韋 蓉 史肅育 何 嘉

1 資料與方法

1.1 一般資料選取南京市中醫(yī)院2016年9月—2018年12月肺病科門(mén)診收治的感染后咳嗽患者150例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，治療A組50例，男20例，女30例；年齡19～65歲，平均(46.67±5.81)歲；病程3～8周，平均(5.07±1.76)周。B組50例，男23例，女27例；年齡18～64歲，平均(47.10±7.96)歲；病程3～9周，平均(4.97±1.84)周。C組50例，男24例，女26例；年齡18～65歲，平均(46.37±7.79)歲；病程3～8周，平均(4.82±2.04)周。3組性別、年齡、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[1]結(jié)合文獻(xiàn)[2,3]擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近期有明確的呼吸道感染史，急性期的感染癥狀已得到控制或消失，咳嗽遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白黏痰，病程持續(xù)3～8周；②無(wú)鼻后滴漏綜合征、鼻咽炎及支氣管炎等慢性病史；無(wú)過(guò)敏物質(zhì)接觸史或過(guò)敏性疾病史；排除其他病因引起的咳嗽；③X線(xiàn)胸片檢查、氣道反應(yīng)性及肺通氣功能無(wú)異常。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《咳嗽中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》[4]擬定如下：主癥：干咳或嗆咳。次癥：①咽癢；②吸入冷熱空氣、油煙等刺激性氣味、語(yǔ)速加快后誘發(fā)加重；③夜間、凌晨相對(duì)較重；④氣急。舌象：舌淡紅，苔薄白。脈象：脈浮或弦。符合主癥及次癥中1條，結(jié)合舌象、脈象，診斷風(fēng)邪戀肺證。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合感染后咳嗽西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)風(fēng)邪戀肺證診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡在18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異?；蚣膊?；②近1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)ACEI類(lèi)藥物，就診時(shí)己使用激素類(lèi)藥物(包括口服糖皮質(zhì)激素和吸入性糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物)、抗過(guò)敏類(lèi)藥物；③其他原因引起的咳嗽。

1.4 治療方法A組給予疏風(fēng)宣潤(rùn)中藥湯劑，處方組成：桑葉10 g，蟬蛻6 g，前胡10 g，防風(fēng)10 g，桔梗6 g，杏仁10 g，南沙參10 g，川貝母6 g，遠(yuǎn)志6 g，紫菀10 g，百部10 g，旋覆花(包)10 g，牛蒡子10 g，生甘草3 g。由本院藥劑科煎制，每日1劑，分2次口服，每次200 ml。B組給予復(fù)方甲氧那明膠囊(阿斯美，第一三共制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033669。成分:每粒膠囊中含鹽酸甲氧那明12.5 mg、那可丁7 mg、氨茶堿25 mg、馬來(lái)酸氯苯那敏2 mg)口服，每次2粒，每日3次。C組在A(yíng)組治療基礎(chǔ)上給予阿斯美，2粒，每晚1次。療程7 d，隨訪(fǎng)7 d。觀(guān)察期間禁止使用其他治療咳嗽的中西醫(yī)藥物。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)以咳嗽癥狀積分和咽癢癥狀積分作為觀(guān)察指標(biāo)，于治療前，治療第7日(第7日)，隨訪(fǎng)第7日(第14日)記錄觀(guān)察指標(biāo)?？人园Y狀積分：參照文獻(xiàn)[1,5]制定。日間咳嗽癥狀積分：無(wú)咳嗽，0分；偶有短暫咳嗽，1分；頻繁咳嗽，輕度影響日常活動(dòng)，2分，嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)，3分。夜間咳嗽癥狀積分：無(wú)咳嗽，0分；入睡時(shí)短暫咳嗽或偶有夜間咳嗽，1分；因咳嗽輕度影響夜間睡眠，2分；因咳嗽嚴(yán)重影響夜間睡眠，3分。參照文獻(xiàn)[6]制定咽癢癥狀積分：無(wú)咽癢，0分；輕微咽癢，不引起咳嗽，1分；咽癢較重，忍不住咳嗽，2分；咽癢嚴(yán)重，癢即咳嗽，3分。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)尼莫地平法判定臨床療效。療效指數(shù)(n)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。臨床治愈：n>95%；顯效：n=70%～95%；有效：n=30%～69%；無(wú)效：n<30%。治療第7日進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效比較A組分別與B組、C組比較，愈顯率、總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組愈顯率、總有效率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 3組患者治療前后癥狀積分比較治療前3組癥狀積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后(第7天、第14天)3組患者癥狀積分均明顯降低，與本組治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后(第7天、第14天)3組間日間咳嗽癥狀積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組與B組治療后(第7天、第14天)夜間咳嗽癥狀積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組第7天夜間咳嗽癥狀積分低于A(yíng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，第14天夜間咳嗽癥狀積分低于A(yíng)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組第7天、第14天夜間咳嗽癥狀積分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組第14天及C組第7天、第14天咽癢癥狀積分均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者治療前后癥狀積分比較 (例，

2.3 3組患者不良反應(yīng)比較A組出現(xiàn)2例惡心；B組出現(xiàn)1例惡心，1例心慌，3例嗜睡；C組出現(xiàn)1例惡心，1例嗜睡。癥狀輕微，未中斷治療，未特殊處理，停藥后癥狀均消失。3組間不良反應(yīng)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

呼吸道感染急性期癥狀消失后，部分患者咳嗽仍然遷延不愈，以刺激性干咳多見(jiàn)，通常持續(xù)3～8周，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，X線(xiàn)檢查多明顯異常，稱(chēng)之為感染后咳嗽(PIC)，其中見(jiàn)于病毒感冒后者稱(chēng)為“感冒后咳嗽”。PIC具體的發(fā)病機(jī)制目前尚不太明晰，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與呼吸道上皮細(xì)胞損傷(上皮下神經(jīng)末梢暴露，刺激咳嗽感受器)、氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性及咳嗽敏感性(Cough reflex sensitivity, CRS)增高等相關(guān)[7,8]。有學(xué)者[9]認(rèn)為PIC發(fā)病與患者體質(zhì)密切相關(guān)，對(duì)PIC患者的體質(zhì)進(jìn)行調(diào)查結(jié)果亦顯示PIC患者體質(zhì)以特稟質(zhì)居多[10]。PIC是亞急性咳嗽最常見(jiàn)的原因，通常具有自限性，但也有部分患者發(fā)展為慢性咳嗽。病毒感染后咳嗽一般不需使用抗菌藥物治療，對(duì)于部分咳嗽癥狀明顯的患者可短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥以及減充血?jiǎng)┑萚1]。

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無(wú)PIC之病名，依據(jù)其咳嗽時(shí)間較長(zhǎng)的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)家多將其歸屬于“久嗽”“頑咳”等范疇[11]。臨床上咳嗽多區(qū)分外感與內(nèi)傷兩類(lèi)進(jìn)行論治，因本病有明確的外感、感染病史，故當(dāng)屬“外感咳嗽”，細(xì)析本病常表現(xiàn)為突發(fā)突止，咽癢咳嗽，多呈刺激性嗆咳或痙攣性咳嗽的特點(diǎn)，“風(fēng)性善行而數(shù)變”“風(fēng)盛則癢”“風(fēng)盛則動(dòng)”“風(fēng)性攣急”，本病的咳嗽具有風(fēng)邪致病的特點(diǎn)，不少學(xué)者[12-14]認(rèn)為本病當(dāng)從“風(fēng)”立論，并以“風(fēng)咳”命名本病。大量PIC中醫(yī)證候調(diào)查研究顯示PIC以風(fēng)邪戀肺最為多見(jiàn)[15-18]?！帮L(fēng)為百病之長(zhǎng)”，外感六淫之邪常以風(fēng)邪為先導(dǎo)，同時(shí)可夾雜寒、熱、燥、濕等邪，治療時(shí)若未能及時(shí)散表，或斂肺止咳過(guò)早，或早期過(guò)用苦寒清熱之品，以致風(fēng)邪留戀，內(nèi)伏于肺，肺失宣降，上逆作咳，風(fēng)邪戀肺貫穿本病始終[19]。治療故當(dāng)以疏風(fēng)宣肺為主。疏風(fēng)宣潤(rùn)法選桑葉、蟬蛻、防風(fēng)、桔梗疏風(fēng)宣肺，前胡、杏仁、旋覆花降氣肅肺，一宣一降，調(diào)暢肺部氣機(jī)而止咳。肺為嬌臟，不耐邪侵，喜潤(rùn)惡燥，以紫菀、百部、川貝母潤(rùn)肺化痰止咳。以遠(yuǎn)志祛痰下氣止咳，筆者臨床夜間咳甚者恒多用之，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂遠(yuǎn)志主“咳逆?zhèn)小保t(yī)丁甘仁常用遠(yuǎn)志治療外感和內(nèi)傷咳嗽以及哮喘[20]。風(fēng)盛傷津則燥，以南沙參養(yǎng)陰清肺化痰?；颊叨嘤醒孰H燥癢，甚者因癢而咳，一如《醫(yī)學(xué)入門(mén)》所云：“風(fēng)乘肺咳……口干喉癢，語(yǔ)未競(jìng)而咳”，以桔梗、牛蒡子、生甘草利咽止咳。

復(fù)方甲氧那明膠囊是《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[1]推薦治療感染后咳嗽的藥物，由鹽酸甲氧那明、那可丁、氨茶堿、馬來(lái)酸氯苯那敏(撲爾敏)組成。其中甲氧那明為腎上腺素β受體激動(dòng)藥，可松弛支氣管平滑肌，抑制支氣管痙攣；那可丁為外周性鎮(zhèn)咳藥，可抑制肺牽張反射引起的咳嗽；氨茶堿可擴(kuò)張支氣管，解除支氣管平滑肌痙攣，還可減輕支氣管黏膜充血、水腫；撲爾敏為H1受體拮抗劑，可對(duì)抗組胺H1型效應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性，緩解過(guò)敏癥狀[21]。本研究結(jié)果顯示，在改善咳嗽癥狀方面，疏風(fēng)宣潤(rùn)中藥與復(fù)方甲氧那明常規(guī)劑量療效相當(dāng)；疏風(fēng)宣潤(rùn)法改善咽癢療效優(yōu)于復(fù)方甲氧那明；疏風(fēng)宣潤(rùn)中藥聯(lián)合低劑量復(fù)方甲氧那明睡前服用，可以進(jìn)一步改善夜間咳嗽和咽癢癥狀，愈顯率和總有效率高于單用復(fù)方甲氧那明，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

復(fù)方甲氧那明組個(gè)別患者出現(xiàn)嗜睡、心慌等不良反應(yīng)，推測(cè)與所含撲爾敏和氨茶堿有關(guān)，而使用疏風(fēng)宣潤(rùn)法中藥或疏風(fēng)宣潤(rùn)法中藥聯(lián)合低劑量復(fù)方甲氧那明治療的患者出現(xiàn)前述不良反應(yīng)較少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果提示疏風(fēng)宣潤(rùn)法治療PIC療效滿(mǎn)意，疏風(fēng)宣潤(rùn)法中藥配合低劑量復(fù)方甲氧那明睡前服藥可進(jìn)一步提高療效，值得推廣應(yīng)用。