王曉彥 李紅文 傅云婷 姜 晶 葉愷威 杜瑞鈿

根管治療是保留牙髓炎和根尖周炎等患牙最有效的方法和常用治療手段，其中根管預(yù)備是根管治療的關(guān)鍵因素之一。良好的根管預(yù)備可以盡量維持原有根管走向，并同時創(chuàng)建一個根尖逐漸向根管口擴(kuò)大的錐形漏斗狀根管形態(tài)[1]。研究表明新型熱處理鎳鈦銼比傳統(tǒng)鎳鈦有更好根管成形能力[2，3]。本實(shí)驗(yàn)通過測量根管樹脂材料的去除量得出中心定位值，比較Reciproc Blue、WaveOne Gold 和ProTaper Next 三種鎳鈦器械的根管成形能力。

資料和方法

1.實(shí)驗(yàn)材料及設(shè)備：透明樹脂模擬彎曲單根管（Dentsply Maillefer，瑞士），機(jī)用Reciproc Blue R25鎳鈦銼（VDW，德國），機(jī)用ProTaper Next 鎳鈦銼（Dentsply Maillefer，瑞士），WaveOne Gold（Dentsply Maillefer，瑞士），紅、藍(lán)墨水，EDTA 根管處理劑，蒸餾水，X-Smart 電動馬達(dá)，根管顯微鏡（Leica 公司，德國）佳能相機(jī)EOS 5D4（佳能，日本），數(shù)顯卡尺（廣陸，桂林）。

2.模擬根管的準(zhǔn)備與分組：選取60 個樹脂模擬彎曲單根管，規(guī)格為彎曲度35°、尖端直徑0.15mm、0.02 錐度，全長16mm。先用10 號c+先鋒銼疏通，蒸餾水沖洗，再疏通至20 號K 銼，蒸餾水沖洗根管，最后用吸潮紙尖干燥根管。60 個樹脂根管進(jìn)行編號，隨機(jī)分為3 組：Reciproc Blue 組、WaveOne Gold 組和ProTaper Next 組3 組，每組20 個。在預(yù)處理后的樹脂根管內(nèi)灌注黑色墨水，固定后拍照（快門40，焦距10，曝光指數(shù)200），拍攝取得根管預(yù)備前的圖像。沖洗吹干后，3 組均使用X-Smart 電動馬達(dá)選擇相應(yīng)程序驅(qū)動根管銼以冠向下法進(jìn)行預(yù)備。Reciproc Blue 設(shè)置為“Reciproc”程序，WaveOne Gold 設(shè)置為“WaveOne”程序，ProTaper Next 設(shè)置為“ProTaper Next”程序按順序依次使用SX 預(yù)備根管上2/3、X1 和X2 預(yù)備到工作長度。Reciproc Blue 和WaveOne Gold 銼采用25#銼預(yù)備至工作長度。三組預(yù)備時均緩慢地在根管內(nèi)以3mm 的幅度提拉器械，每完成三次提拉動作后進(jìn)行蒸餾水充分沖洗根管，使用酒精紗塊擦拭根管預(yù)備器械，同時用15 號c+銼疏通根管，以防碎屑堵塞根管。每次根管預(yù)備前均使用EDTA 潤滑根管。

所有操作均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生完成，并記錄預(yù)備時間以及預(yù)備后的根管長度。根管預(yù)備后，樹脂根管內(nèi)插入25 號/0.02 錐度K 銼，根管顯微鏡放大10 倍視野下觀察并調(diào)整K 銼至其尖端與模擬根管根尖孔平齊，以模擬根管口平面為標(biāo)志點(diǎn)，502 膠水（氰基丙烯酸鹽乙酯）固定止動片，將K 銼從樹脂模擬根管中取出并恢復(fù)原直線形，顯微鏡放大10 倍視野下使用數(shù)顯卡尺，測量預(yù)備后根管的工作長度，精確至0.001mm，每個樣本測量3 次，取平均值，記錄為根管預(yù)備后工作長度。預(yù)備后的根管進(jìn)行充分沖洗、吸潮紙尖干燥，在預(yù)備完成的根管中注入紅色墨水，同樣角度和位置固定后進(jìn)行拍照（快門40，焦距10，曝光指數(shù)200）。

3.圖片處理和數(shù)據(jù)采集：①根管預(yù)備時間：采用計(jì)時器記錄每支鎳鈦銼自進(jìn)入至退出根管的時間，不包括沖洗和更換器械的時間。②圖像處理：采用Adobe Photoshop 2018 軟 件，將Reciproc Blue、WaveOne Gold 和ProTaper Next3 組預(yù)備前后的圖片進(jìn)行重疊，并使用Imagepro plus 6（Media Cybermetics，Inc，USA）對其進(jìn)行圖像分析。以預(yù)備前的根尖為圓心，半徑從距根尖孔1mm 開始作為第一個觀測點(diǎn)，在根管方向每間隔1mm 做一同心圓作為一個觀測點(diǎn)，依次遞增至10mm 使其與根管相交成10 條弧線，以“十”字為標(biāo)記，為第10 個觀測點(diǎn)（如圖1 所示）。分別測量每一個觀測位點(diǎn)上根管預(yù)備前后透明樹脂模擬根管內(nèi)外側(cè)樹脂的去除量，每一位點(diǎn)均需測量3 次以取平均值，測量值以mm 為單位，均需精確到0.001mm，用觀測點(diǎn)彎曲外側(cè)的樹脂去除量減去彎曲內(nèi)側(cè)的樹脂除量，兩者之差表示器械的中心定位值。若兩者之差為正值，表示此鎳鈦根管預(yù)備器械在此位點(diǎn)向彎曲外側(cè)偏移，若兩者之差為負(fù)值，表示此鎳鈦根管預(yù)備器械向彎曲內(nèi)側(cè)偏移，兩者的差值越接近零，表示此鎳鈦根管預(yù)備器械中心定位能力越好[4]。

圖1 ProTaper Next 組、Reciproc Blue 組和WaveOne Gold 組3 組根管預(yù)備前后的重疊圖像

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 19.0 軟件對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。若方差齊，3 組樣本均數(shù)間采用單因素方差分析，SNK 法進(jìn)行組間兩兩比較。若方差不齊，采用Kruskal－Wallis 檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

結(jié) 果

1.三種鎳鈦銼根管預(yù)備前后的重疊圖像見圖1，3 組鎳鈦器械根管預(yù)備后距根尖孔不同距離時中心位點(diǎn)偏移量見表1。Reciproc Blue、WaveOne Gold 和ProTaper Next3 種鎳鈦根管預(yù)備器械在透明樹脂彎曲根管預(yù)備實(shí)驗(yàn)中均造成一定的根管偏移，1mm，2mm，3m，4mm 位點(diǎn)三組鎳鈦均向外偏移，3mm，4mm 位點(diǎn)ProTaper Next 中心偏移量大于Reciproc Blue 和WaveOne Gold（P＜0.05）；5mm，6mm，7mm，8mm 處三組鎳鈦均向內(nèi)偏移，且ProTaper Next 中心偏移量大于Reciproc Blue 和WaveOne Gold（P＜0.05），9mm，10mm 處三組鎳鈦向外偏移，三組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；結(jié)果如圖表。Reciproc Blue和WaveOne Gold 的中心定位能力優(yōu)于ProTaper Next，Reciproc Blue 和WaveOne Gold 的中心定位能力無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 3 組鎳鈦器械根管預(yù)備后距根尖孔不同距離時中心位點(diǎn)偏移量 （mm，χ±s，n＝20）

2.三種器械預(yù)備彎曲根管后的工作長度變化與預(yù)備時間

Reciproc Blue 組預(yù)備根管后根管長度為（15.65±1.73）mm，WaveOne Gold 組預(yù)備后根管長度為（15.8±1.15）mm，ProTaper Next 組預(yù)備后根管長度為（15.72±1.64）mm，三組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在平均制備時間方面，Reciproc Blue 組為（106.5±9.52）s，WaveOne Gold 組為（89.4±7.66）s，ProTaper Next 組為（67.3±5.34）s，三組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

討 論

根管預(yù)備是根管治療中非常重要步驟之一，如何將彎曲根管進(jìn)行良好的根管預(yù)備而不發(fā)生根管偏移是臨床操作的難點(diǎn)之一。對于彎曲根管，鎳鈦器械隨著器械直徑、錐度以及剛性的增大，易出現(xiàn)根管偏移和臺階，增加再次感染的風(fēng)險，影響根管治療的療效[5]。隨著鎳鈦根管預(yù)備器械的飛速發(fā)展，不同種類鎳鈦銼的錐度、尖端角度、橫截面形態(tài)、螺距、螺紋、生產(chǎn)制作工藝、其柔韌性和橫截面的設(shè)計(jì)等等都影響著根管預(yù)備的時間以及療效[6]。

Reciproc Blue 是單支往復(fù)式鎳鈦器械，經(jīng)過創(chuàng)新的熱處理改變了合金的分子結(jié)構(gòu)[7]，提高了柔韌性和抗循環(huán)疲勞，硬度值比Reciproc 小[8]。WaveOne Gold 是也單支往復(fù)式鎳鈦器械，由Gold-wire 制作而成，通過先進(jìn)的冶金法和熱處理增加鎳鈦的柔韌性[9]。Pro Taper Next 使用了比Pro Taper Universal更先進(jìn)的M-Wire 金屬，具有更高的抗循環(huán)疲勞強(qiáng)度，與相同的傳統(tǒng)鎳鈦合金器械相比較具有更好的柔韌性，減少了400%的器械疲勞[10]。Pro Taper Next獨(dú)特的偏心矩形橫截面，在根管內(nèi)以獨(dú)特的蛇形搖擺運(yùn)動方式預(yù)備根管，有效減少器械在根管內(nèi)“鎖扣”現(xiàn)象，減少器械折斷，使根管預(yù)備時維持根管原有走向[11]。研究表明Gold-wire、M-Wire 鎳鈦在根管成型方面優(yōu)于傳統(tǒng)鎳鈦合金[12]。

理想的根管預(yù)備應(yīng)遵從根管的原始解剖結(jié)構(gòu)，從根管以相同比例向外去除牙體組織，盡量減少根管偏移。在本研究中，將具有統(tǒng)一根管彎曲度、長度、錐度、直徑的樹脂模擬根管連續(xù)分成10 等分，分別測量經(jīng)不同鎳鈦根管器械根管預(yù)備后其內(nèi)外側(cè)的樹脂去除量，用觀測點(diǎn)彎曲外側(cè)的樹脂去除量減去彎曲內(nèi)側(cè)的樹脂除量，兩者之差表示器械的中心定位值。若兩者之差為正值，表示此鎳鈦根管預(yù)備器械在此位點(diǎn)向彎曲外側(cè)偏移，若兩者之差為負(fù)值，表示此鎳鈦根管預(yù)備器械向彎曲內(nèi)側(cè)偏移，兩者的差值越接近零，表示此鎳鈦根管預(yù)備器械中心定位能力越好。

在根尖區(qū)前四個觀測點(diǎn)中，三組器械均向外側(cè)偏移，ProTaper Next 在3mm 和4mm 處明顯大于Reciproc Blue 和WaveOne Gold（P＜0.05）。在彎曲處，即5mm，6mm，7mm 和8mm 處三組器械均向外偏移，且ProTaper Next 中心偏移量大于Reciproc Blue 和WaveOne Gold（P＜0.05）。這差異可能與Reciproc Blue 和WaveOne Gold 提高鎳鈦的柔韌性的熱處理工藝有關(guān)。Reciproc Blue 和WaveOne Gold在冠向下法進(jìn)行根管預(yù)備時，器械是往復(fù)運(yùn)動的，研究表明，與連續(xù)旋轉(zhuǎn)相比，往復(fù)運(yùn)動可通過降低應(yīng)力而增加鎳鈦的抗疲勞性能[13，14]。Reciproc Blue 和WaveOne Gold 的中心偏移量小于ProTaper Next 也可能與Reciproc Blue 和WaveOne Gold 的往復(fù)運(yùn)動有關(guān)。3 種鎳鈦器械均造成一定的根管偏移，Reciproc Blue 和WaveOne Gold 的中心定位能力優(yōu)于ProTaper Next，Reciproc Blue 和WaveOne Gold的中心定位能力無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Reciproc Blue、WaveOne Gold 和ProTaper Next3 種鎳鈦器械在預(yù)備彎曲根管時雖然會在一定程度上改變一定量的工作長度，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明這3 組鎳鈦器械在預(yù)備彎曲根管時均可以維持原有的根管長度。ProTaper Next 組預(yù)備樹脂根管所花時間最短，可節(jié)省操作時間，提高工作效率。

本研究利用透明樹脂模擬彎曲單根管評估三種機(jī)用鎳鈦器械的成形能力。透明樹脂根管在預(yù)備過程中可因摩擦而導(dǎo)致樹脂軟化，軟化的樹脂可附著在鎳鈦的表面導(dǎo)致器械分離或形變[15]，而在本研究中，三組鎳鈦均未發(fā)生器械分離或形變。選擇樹脂根管的目的是統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)天然牙根管系統(tǒng)中根管長度、彎曲度和形狀上的差異。樹脂的硬度約為牙本質(zhì)的1/4，因此研究仍需與以人類天然牙為樣本的研究結(jié)果相結(jié)合，與臨床實(shí)際相結(jié)合進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。