江蘇省常州市第一人民醫(yī)院（213000）張茹

跌倒是指非自主的、突發(fā)的身體重心失去平衡導(dǎo)致的身體位置改變，且自身無法適時(shí)作出有效反應(yīng)，包括同一平面或從一個(gè)平面到另一個(gè)平面的跌倒[1]。放療科患者多為惡性腫瘤患者，需接受多個(gè)階段的腫瘤放射治療，患者多合并有其他疾病，或?yàn)樾g(shù)后患者，體質(zhì)虛弱，病情較為嚴(yán)重，部分患者進(jìn)食障礙，營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量，如在臨床工作中不加以重視和防范，則極易發(fā)生跌倒[2]。一旦發(fā)生跌倒，不僅造成患者身心痛苦，還可能發(fā)生骨折、顱腦損傷等嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致患者死亡，嚴(yán)重者可誘發(fā)醫(yī)療糾紛，影響科室和醫(yī)院形象。跌倒是住院患者護(hù)理安全的重要指標(biāo)之一，不僅是放療科護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是放療科護(hù)理質(zhì)量的重要體現(xiàn)[3]。根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，通過系統(tǒng)性地對(duì)不良事件進(jìn)行回顧和分析，找出流程中存在的風(fēng)險(xiǎn)和缺陷，制定相應(yīng)的改進(jìn)計(jì)劃并加以實(shí)施，或與同行反思、分析、學(xué)習(xí)、分享錯(cuò)誤的經(jīng)驗(yàn)而改善流程，從而達(dá)到預(yù)防同類不良事件發(fā)生的目的，是一種質(zhì)量管理模式。本文將根本原因分析法應(yīng)用于放療科住院患者中，有效預(yù)防并減少了患者住院期間跌倒的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年7月～2018年12月我院腫瘤放射治療科作為改進(jìn)前組，選取2019年1月～2020年4月我院腫瘤放射治療科作為改進(jìn)后組。改進(jìn)前后病區(qū)環(huán)境未發(fā)生改變，護(hù)理人員未發(fā)生大規(guī)模調(diào)動(dòng)，收治患者的年齡、性別、疾病類型及治療方案相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 改進(jìn)前對(duì)住院患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)及安全管理，共發(fā)生跌倒21例，于2019年1月我科針對(duì)住院患者跌倒開展根本原因分析法，具體方法如下。

1.2.1 組建RCA小組 科室于2019年1月成立了RCA小組，挑選改進(jìn)問題的人員成立RCA小組，包括護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理研究生、責(zé)任組長(zhǎng)、骨干護(hù)士等共12人，小組成員能使用質(zhì)量管理工具獨(dú)立調(diào)查、客觀分析事件，符合RCA對(duì)人員資質(zhì)的要求，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，逐項(xiàng)排查與事件有關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)，積極尋找導(dǎo)致事件發(fā)生的根本原因，進(jìn)行分析改進(jìn)。

1.2.2 收集資料、根本原因剖析 RCA小組成員通過收集資料，討論后認(rèn)為以下為跌倒的根本原因。①護(hù)士入院評(píng)估不全，宣教流于形式，自身缺乏跌倒相關(guān)知識(shí)，未進(jìn)行跌倒動(dòng)態(tài)評(píng)分，不能落實(shí)防跌倒措施，無陪護(hù)的患者未做到有效干預(yù)，對(duì)外出放療患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注不夠，交接班未突出高?；颊撸虎诨颊卟恢匾曅?，不能按照宣教內(nèi)容進(jìn)行活動(dòng)，對(duì)自身活動(dòng)能力估計(jì)過高，對(duì)跌倒危險(xiǎn)性認(rèn)知不足，病情影響；③醫(yī)生：對(duì)有陪護(hù)醫(yī)囑，但無陪護(hù)的患者未做到共同干預(yù)；④陪護(hù)家屬不能有效陪護(hù)，且對(duì)防跌倒宣教的內(nèi)容認(rèn)識(shí)不足，意識(shí)不強(qiáng)；⑤制度：Morse評(píng)分使用不具備?？漆槍?duì)性，放療、化療、和放化同步不能體現(xiàn)分值差異；自理能力評(píng)分量表無法量化指導(dǎo)護(hù)理級(jí)別的開具；跌倒低中危風(fēng)險(xiǎn)患者與高風(fēng)險(xiǎn)患者警示標(biāo)識(shí)無差異；⑥病區(qū)地面濕滑；⑦各類可致跌倒藥物的使用。

1.2.3 措施擬定與實(shí)施 根據(jù)以上原因，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施：①護(hù)士要重視入院的首次護(hù)理評(píng)估，對(duì)疾病史、跌倒史、用藥史做詳細(xì)評(píng)估，對(duì)病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)根據(jù)病情、貧血程度、用藥變化、放療進(jìn)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估并記錄，并將風(fēng)險(xiǎn)告知床位醫(yī)生、家屬和病人。對(duì)使用輪椅的患者及家屬進(jìn)行使用宣教。加強(qiáng)特殊患者的巡視，嚴(yán)格交接班制度的落實(shí)。加強(qiáng)高危時(shí)間段的巡視（中夜班時(shí)間段、連班時(shí)間段），按級(jí)別巡視病房，重點(diǎn)病人重點(diǎn)關(guān)注，主動(dòng)協(xié)助各項(xiàng)生活護(hù)理。②醫(yī)生及時(shí)正確開具放療醫(yī)囑，護(hù)士將外出放療的日期及時(shí)間，寫在床位的防跌倒宣教單上，關(guān)注放療時(shí)間段，注重患者主訴，做好相應(yīng)宣教。護(hù)士要掌握患者外出放療的時(shí)間，外出前評(píng)估患者病情，指導(dǎo)合適的外出方式，步行、輪椅或平車，是否需要護(hù)送人員。與放療工作人員加強(qiáng)溝通，在患者放療結(jié)束后，放療工作人員應(yīng)詢問患者有無頭暈乏力等不適，讓患者在機(jī)房休息，通知病房前來接患者返回。③加強(qiáng)陪護(hù)人員防跌倒宣教，對(duì)于責(zé)任心差、無能力進(jìn)行陪護(hù)、依從性差的陪護(hù)，應(yīng)反復(fù)教育，必要時(shí)予更換陪護(hù)人員。對(duì)于開具陪護(hù)醫(yī)囑，但無人陪護(hù)的情況，醫(yī)護(hù)共同做好患者及家屬的溝通，保證患者安全，溝通無效，做好護(hù)理記錄，告知患者需要協(xié)助時(shí)呼叫護(hù)士。④建立醫(yī)護(hù)防跌倒合作小組，將醫(yī)療組長(zhǎng)、放療工作人員納入合作小組成員中，將跌倒的各項(xiàng)分析結(jié)果與科主任及各醫(yī)療組長(zhǎng)溝通。護(hù)士防跌倒宣教落實(shí)困難時(shí)，及時(shí)與醫(yī)生做好溝通，共同落實(shí)防跌倒墜床宣教。對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)高的患者，將防跌倒警示牌掛于輸液架上，起到警示提醒作用。并在護(hù)士站白板上進(jìn)行登記，責(zé)任制每日修改信息，落實(shí)班班交接。⑤制定“放療科預(yù)防病人跌倒/墜床告知書”，將“防跌倒墜床指示牌”內(nèi)容合并在告知書，放置在床尾，進(jìn)行宣教后護(hù)士與患者家屬簽名。⑥保持開水間、衛(wèi)生間地面干燥，要求醫(yī)工每日為患者打開水，減少患者去開水間的次數(shù)?？苾?nèi)準(zhǔn)備應(yīng)急用的床邊座便器、尿壺及便盆，按院感要求落實(shí)消毒措施。減少去衛(wèi)生間如廁，發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較改進(jìn)前后住院患者跌倒的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS19.0版本對(duì)核對(duì)后的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以χ2檢驗(yàn)描述組間比較，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

在實(shí)施根本原因分析法加以改進(jìn)后，放療科患者住院期間跌倒發(fā)生率顯著低于改進(jìn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見附表。

附表 改進(jìn)前后住院患者跌倒發(fā)生情況的比較

3 討論

通過采集資料，RCA小組發(fā)現(xiàn)改進(jìn)前跌倒多發(fā)生于年齡≥65歲的老年患者，高發(fā)于夜班，且上衛(wèi)生間、使用輪椅時(shí)發(fā)生率較高；根據(jù)放療療程的計(jì)算，放療后期跌倒發(fā)生的比例最高，為50%，其次為放療中期，可能因?yàn)榀熤林泻笃?，不良反?yīng)體現(xiàn)，家屬由于時(shí)間長(zhǎng)也疏于照護(hù)，導(dǎo)致患者跌倒增加。此外，發(fā)生跌倒的患者中，輕度貧血78.9%，中度貧血占5.3%，大部分存在不同程度的貧血表現(xiàn)。針對(duì)以上資料，RCA小組從護(hù)士、患者、醫(yī)生、陪護(hù)人員、環(huán)境、制度等多方面剖析原因，并制定有針對(duì)性的干預(yù)措施，通過全面護(hù)理評(píng)估，動(dòng)態(tài)進(jìn)行跌倒評(píng)分，加強(qiáng)巡視，落實(shí)放療期間防跌倒措施，加強(qiáng)陪護(hù)人員的宣教及管理，落實(shí)防跌倒告知，嚴(yán)格交接班，改進(jìn)病區(qū)環(huán)境，做好相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，并將醫(yī)療組長(zhǎng)、放療工作人員納入改進(jìn)小組，共同關(guān)注防跌倒措施的實(shí)施。

綜上所述，本文將根本原因分析法應(yīng)用于放療科患者中，有效預(yù)防并減少了患者住院期間跌倒的發(fā)生，保障了患者的安全，提高了護(hù)理質(zhì)量。