鄒高峰 常 靚 張 梅 白 楊

在臨床傳統(tǒng)修復(fù)方法上，覆蓋功能尖及薄弱牙尖的高嵌體，使咬合力分散，降低了修復(fù)體折裂的風(fēng)險[1]；利用髓腔固位，更好的保留頸周牙本質(zhì)，增加牙齒抗力；大部分設(shè)計為齦上肩臺，有利于牙周組織健康，良好的邊緣適合性及密合性，降低了繼發(fā)齲的風(fēng)險[2]；以髓腔固位的高嵌體，避免了樁道預(yù)備及使用過程中可能出現(xiàn)的根管側(cè)穿、牙根折裂及樁斷裂的風(fēng)險[3，4]。現(xiàn)代粘結(jié)技術(shù)的革新和口腔數(shù)字化技術(shù)的臨床應(yīng)用，使得覆蓋功能尖及薄弱牙尖的高嵌體修復(fù)為失髓后牙的臨床修復(fù)提供了更多的修復(fù)選擇。目前計算機(jī)輔助設(shè)計與制造（computer aided design and manufacturing， CAD/CAM）E-max 修復(fù)系統(tǒng)其數(shù)字化印模的精度和傳統(tǒng)硅橡膠印模相比已無統(tǒng)計學(xué)差異[5，6]，其掃描精度較高，單個牙齒的掃描精度在19μm 范圍內(nèi)[7]，體外研究發(fā)現(xiàn)Cerec AC/Bluecam 等口內(nèi)掃描系統(tǒng)的掃描精度達(dá)到臨床要求[8]。

資料和方法

研究開始前已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。并與患者簽訂知情同意書。

選取2017 年12 月～2019 年12 月于海港醫(yī)院口腔科就診的患者175 例，年齡23～59 歲，共198顆嚴(yán)重牙體缺損的失髓磨牙，用CEREC 系統(tǒng)進(jìn)行全瓷高嵌體修復(fù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙冠缺損嚴(yán)重的磨牙或前磨牙，涉及1 個以上牙尖，或去腐后1 個以上的牙尖為薄壁弱尖；②經(jīng)過完善根管治療的無髓牙（x-ray:根尖無低密度影，或低密度影經(jīng)1m 觀察無增加）；③牙周健康狀況良好或經(jīng)過系統(tǒng)的牙周治療，牙周無進(jìn)行性炎癥；④后牙區(qū)咬合關(guān)系基本正常，修復(fù)的同側(cè)相鄰牙及對牙合牙為健康的天然牙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①垂直距離喪失多，息止頜間隙過大，需要恢復(fù)垂直距離者；②患牙初步預(yù)備后四個軸壁斷面均位于齦緣以下；③存在口頜系統(tǒng)功能紊亂或未控制的顳下頜關(guān)節(jié)疾患者；④固定義齒，活動義齒的基牙。⑤磨牙癥患者或無法配合完成修復(fù)的患者。

Cerec AC 系統(tǒng)（Sirona，德國）；CEREC Optispray牙科光學(xué)噴粉（Sirona，德國）；ivoclar vivadent Programat P300 烤瓷爐（Ivoclar Vivadent，列支敦士登）；Cerec MC XL（Sirona，德國）；Cerec 3D AC Bluecam 光學(xué)取像單元（Sirona，德國）；Eve 拋光套裝（Eve，德國）；陶瓷染色膏（Ivoclar Vivaden，列支敦士登）；IPS 氫氟酸凝膠（IvoclarVivaden，列支敦士登）；IPS e.max CAD 瓷塊（義獲嘉，型號LT-A2/C14、LT-A3/C14，列士敦士登）；37%磷酸凝膠；硅烷偶聯(lián)劑；ivoclar vivadent Multilink N 樹脂粘接材料（Ivoclar Vivadent，列支敦士登）；DMG 硅橡膠；VITA 16 色比色板；橡皮障及障布（瑞士 康特）；釉質(zhì)鑿；噴砂鋁粉；噴砂機(jī)；牙周探針；菌斑顯示劑。

治療步驟：①符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過完善的根管治療后觀察1 周，對于有牙齦炎、牙周炎患者RCT 的同時行牙周治療。②無臨床癥狀后復(fù)診，制作硅橡膠導(dǎo)板，充分清潔窩洞，卡尺測量牙體組織，評估薄壁弱尖，3m inc A3 光固化流動樹脂行髓室底墊底，并用3M Z350XT 修整側(cè)壁，消除倒凹，沿解剖外形降低咬合面，保證修復(fù)體厚度≥1.5mm，并且保證覆蓋牙尖的壁厚≥2.0mm，覆蓋牙尖的軸壁的厚高比≥1：2，洞壁外展2°～5°，避免出現(xiàn)過銳的內(nèi)線角，保證牙合面洞底、洞緣線光滑圓鈍，各邊緣線避開咬接觸區(qū)1mm 且位于自潔區(qū)，采用髓腔固位，端端相接，多采用齦上邊緣，若去腐后邊緣位于牙齦下，則在滿足生物學(xué)寬度情況下行冠延長術(shù)或深邊緣提升術(shù)（Deep margin elvation，DME）。③用Vita比色板在自然光下進(jìn)行比色。④采集光學(xué)數(shù)據(jù)，由經(jīng)過相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，并能熟練操作的同一技術(shù)人員進(jìn)行掃描，獲得精確的光學(xué)數(shù)據(jù)模型。⑤根據(jù)光學(xué)模型，確定修復(fù)體邊緣線，輔助設(shè)計生成修復(fù)體。⑥CEREC MC XL 切割研磨。⑦上釉，燒結(jié)。⑧試戴：檢查修復(fù)體鄰接及邊緣適合性。⑨高嵌體的黏接：用5%氫氟酸酸蝕20s，沖洗干燥并超聲震蕩5min（去凈修復(fù)體上殘留的氫氟酸），吹干，并涂偶聯(lián)劑，靜置；上橡皮障隔濕，用37%磷酸凝膠酸蝕預(yù)備體，沖洗吹干，使用義獲嘉的Multilink N 樹脂黏接劑黏接。⑩調(diào)整咬合，拋光。

檢查指標(biāo)：①滿意度調(diào)查：修復(fù)后即刻、修復(fù)后12m 和24m 對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查（包括外形、顏色、舒適性的滿意度評價）。每項調(diào)查內(nèi)容分5 級，不滿意；較不滿意；一般；較滿意；滿意。較滿意和滿意的記錄為患者對修復(fù)治療滿意。計算滿意率。滿意率＝對接受治療的患牙滿意的牙數(shù)/接受治療患牙總數(shù)×100%。②臨床檢查：修復(fù)后12m 和24m，要求患者來醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診。復(fù)診前3d 禁食刺激性食物，禁止使用漱口液，口腔檢查2h 前禁食，復(fù)查結(jié)果評級由另一位副主任醫(yī)師獨立完成。①使用改良美國公共衛(wèi)生服務(wù)（united states public health service，USPHS）標(biāo)準(zhǔn)[2]對修復(fù)效果進(jìn)行檢查評價。②進(jìn)行相關(guān)牙周指數(shù)測定：使用菌斑指示劑進(jìn)行菌斑指數(shù)（PLI）測定；使用牙周探針進(jìn)行齦溝出血指數(shù)（SBI）測定；使用牙周探針進(jìn)行探診深度（PD）測定，取近中、遠(yuǎn)中、頰（腭）三點進(jìn)行測定，取三者的平均值作為PD 最后測量值。③統(tǒng)計學(xué)方法：將所測得的牙周測量數(shù)據(jù)，用excel 建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，P＜0.05 為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

在外形、顏色、舒適性、咀嚼方面，修復(fù)后即刻，患者對修復(fù)效果滿意率均為100%；4m 時，因1 例修復(fù)體脫落，6m，又1 例脫落，2 例牙合面折裂，1 例牙體及修復(fù)體軸壁少許折裂，牙合面裂紋2 例，外形滿意率為96.46%；1 例患者對顏色欠滿意，顏色滿意率為99.49%；8 例出現(xiàn)食物嵌塞，舒適性滿意率為95.96%；1 例近中根遠(yuǎn)中壁薄層折裂，咀嚼滿意度為99.49%，余項滿意率均為100%（表1）。

CAD/CAM 制作的瓷高嵌體在邊緣合適性、形態(tài)匹配、顏色匹配、繼發(fā)齲、鄰接關(guān)系等方面的效果表現(xiàn)良好。復(fù)查的175 名患者198 顆高嵌體中，共有2 例修復(fù)體發(fā)生脫落：①1 例重新酸蝕，粘接；②1例重新修復(fù)。2 例合面折裂：均重新修復(fù)。1 例軸壁少許折裂：給予調(diào)合拋光處理。2 例合面裂紋，給予調(diào)合拋光。1 例顏色匹配患者欠滿意（表2）。

在牙周健康狀況上，牙周探診深度（PD）、齦溝出血指數(shù)（SBI）組內(nèi)比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），菌斑指數(shù)（PLI）組內(nèi)比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表1 術(shù)后即刻和12m、24m 后患者滿意度調(diào)查結(jié)果n（%）

表2 Cerec 瓷高嵌體修復(fù)嚴(yán)重缺損磨牙效果評價n（%）

表3 CEREC 修復(fù)前、修復(fù)后12、24 個月的PD、SBI、PLI 指標(biāo)變化比較

討 論

筆者認(rèn)為，對于失髓牙的微創(chuàng)治療應(yīng)該是一脈相承的，既包括RCT 的微創(chuàng)治療（在保證建立直線通路的基礎(chǔ)上，減小對頸周牙本質(zhì)的過度切削），也包括以髓腔固位的高嵌體（onlay/overlay）的微創(chuàng)修復(fù)[9，10]。Reiss 等[11]對1101 件Cerec 椅旁全瓷修復(fù)體的隨訪研究中，Kaplan-Meier 法分析出修復(fù)體9 年生存率為91.6%；2010 年Guess[12，13]測試了IPS e.max CAD/CAM 全冠和手工堆塑氧化鋯全瓷冠，并發(fā)現(xiàn)前者具有更好的抗疲勞性，后者往往得不到前者切削后瓷塊的效果。

RCT 后牙齒因結(jié)構(gòu)完整性的破壞、頸周牙本質(zhì)的切削、牙髓營養(yǎng)的丟失，容易造成牙劈裂或折斷，因此需要制作修復(fù)體保護(hù)薄弱的牙尖或牙體組織[14]。但顯然全冠的牙體預(yù)備量要明顯大于高嵌體。以髓腔固位的高嵌體，避免了樁道預(yù)備及使用過程中可能出現(xiàn)的根管側(cè)穿、牙根折裂或樁斷裂的風(fēng)險[3，4]。張孝霞[15]等通過三維有限元分析顯示：下頜第一前磨牙的二壁缺損和三壁缺損時以高嵌體修復(fù)最優(yōu)，而四壁缺損時則以樁核冠修復(fù)最優(yōu)。高嵌體修復(fù)中大部分邊緣為齦上邊緣，既有利于維護(hù)口腔衛(wèi)生，降低微滲漏的可能，又能減小修復(fù)體邊緣對牙周組織的刺激。本研究采用IPS e.max CAD LT 瓷塊，含有粒度為0.2～1μm 的二硅酸鋰結(jié)晶，占總體積的40%，該材料初始表現(xiàn)為藍(lán)色，燒結(jié)后，撓曲強(qiáng)度可提升到360MPa，彈性模量95GPa，并且從藍(lán)色恢復(fù)為半透明牙齒顏色，染色和上釉可與結(jié)晶過程同時進(jìn)行，結(jié)晶后二硅酸鋰晶體的粒度可達(dá)到1.5μm，體積比增加到70%。

良好的邊緣適合性是評價修復(fù)效果的重要指標(biāo)，它與修復(fù)后剩余牙體組織、患牙牙周組織及修復(fù)體壽命息息相關(guān)[16]。通常采用的標(biāo)準(zhǔn)是McLean 等[17]的研究結(jié)果即邊緣間隙的最大臨床接受值為120μm。占莉琳[6]等研究結(jié)果顯示直接掃描、硅橡膠印模掃描、石膏模型掃描全瓷冠的邊緣適合性均在臨床可接受范圍之內(nèi)。而USPHS 中邊緣適合性分為四個等級：A 級（修復(fù)體的邊緣與基牙密合，肉眼和探針均不能查出有縫隙）、B 級（卡探針，但肉眼未見明顯縫隙）、C 級（卡探針，肉眼可見超出或不足的邊緣，但未探及牙本質(zhì)）；D 級（卡探針，肉眼可見超出或不足的邊緣，可探及牙本質(zhì)），在本實驗24m 觀察研究中，198 顆高嵌體修復(fù)邊緣適合性評價為A 級100%。

本實驗中復(fù)查的175 例患者198 顆高嵌體中，共有2 例修復(fù)體發(fā)生脫落：①重新粘接遠(yuǎn)中邊緣平齦，且操作空間有限，初診修復(fù)時未能在橡皮障下粘接，考慮為粘接過程隔濕不理想，重新拋光去除粘結(jié)劑，按標(biāo)準(zhǔn)流程橡皮障下操作，酸蝕粘接，現(xiàn)無異常情況，提示：粘接過程做到絕對隔濕的必要性；②重新修復(fù)術(shù)后10 個月脫落，評估咬合，存在不定期的咬向合異常，轉(zhuǎn)診修復(fù)科，行樁核冠修復(fù)，4個月后再次出現(xiàn)大面積崩瓷及修復(fù)體松動，但樁核未見異常動度，建議患者行牙合墊保護(hù)及顳下頜關(guān)節(jié)檢查，患者主觀意愿維持基本現(xiàn)狀，治療方案定為金屬鑄造修復(fù)，提示：注意適應(yīng)癥的把握，對頜牙、夜磨牙、重度磨耗牙、顳下頜關(guān)節(jié)等潛在不良影響因素的排除。2 例合面折裂：為近中腭尖，可見邊緣線比較清晰完整：①重新修復(fù)：回調(diào)之前的光學(xué)取模影像，預(yù)備空間為1.27mm，考慮到調(diào)磨拋光，可能預(yù)備修復(fù)空間不足，預(yù)備空間還是建議1.5mm 以上，為調(diào)合預(yù)留出空間，預(yù)備時建議設(shè)置兩條排溢溝，減少粘結(jié)劑的的液體靜壓力；②重新修復(fù)：對頜牙為氧化鋯修復(fù)體，對頜牙合面也可見折裂，考慮為：牙合創(chuàng)傷所致。1 例牙體遠(yuǎn)舌軸壁少許折裂給予調(diào)合拋光處理，提示注意薄壁弱尖的去除及非功能尖的側(cè)向頜力的加載，術(shù)前的測量評估、牙體的預(yù)備和術(shù)后的調(diào)合拋光都很重要。2 例合面裂紋，給予調(diào)合拋光。1例顏色匹配患者欠滿意，可能與前期比色及后期牙體組織變色有關(guān)。1 例牙齦探診出血，中等菌斑堆積，PD＝6.5mm，近中根遠(yuǎn)中壁中上1/3 折裂，考慮為根管治療切削過多及可能的初始牙隱裂，或存在不良側(cè)向頜力所致，與患者溝通后，患者保留意愿強(qiáng)烈，調(diào)合，翻瓣，齦下刮治，根面平整，刮除斷片，牙根缺損區(qū)樹脂永久充填，每月復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)牙周進(jìn)行性骨破壞或存在診斷牙外吸收的依據(jù)，即拔除，提示：適應(yīng)癥的把握和良好的根管治療是失髓牙成功修復(fù)的前提。修復(fù)后12m 和24m 復(fù)診時，部分患牙存在探診出血，但PLI 較修復(fù)前有所好轉(zhuǎn)（P＜0.05），主要表現(xiàn)為鄰接區(qū)的食物嵌塞并發(fā)的探診出血及個別患者長期維護(hù)口腔衛(wèi)生的依從性較差。處置：再次進(jìn)行局部潔治，并行口腔衛(wèi)生宣教。提示：口腔衛(wèi)生的維護(hù)程度、患者的依從性與牙齦牙周健康、實驗結(jié)果息息相關(guān)，反復(fù)的口腔衛(wèi)生宣教及加強(qiáng)定期復(fù)診有利于維持持久的修復(fù)效果。

在從目前治療流程及治療效果來看，Cerec 椅旁瓷修復(fù)體不失為臨床醫(yī)生對嚴(yán)重缺損失髓磨牙修復(fù)的首選方法之一[18]，既滿足于患者對臨床快速修復(fù)及再次修復(fù)可能的需求，又滿足于臨床醫(yī)生對實踐微創(chuàng)治療行為的訴求。