孟雷

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

我國醫(yī)療體制的改革是隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，民眾對(duì)于醫(yī)療水平的要求越來越高的背景下產(chǎn)生的。從2009年開始，我國開始新一輪的醫(yī)療體系改革，改革的對(duì)象是公立醫(yī)院，主要是解決當(dāng)時(shí)人民群眾看病難和看病貴的問題。在隨后的2012、2017年我國逐步取消了公立醫(yī)院的藥品加成政策。隨著醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院逐步體現(xiàn)公益性的同時(shí)，數(shù)量上在減少，根據(jù)2011-2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》統(tǒng)計(jì)，截止到2019年底，公立醫(yī)院減少1718家，而民營醫(yī)院的數(shù)量增長近三倍。隨著市場中民營醫(yī)院的不斷崛起，公立醫(yī)院面臨著生存的壓力，這就迫使公立醫(yī)院不能不改變自己的發(fā)展模式，從以前的粗放型發(fā)展模式轉(zhuǎn)向精細(xì)化的發(fā)展模式，那么公立醫(yī)院的預(yù)算績效管理迫在眉睫。

同時(shí)，2017年財(cái)政部頒布了《政府會(huì)計(jì)制度》，政府會(huì)計(jì)改革如火如荼地進(jìn)行，其中就提出預(yù)算會(huì)計(jì)和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)適度分離并相互銜接的雙核算模式。可以實(shí)現(xiàn)以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ)的財(cái)務(wù)報(bào)告和以收付實(shí)現(xiàn)制為 “雙基礎(chǔ)”的決算報(bào)告。這種要求更加助力預(yù)算績效管理。

在我國醫(yī)療體制改革和政府會(huì)計(jì)改革這兩個(gè)重要的背景下，全面預(yù)算績效管理逐漸被重視起來。2018年根據(jù)中共中央、國務(wù)院 《關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績效管理的意見》的文件中明確全面預(yù)算績效管理的重要地位，也就是說全面預(yù)算績效管理是國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的內(nèi)在要求，也是提升公共服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵舉措。公立醫(yī)院作為我國預(yù)算和績效管理的重要主體之一，就應(yīng)該緊跟國家政策，全面推進(jìn)預(yù)算績效管理。

因此，公立醫(yī)院的預(yù)算績效管理不僅是國家深化醫(yī)改的政策層面的需求，也是醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理的需要，如何解決目前醫(yī)院預(yù)算績效管理存在的問題，成為目前關(guān)注的焦點(diǎn)問題之一。

一、公立醫(yī)院預(yù)算績效管理現(xiàn)狀

早在2008年，財(cái)政屆和衛(wèi)生界就當(dāng)時(shí)使用的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》是否適應(yīng)我國逐步推進(jìn)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制改革進(jìn)行過激烈的爭議，經(jīng)過兩年的調(diào)研和探討于2010年修訂了這一制度，要求對(duì)醫(yī)院的收支預(yù)算進(jìn)行高效的管理；2009年的醫(yī)改方案《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的修改意見》進(jìn)一步強(qiáng)化了預(yù)算管理的重要性；2012年在全國范圍內(nèi)執(zhí)行的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》將預(yù)算管理單列一章，并首次提出醫(yī)院要實(shí)行“全面預(yù)算管理”，但是推行效果并不理想；2015年《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》中明確支出公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心是財(cái)務(wù)和預(yù)算管理；到2016年底，所有公立醫(yī)院都要建立并實(shí)行全面預(yù)算管理制度；2018年底，進(jìn)一步完善了全面預(yù)算管理制度。2019年公立醫(yī)院開始執(zhí)行政府會(huì)計(jì)制度，這為公立醫(yī)院預(yù)算管理執(zhí)行力的提升以及科學(xué)化的管理奠定基礎(chǔ)。

目前公立醫(yī)院預(yù)算績效管理取得三點(diǎn)成效：一是拓寬了預(yù)算編報(bào)的范圍，現(xiàn)在的編報(bào)范圍包括醫(yī)療收入和支出、財(cái)政收入和支出、上年結(jié) （余）、科教項(xiàng)目收支余，基本實(shí)現(xiàn)了預(yù)算全口徑的核算和管理；二是實(shí)現(xiàn)了同級(jí)和非同級(jí)專項(xiàng)資金的全面核算和監(jiān)督；三是強(qiáng)化了“三公”經(jīng)費(fèi)的控制以及會(huì)議費(fèi)用預(yù)算，加強(qiáng)了醫(yī)院的廉政工作作風(fēng)。

二、公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算績效管理存在的難點(diǎn)

預(yù)算績效是全面預(yù)算管理體制的創(chuàng)新，近年來在財(cái)政部門的推進(jìn)下已經(jīng)取得了明顯的效果，全面預(yù)算績效管理是將全面預(yù)算管理與績效評(píng)價(jià)機(jī)制有機(jī)的融合，主要的目的是促進(jìn)管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。但是目前很多的公立醫(yī)院并沒有將全面預(yù)算績效管理作為經(jīng)濟(jì)管理的重要工具，主要存在以下三方面的難點(diǎn)：

（一）全面預(yù)算績效管理意識(shí)不足

目前政府部門預(yù)算局限于收支預(yù)算，并不能滿足出于環(huán)境競爭激烈的公立醫(yī)院預(yù)算管理的需求，雖然政府部門預(yù)算和全面預(yù)算績效管理存在著聯(lián)系，但是還存在很大的差距，表現(xiàn)在預(yù)算的內(nèi)容，預(yù)算的管理層級(jí)、預(yù)算的目的以及預(yù)算的功能上。具體來看，全面預(yù)算績效管理在預(yù)算內(nèi)容上包括醫(yī)院和科室的兩級(jí)的業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算以及醫(yī)院級(jí)別的財(cái)務(wù)預(yù)算，大大拓展了部門預(yù)算的范疇，而這些預(yù)算內(nèi)容要和相應(yīng)的績效管理體系相結(jié)合；就預(yù)算管理層級(jí)來講，全面預(yù)算績效管理包括醫(yī)院層面、職能歸口部門以及業(yè)務(wù)科室三個(gè)預(yù)算績效管理體系；全面預(yù)算績效管理的目的不再像部門預(yù)算僅僅滿足國家財(cái)政的需要，它主要是滿足醫(yī)院內(nèi)部的科學(xué)化、精細(xì)化的經(jīng)濟(jì)管理的需求。就功能上來講全面預(yù)算績效管理反映的是財(cái)政、醫(yī)院以及責(zé)任科室之間的關(guān)系。就以上這些內(nèi)容而言，部分公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)和其他管理人員并沒有一個(gè)完整清晰的認(rèn)知，把全面預(yù)算績效管理僅僅局限于財(cái)務(wù)的內(nèi)部，缺乏與科室業(yè)務(wù)部門的溝通和交流，僅僅完成預(yù)算編制的執(zhí)行、監(jiān)督和考核，弱化了績效管理的職能。

再加上在深化醫(yī)療改革之前，公立醫(yī)院發(fā)展迅猛，良好的現(xiàn)金流從某種程度上掩蓋了公立醫(yī)院粗放式的管理帶來的弊端，部分管理者甚至認(rèn)為全面預(yù)算績效管理會(huì)約束領(lǐng)導(dǎo)管理的自主性，導(dǎo)致對(duì)醫(yī)院的預(yù)算績效管理推行力度不夠，部分公立醫(yī)院會(huì)出兩套預(yù)算報(bào)表，一套上交財(cái)政部門，執(zhí)行另一套的預(yù)算，形成預(yù)算的“兩張皮”現(xiàn)象。

（二）全面預(yù)算績效管理目標(biāo)不明確

預(yù)算的編制作為預(yù)算管理的起點(diǎn)，其編制要與醫(yī)院的戰(zhàn)略緊密聯(lián)系在一起的。目前公立醫(yī)院存在預(yù)算績效管理的戰(zhàn)略目標(biāo)不明確，導(dǎo)致預(yù)算績效管理的目標(biāo)不名曲：主要表現(xiàn)在一是醫(yī)院的預(yù)算目標(biāo)主要集中在年度預(yù)算的財(cái)務(wù)指標(biāo)上，只關(guān)注醫(yī)院發(fā)展的短期目標(biāo)，如醫(yī)療收入、支出，預(yù)算收入執(zhí)行率、費(fèi)用水平等，目標(biāo)太過單一；二是預(yù)算績效管理目標(biāo)的設(shè)計(jì)上并沒有考慮到如何公立醫(yī)院發(fā)展的中長期目標(biāo)；三是在預(yù)算編制過程中，預(yù)算編制數(shù)據(jù)的選擇過于隨機(jī)或者數(shù)據(jù)采集的不充分，這就與實(shí)際情況有很大的偏差，或者預(yù)算編制只有財(cái)務(wù)部門參與，這都會(huì)導(dǎo)致后續(xù)工作就會(huì)反映出來預(yù)算編制的可靠性不強(qiáng)，無法開展后續(xù)的績效管理工作。

（三）全面預(yù)算績效管理考評(píng)體系不完善

首先，管理人員對(duì)業(yè)務(wù)收入和支出的指標(biāo)表現(xiàn)的極為重視，但是對(duì)于這些指標(biāo)以外的，例如病人的住院天數(shù)、病床的使用頻次卻不關(guān)注；其次，管理人員主要關(guān)注預(yù)算的執(zhí)行情況和成本費(fèi)用的控制，忽略了預(yù)算編制的及時(shí)性、準(zhǔn)確性及績效考評(píng)的合理性，也就是只關(guān)注預(yù)算績效管理的執(zhí)行效果，忽略了過程管理的重要性。這樣做可能會(huì)抑制某些業(yè)務(wù)科室的發(fā)展，從而影響醫(yī)院整體價(jià)值的提升。最后，預(yù)算績效評(píng)價(jià)的內(nèi)容過于寬泛，目標(biāo)任務(wù)不夠明確，層次性不清晰，懲罰制度的執(zhí)行力度太弱，影響員工的主管積極性。

三、推進(jìn)公立醫(yī)院全面預(yù)算績效管理的對(duì)策

（一）提高公立醫(yī)院全面預(yù)算績效管理的全員意識(shí)

目前大部分公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門幾乎完成了預(yù)算管理工作，業(yè)務(wù)部門或者科室的參與度還是比較低的，績效管理就更不用說了。這會(huì)導(dǎo)致預(yù)算績效評(píng)估和應(yīng)用的環(huán)節(jié)質(zhì)量不高。因此提高全員工的預(yù)算績效管理意識(shí)很重要。在績效評(píng)價(jià)過程中，要求醫(yī)務(wù)人員、財(cái)務(wù)人員和各個(gè)科室的負(fù)責(zé)人定期普及預(yù)算績效管理理念；預(yù)算績效管理部門的專業(yè)人員要在預(yù)算績效工作推進(jìn)過程中對(duì)相關(guān)部門和科室的負(fù)責(zé)人進(jìn)行工作上的幫扶，思考相關(guān)工作內(nèi)涵和意義；由管理部門的相關(guān)專家和各科室的負(fù)責(zé)人定期舉辦預(yù)算績效管理的交流活動(dòng)，讓預(yù)算績效管理的理念深入人心。

（二）規(guī)范全面預(yù)算績效管理目標(biāo)

明確全面預(yù)算績效管理的四個(gè)階段。首先是要在首年的9月至11月做好預(yù)算績效編制，全部的管理部門和各個(gè)科室需要申報(bào)各自的績效目標(biāo)，并要對(duì)其申報(bào)的重點(diǎn)項(xiàng)目和項(xiàng)目進(jìn)行事前的評(píng)估；其次是在次年的1月至 12月進(jìn)行預(yù)算績效執(zhí)行的監(jiān)控階段，主要是對(duì)績效評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)項(xiàng)整改；再次在第三年的1月至9月是評(píng)判上一年的預(yù)算績效管理執(zhí)行的效果；最后一個(gè)階段是問責(zé)階段，也就是對(duì)于績效沒有達(dá)標(biāo)的科室，采取收回預(yù)算資金等績效問責(zé)。

（三）完善預(yù)算績效管理制度體系

完善預(yù)算績效管理制度體系首先要建立分工明確的工作體系，建立專門的預(yù)算績效部門負(fù)責(zé)醫(yī)院的預(yù)算績效管理工作。此部門專門負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織預(yù)算績效管理，包括績效目標(biāo)的制定、審核、監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算績效的評(píng)價(jià)以及對(duì)績效評(píng)價(jià)結(jié)果的整改。并指導(dǎo)相應(yīng)的管理部門和科室的預(yù)算績效管理，配合其完成預(yù)算管理目標(biāo)，完成績效的考核。并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向主管部門報(bào)告問題，根據(jù)績效評(píng)價(jià)結(jié)果改進(jìn)預(yù)算績效的管理工作。

（四）引入第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)

第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)的引入是為了保證公立醫(yī)院績效評(píng)價(jià)的客觀性和準(zhǔn)確性。第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)需要有專業(yè)的審計(jì)評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行，這樣才有能力在績效評(píng)價(jià)過程中不斷調(diào)整評(píng)價(jià)方法，在面對(duì)不合理或者不科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)能夠進(jìn)行不斷完善。預(yù)算績效部門可以保證整個(gè)醫(yī)院的全部績效結(jié)果的公平和公正性，對(duì)于醫(yī)院的預(yù)算績效執(zhí)行情況和階段性的預(yù)算績效評(píng)價(jià)有一個(gè)準(zhǔn)確和合理的評(píng)價(jià)結(jié)果。這個(gè)結(jié)果可以作為下一年的自己預(yù)算的重要參考依據(jù)。第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)給醫(yī)院做出的預(yù)算績效評(píng)價(jià)，能形成一個(gè)財(cái)政資金分配的良性循環(huán)，能提高公共資源分配的效率，從而提高整體的社會(huì)效益。