劉倩韻 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

一、病種成本核算的背景和意義

我國(guó)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái)，國(guó)家層面針對(duì)DRGs付費(fèi)制度陸續(xù)出臺(tái)一系列制度和要求，2017年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）中明確提出推行按病種付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式改革。這無(wú)疑對(duì)公立醫(yī)院的規(guī)范化診療服務(wù)、醫(yī)院內(nèi)部管理、尤其是醫(yī)院病種成本核算與管理提出了更高的要求。醫(yī)院實(shí)施病種成本核算有利于衡量病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際成本之間的差異，強(qiáng)化醫(yī)院成本管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)療效率。

然而，縱觀國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院病種付費(fèi)方式改革與成本核算實(shí)踐，大都面臨著病種核算方法不統(tǒng)一，病種成本可比性差、病種成本核算數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不健全，病種成本精確性差以及醫(yī)院信息系統(tǒng)水平不高、病種成本核算操作困難等問(wèn)題。

二、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

通過(guò)梳理國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀，美國(guó)、德國(guó)等西方國(guó)家較早開(kāi)展DRGs付費(fèi)方式，基于DRGs開(kāi)展的病種成本核算已較為成熟且被廣泛應(yīng)用，而我國(guó)起步較晚，目前在福建、上海、北京等地陸續(xù)開(kāi)展按病種收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作，逐步在全國(guó)穩(wěn)步推進(jìn)，DRGs病種成本核算方法的相關(guān)性研究仍處于起步階段。雖然有學(xué)者對(duì)臨床路徑法、項(xiàng)目疊加法、系數(shù)分配法等病種核算方法分別提出了自己的意見(jiàn)，但少有研究對(duì)不同核算方法進(jìn)行完整全面的對(duì)比，或是僅比較兩三種方法之間的差異，或是僅討論原則理論層面的區(qū)別，缺乏實(shí)例指導(dǎo)和實(shí)證比較，實(shí)操指引效果不強(qiáng)，也缺乏不同方法應(yīng)用方向的研究。目前較難有一種核算方法能兼顧操作便捷性和結(jié)果真實(shí)性，如何運(yùn)用病種核算結(jié)果推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理也缺乏系統(tǒng)性的論述與研究。

因此，深入開(kāi)展以DRGs為基礎(chǔ)的不同病種成本核算方法的對(duì)比研究具有積極意義，明確在病種成本核算過(guò)程中，選擇什么樣的核算方法？不同病種成本核算方法存在哪些差異和局限性？如何改進(jìn)現(xiàn)有的病種成本核算方法？這些都是有待深入研究的問(wèn)題，也是推進(jìn)病種成本核算亟需解決的問(wèn)題。

三、不同病種成本核算方法的差異和局限性

目前，國(guó)內(nèi)主流的四種病種成本核算方法分別為：收支配比法、費(fèi)用成本轉(zhuǎn)換法、項(xiàng)目疊加法、作業(yè)成本法。而臨床路徑結(jié)合項(xiàng)目疊加法主要用于病種標(biāo)準(zhǔn)成本的核算，多用于政府機(jī)構(gòu)統(tǒng)一測(cè)算工作，各家醫(yī)院在具體核算病種實(shí)際成本時(shí)，以前面四種方法為主。比較四種病種實(shí)際成本核算方法的差異和局限性，可以從兩方面入手：（1）成本核算結(jié)果及相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；（2）指標(biāo)KPI調(diào)查分值。具體評(píng)價(jià)指標(biāo)如圖2所示。

相比之下，作業(yè)成本法的結(jié)果準(zhǔn)確性最高，直接成本占總成本比例最大，成本標(biāo)準(zhǔn)差最小。但是實(shí)施門(mén)檻較高，操作難度較大，對(duì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和管理基礎(chǔ)的要求很高，需要有完備的一體化信息系統(tǒng)作支撐。如果采用項(xiàng)目疊加法進(jìn)行核算，由于醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)量很多，需要投入大量人力進(jìn)行前期業(yè)務(wù)調(diào)研與核算工作，工作量相當(dāng)大，實(shí)施難度也相對(duì)較高。費(fèi)用成本轉(zhuǎn)換法在對(duì)不同費(fèi)用類(lèi)型分類(lèi)的基礎(chǔ)上，選擇合理的費(fèi)用成本轉(zhuǎn)換指標(biāo)，再對(duì)實(shí)際成本分?jǐn)傆?jì)算，工作量相對(duì)較少，操作難度也較低，如果醫(yī)院已具備較完善的科室成本系統(tǒng)的話，用此方法計(jì)算病種成本較容易實(shí)現(xiàn)。收支配比法是四種核算方法中最易實(shí)現(xiàn)的方法，但核算結(jié)果準(zhǔn)確性不高，結(jié)果合理性和后期數(shù)據(jù)應(yīng)用分析存在局限。

四、國(guó)內(nèi)病種成本核算方法選擇及應(yīng)用條件

由于四種病種成本核算方法各有優(yōu)劣，醫(yī)院應(yīng)在開(kāi)展病種成本核算前，充分開(kāi)展調(diào)研，思考采用哪種成本核算方法與自身實(shí)際情況最為契合，避免出現(xiàn)跟風(fēng)盲從、盲目投入而導(dǎo)致項(xiàng)目爛尾的情況出現(xiàn)?？梢钥紤]通過(guò)問(wèn)卷和實(shí)地走訪調(diào)研，主要圍繞醫(yī)院病種成本核算的兩個(gè)方面進(jìn)行研究：（1）選擇何種病種成本核算方法（2）成本核算開(kāi)展條件，比如牽頭機(jī)構(gòu)與參與部門(mén)、是否實(shí)行專(zhuān)科運(yùn)營(yíng)、是否在各業(yè)務(wù)科室設(shè)置成本核算員、參與核算工作人數(shù)、核算工作共花費(fèi)多長(zhǎng)時(shí)間、是否建立完善的臨床路徑系統(tǒng)等?；谡{(diào)研結(jié)果，給出成本核算方法的選擇建議和應(yīng)用方向。據(jù)調(diào)研了解，開(kāi)展作業(yè)成本法的醫(yī)院基本都實(shí)行專(zhuān)科運(yùn)營(yíng)模式，下設(shè)臨床科室運(yùn)營(yíng)助理，比如上海市新華醫(yī)院共有140名成本調(diào)研聯(lián)絡(luò)員，且成本核算開(kāi)展時(shí)間較長(zhǎng)，華西和新華均長(zhǎng)達(dá)3年以上。因此，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身組織機(jī)構(gòu)、人員投入等情況考慮適合自身的核算方法。具體應(yīng)用方向和相關(guān)建議可參見(jiàn)表3。

比如擬采用項(xiàng)目疊加法的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)先思考研究是否具備建立項(xiàng)目成本庫(kù)的基礎(chǔ)條件,需要注意幾個(gè)問(wèn)題：

（1）前期需開(kāi)展科室調(diào)研和信息系統(tǒng)技術(shù)的摸底，制定切實(shí)可行的工作計(jì)劃和實(shí)施方案

由于項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)的填列是否準(zhǔn)確與詳細(xì)，一方面取決于各科室成本核算員的配合程度，另一方面需要增加相關(guān)部門(mén)和崗位人員對(duì)填列數(shù)據(jù)的初步審核和判斷，及時(shí)對(duì)不合理的項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)進(jìn)行識(shí)別和糾正，這需要對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)比較熟悉的人員的加入，比如醫(yī)務(wù)處和物價(jià)管理人員、護(hù)理部人員等。因此，必須集中多部門(mén)的力量，多部門(mén)密切配合，在前期組建起包括財(cái)務(wù)、物價(jià)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、信息科等多部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組。為了項(xiàng)目成本的建設(shè)和應(yīng)用能得到臨床科室更多的理解和認(rèn)可，考慮在工作小組中加入臨床科室人員。前期需開(kāi)展科室調(diào)研，了解醫(yī)院現(xiàn)階段應(yīng)納入項(xiàng)目成本核算的收入成本范圍、核算項(xiàng)目?jī)?nèi)容、數(shù)據(jù)取得方式、工作小組分工、時(shí)間安排及關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)。從醫(yī)院的整體情況、收入數(shù)據(jù)、物資數(shù)據(jù)、設(shè)備數(shù)據(jù)、工資數(shù)據(jù)、科室成本核算數(shù)據(jù)6個(gè)方面入手，了解醫(yī)院各項(xiàng)數(shù)據(jù)是否能夠符合項(xiàng)目成本核算的要求，以確保項(xiàng)目實(shí)施能夠順利開(kāi)展。

（2）重視信息系統(tǒng)在項(xiàng)目成本庫(kù)建設(shè)中的作用

由于項(xiàng)目成本庫(kù)建設(shè)涉及多個(gè)科室和醫(yī)療項(xiàng)目，需要在以下幾方面發(fā)揮信息系統(tǒng)的作用：早期項(xiàng)目數(shù)據(jù)的填列與復(fù)核，比如系統(tǒng)通過(guò)加總科室內(nèi)各項(xiàng)目耗用的人力工時(shí)并與科室總?cè)藛T數(shù)量及工時(shí)進(jìn)行比較，可快速識(shí)別填列不合理的地方。科室內(nèi)各項(xiàng)目間接成本的分?jǐn)倕?shù)抽取及分?jǐn)傄?guī)則設(shè)置需要強(qiáng)大的信息系統(tǒng)的支持。后期項(xiàng)目成本的分析應(yīng)用及病種成本的核算也需依賴(lài)信息技術(shù)。

（3）打破“信息孤島”，與各業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)系統(tǒng)建立接口

項(xiàng)目成本分?jǐn)傂枰褂霉べY數(shù)據(jù)、人員工時(shí)、設(shè)備運(yùn)作時(shí)間等參數(shù)，要與工資系統(tǒng)、設(shè)備業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)系統(tǒng)如PACS、LIS、RIS等建立接口，打破“信息孤島”。

（4）初期試點(diǎn)，逐步擴(kuò)大

初期考慮選取部分科室和重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行試點(diǎn)，探索核算中可能遇到的問(wèn)題，對(duì)所需資源和系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)行預(yù)估摸底，然后逐步擴(kuò)大核算范圍。

由于四種主流成本核算方法各具利弊，難以在數(shù)據(jù)易得和測(cè)算便捷的同時(shí)，做到結(jié)果準(zhǔn)確真實(shí)，醫(yī)院也可探索設(shè)計(jì)一套更兼具計(jì)算便捷性和結(jié)果真實(shí)性的核算方法，比如資源驅(qū)動(dòng)型費(fèi)用成本率核算法。數(shù)據(jù)來(lái)源、核算過(guò)程及思路如圖3所示。