張 偉 呂 芳

安徽省合肥市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 230061

糖尿病伴有動脈粥樣硬化(Atherosclerosis,AS)易發(fā)生冠心病。甲狀腺功能異?？稍黾犹悄虿』颊咝难苁录陌l(fā)生。隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素在正常范圍變化時，就已經(jīng)對機體糖脂代謝產(chǎn)生一定影響。因此，正常范圍內(nèi)的甲狀腺激素也可能參與了糖尿病大血管病變發(fā)生，并可能影響2型糖尿病(Type 2 diabetes，T2DM)患者心血管疾病發(fā)生率及死亡率，但目前尚無一致定論。故設(shè)計本研究進一步探討甲狀腺功能正常的T2DM患者甲狀腺激素水平與AS的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2019年2月至合肥市第一人民醫(yī)院(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者116例，所有患者均符合1990年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除感染、應(yīng)激、腫瘤、DKA及高血糖高滲狀態(tài)、1型糖尿病。根據(jù)歐洲高血壓指南將頸動脈內(nèi)中膜厚度(CIMT)>0.9mm，定義為動脈粥樣硬化(伴或不伴斑塊)。按所測頸動脈內(nèi)中膜厚度(CIMT)值分組，非AS組(CIMT≤0.9mm)62例，平均年齡(61.43±9.34)歲，其中男34例，女28例。AS組伴或不伴斑塊(CIMT>0.9mm)54例,(59.46±11.7)歲，其中男31例，女23例。

1.2 方法 所有受試者禁食12h，次日晨起測量身高、體重，測2次取平均值，計算BMI。采集靜脈血，測定血糖、血尿酸、肌酐、尿素氮、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹C肽、糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)、血清游離三碘甲狀原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)。并留取尿液測尿蛋白/肌酐比(ACR)。頸動脈內(nèi)中膜厚度(CIMT)檢測：使用美國產(chǎn)Philips iU22 飛利浦智能化彩色超聲診斷系統(tǒng)檢測,測量頸動脈后壁的內(nèi)膜表面的強回聲到中層與外膜相移行處強回聲之間的距離，測量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行處理。對觀察指標(biāo)進行正態(tài)分布檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨立樣本組間比較采用t檢驗。采用Pearson 法進行單因素相關(guān)分析。多因素分析采用多元線性逐步回歸分析CIMT的獨立影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料及實驗指標(biāo)比較 AS組空腹血糖、TC、TG、LDL-C、TSH、CIMT明顯高于無AS組，AS組FT3、FT4明顯低于無AS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料及實驗指標(biāo)比較

2.2 Person相關(guān)性分析結(jié)果 兩組合并后進行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示甲狀腺功能正常的T2DM患者CIMT與糖尿病病程、血尿酸、空腹血糖、TC、LDL-C、TG、TSH呈正相關(guān)，與FT3、FT4呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表2。

表2 CIMT與各指標(biāo)相關(guān)性

2.3 多元線性逐步回歸分析結(jié)果 以CIMT為因變量，血糖、血尿酸、TC、TG、LDL-C、年齡、TSH、FT3、FT4為自變量進行多元逐步線性回歸分析，結(jié)果顯示FT3、TSH、年齡與CIMT獨立相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 多元線性逐步回歸分析CIMT的影響因素

3 討論

AS被認(rèn)為是糖尿病大血管并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)，研究顯示[1]，頸動脈在動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展過程中常較早被累及，頸動脈內(nèi)膜厚度與冠狀動脈、腦動脈粥樣硬化有較好的相關(guān)性。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為T2DM發(fā)生AS的機制可能有與高血糖、高血壓、高血脂、氧化應(yīng)激等綜合因素有關(guān)。本研究顯示AS組空腹血糖、TC、LDL-C、TG均明顯高于無AS組，Pearson相關(guān)性分析也顯示CIMT與空腹血糖、TC、LDL-C、TG呈正相關(guān)，與以往文獻一致[2]。

甲狀腺激素水平與動脈粥樣硬化、冠心病的關(guān)系亦備受關(guān)注。既往研究表明，亞臨床甲減、甲減是頸動脈粥樣硬化的危險因素之一，與繼發(fā)心腦血管事件相關(guān)[3]。隨著研究的深入，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)正常范圍內(nèi)的甲狀腺激素水平與糖尿病大血管并發(fā)癥相關(guān)。趙習(xí)玲等研究[4]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能正常的冠心病患者TSH水平與CIMT呈正相關(guān)，且是引發(fā)CIMT增厚的獨立危險因素。崔光淑等[5]研究表明，血清FT3水平下降和老年糖尿病合并頸動脈粥樣硬化的發(fā)生有關(guān)。但也有不同結(jié)論，趙靜等[6]研究顯示，甲狀腺功能正常的T2DM患者中，僅TSH的升高與CIMT相關(guān)，而與FT3及FT4無相關(guān)性。本研究顯示，AS組患者TSH水平明顯高于無AS組，而FT3、FT4水平明顯低于無AS組，進行組別合并后，行Pearson相關(guān)性分析顯示，CIMT與TSH呈正相關(guān)，與FT3、FT4呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示正常范圍內(nèi)甲狀腺激素水平變化亦可影響T2DM頸動脈粥樣硬化的發(fā)生。機制可能如下：(1)高水平的TSH可引起血脂異常。TSH通過作用在肝細胞中的TSH受體，增加膽固醇的合成，提高血清中膽固醇水平,進而促進AS發(fā)生[7]。本研究Pearson相關(guān)性顯示CIMT與TC、TG、LDL-C呈正相關(guān)，提示血脂異常參與AS的發(fā)生，TSH與血脂相互作用、共同影響AS。(2)糖尿病本身是一種慢性炎癥狀態(tài)，而TSH可通過激活巨噬細胞中MAPKs、p65通路，增加炎癥細胞因子和單核細胞聚集，促進AS的發(fā)生[8]。(3)FT3作為T3的游離狀態(tài)，其水平不受甲狀腺結(jié)合蛋白的影響，能夠準(zhǔn)確地反映甲狀腺功能。FT3被證明對膽固醇代謝有關(guān)鍵的調(diào)節(jié)作用，能夠影響低密度脂蛋白受體及7α-羥化酶的轉(zhuǎn)錄和表達，F(xiàn)T3的降低會引起TC和LDL-C水平升高，從而導(dǎo)致AS的發(fā)生發(fā)展[9]。

綜上所述，甲狀腺功能正常的T2DM患者TSH、FT3水平與頸動脈粥樣硬化獨立相關(guān)，可能是T2DM大血管病變的機制之一。在臨床工作中應(yīng)重點預(yù)防甲狀腺功能正常，但低水平FT3和高水平TSH人群動脈粥樣硬化、冠心病發(fā)生。