廣泛，有利于評(píng)估出血、血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)，且具有操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短等優(yōu)勢(shì)[16]。研究[17]發(fā)現(xiàn), TEG在指導(dǎo)合理輸血中具有重要作用，且與FIB等傳統(tǒng)凝血指標(biāo)檢測(cè)有一定相關(guān)性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2組PT、APTT均較術(shù)前提升，F(xiàn)IB、PLT較術(shù)前下降，說(shuō)明大量輸血會(huì)給機(jī)體凝血功能造成一定影響; 研究組PT、APTT短于對(duì)照組, FIB高于對(duì)照組，說(shuō)明TEG監(jiān)測(cè)止凝血功能指導(dǎo)輸血能夠促使術(shù)后凝血功能維持在正常范圍內(nèi)，原因?yàn)門(mén)EG監(jiān)測(cè)止凝血功能可及時(shí)根據(jù)TEG檢查結(jié)果，指導(dǎo)輸血過(guò)程中適當(dāng)增加血小板、血漿等的輸入量，有利于減輕大量輸血對(duì)凝血功能造成的影響，維持凝血功能的穩(wěn)定，而圍術(shù)期凝血功能穩(wěn)定有利于減少出血。本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，研究組術(shù)中出血量及術(shù)后24 h出血量均較少; 采用TEG監(jiān)測(cè)止凝血功能能夠更合理地指導(dǎo)輸血，控制血液制品用量[18]; 研究組新鮮冰凍血漿、懸浮紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板用量較對(duì)照組少，證明根據(jù)TEG監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)合理輸血，可維持凝血功能穩(wěn)定，減少血液制品用量，實(shí)現(xiàn)血液制品合理使用。此外，研究組輸血后不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低，說(shuō)明TEG監(jiān)測(cè)止凝血功能指導(dǎo)輸血還具有一定安全性，有利于減少輸血后不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，擇期骨科手術(shù)患者輸血時(shí)實(shí)施TEG監(jiān)測(cè)止凝血功能效果理想，可維持凝血功能的穩(wěn)定，減少出血量及血液制品用量，降低輸血相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。