鄭州市第七人民醫(yī)院（450000）馮謝宇

鄭州頤和醫(yī)院（450000）李鵬超

重癥哮喘合并呼吸衰竭為內(nèi)科常見(jiàn)急癥，病情危急，藥物治療難以緩解病情，需應(yīng)用機(jī)械通氣治療，以暢通氣道、解除呼吸道梗阻。但機(jī)械通氣治療過(guò)程中，下呼吸道與外界直接相通，破壞上呼吸道生理功能，為導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。排痰護(hù)理是預(yù)防機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生重要措施，臨床常采取人工叩背排痰，操作方便、簡(jiǎn)單，但人工手法力度難以均勻，排痰效果不能達(dá)到最佳。高頻胸壁振蕩為最新物理排痰手段，但聯(lián)合人工叩背預(yù)防重癥哮喘合并呼吸衰竭機(jī)械通氣患者VAP效果如何，臨床研究較少。基于此，本研究選取重癥哮喘合并呼吸衰竭機(jī)械通氣患者給予叩背聯(lián)合高頻胸壁振蕩排痰護(hù)理法，觀察排痰前后心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征，分析預(yù)防VAP的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取2017年1月～2019年8月我院重癥哮喘合并呼吸衰竭機(jī)械通氣患者72例，按照入院時(shí)間分為研究組（n=36）和對(duì)照組（n=36）。對(duì)照組男20例，女16例，年齡29～63歲，平均年齡（45.12±7.03）歲，哮喘病程1～5年，平均病程（2.92±0.72）年，發(fā)作至就診時(shí)間2.5～5.5h，平均（4.02±0.71）h，合并癥：糖尿病7例，慢性心血管疾病7例；研究組男21例，女15例，年齡30～64歲，平均年齡（46.03±7.34）歲，哮喘病程1～6年，平均病程（3.32±0.83）年，發(fā)作至就診時(shí)間2.0～5.5h，平均（3.83±0.60）h，合并癥：糖尿病6例，慢性心血管疾病7例。兩組基線資料（性別、年齡、病程、發(fā)作至就診時(shí)間、合并癥）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合重癥哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②經(jīng)血?dú)夥治龃_診為呼吸衰竭：靜息狀態(tài)吸空氣時(shí)動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50mmHg，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg；③均采用機(jī)械通氣治療；④生命體征平穩(wěn)；⑤無(wú)肺栓塞、急性心肌梗死、近期食管手術(shù)、顱內(nèi)壓增高等禁忌證；⑥患者及家屬知情本研究并簽署同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①輕中度哮喘者；②呼吸道感染；③藥物治療后病情快速緩解；④合并其他器官功能衰竭；⑤慢性阻塞性肺疾病者；⑥合并嚴(yán)重顱腦疾??；⑦免疫系統(tǒng)疾病者；⑧排痰過(guò)程中需吸痰；⑨排痰無(wú)法耐受被迫終止者；⑩排痰前2h進(jìn)食者。

1.3 方法 科室所有護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，確保熟練掌握輔助排痰注意事項(xiàng)、指征、確切操作方法、觀察要點(diǎn)等。

1.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)叩背排痰：協(xié)助患者坐位或側(cè)臥位，護(hù)理人員五指并攏呈弓形，指前部、大小魚(yú)際接觸患者皮膚，以中等患者可承受為宜力量，腕關(guān)節(jié)均勻有力，采用40～50次/min頻率自下至上、由外向內(nèi)叩擊，避開(kāi)腎臟、脊柱、心前區(qū)，促進(jìn)痰液排出，叩背排痰3次/d，10～15min/次。

1.3.2 研究組 采取叩背聯(lián)合高頻胸壁振蕩排痰護(hù)理法：先行高頻胸壁振蕩排痰護(hù)理法，排痰背心撤除后給予常規(guī)叩背排痰，頻率、時(shí)間同對(duì)照組。采用Vest高頻胸壁震蕩排痰儀（美國(guó)Hill-Rom），行高頻胸壁振蕩排痰護(hù)理法：取仰臥位，協(xié)助患者穿戴充氣背心，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、體型，合理調(diào)整松緊度，能容納一手指為宜。連接電源，調(diào)節(jié)主機(jī)參數(shù)。振動(dòng)排痰頻率根據(jù)耐受程度、患者反應(yīng)設(shè)定，初始頻率：5～20Hz，強(qiáng)度：2～4kpa，時(shí)間：10～20min，高頻胸壁振蕩排痰期間減少與患者交談，以防氣道痙攣，排痰3次/d。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組排痰效果，于護(hù)理第2d記錄痰液黏稠度、排痰量，Ⅰ度：吸痰后無(wú)痰液滯留玻璃內(nèi)壁，呈白色泡沫狀或米湯狀稀痰；Ⅱ度：吸痰后玻璃內(nèi)壁痰液易清洗，黃白色或白色黏痰；Ⅲ度：伴有血痰或黃色黏痰，痰液明顯黏稠，吸痰后大量痰液滯留玻璃內(nèi)壁，難以清洗。②對(duì)比兩組生命體征（心率、呼吸、血氧飽和度），于排痰前后測(cè)量。③對(duì)比兩組VAP發(fā)生率、VAP發(fā)生時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間。VAP判斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸機(jī)上機(jī)48h后，肺組織發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性或新的浸潤(rùn)病灶，并同時(shí)具備下列任意2項(xiàng)：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4.0×109/L或＞10.0×109/L，體溫＞38℃；分泌物中培養(yǎng)出新病原菌；呼吸道膿性分泌。

附表1 兩組排痰效果比較

附表2 兩組排痰前后生命體征比較（±s）

附表2 兩組排痰前后生命體征比較（±s）

注：與同組排痰前比較，aP＜0.05。

時(shí)間 組別 例數(shù) 心率（次/min） 呼吸（次/min） 血氧飽和度（%）排痰前研究組 36 84.56±5.06 17.15±1.35 92.13±0.85對(duì)照組 36 85.12±5.03 16.97±1.42 92.21±0.76 t 0.471 0.551 0.421 P 0.639 0.583 0.675排痰后研究組 36 88.03±4.06a 18.83±1.41a 97.14±0.86a對(duì)照組 36 88.78±4.12a 18.64±1.42a 95.34±0.82a t 0.778 0.570 9.089 P 0.439 0.571 ＜0.001

附表3 兩組VAP發(fā)生率、VAP發(fā)生時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析，計(jì)量資料以（±s）表示，t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 排痰效果 研究組護(hù)理第2d排痰量多于對(duì)照組，痰液黏稠度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)附表1。

2.2 生命體征 排痰前，兩組心率、呼吸、血氧飽和度相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；排痰后，兩組心率、呼吸相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組排痰后血氧飽和度高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)附表2。

2.3 VAP發(fā)生率、VAP發(fā)生時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間 研究組VAP發(fā)生率5.56%低于對(duì)照組25.00%，VAP發(fā)生時(shí)間晚于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)附表3。

3 討論

機(jī)械通氣治療重癥哮喘合并呼吸衰竭過(guò)程中可造成痰量增多、瘀滯，出現(xiàn)VAP，延長(zhǎng)機(jī)械通氣治療時(shí)間，增加住院時(shí)間，嚴(yán)重甚至導(dǎo)致死亡[3]。正確的胸部物理干預(yù)能較好排除氣道分泌物，改善肺通氣功能，降低VAP發(fā)生率，值得深入研究。

臨床護(hù)理常采用叩背排痰，無(wú)需借助儀器，操作簡(jiǎn)單、快捷、方便，可教授給家屬，指導(dǎo)家屬協(xié)助排痰，具有較好排痰效果。孫超等[4]指出，人工叩背排痰法能改善患者呼吸頻率、血氧飽和度、血氧分壓水平、血二氧化碳分壓呼吸相關(guān)指標(biāo)，減少咳嗽頻率。但傳統(tǒng)人工叩背只作用于皮膚表層，穿透肺部力較小，且無(wú)法控制拍擊頻率，叩擊過(guò)重可能致患者不耐受，同時(shí)操作時(shí)需患者配合，且手法復(fù)雜費(fèi)力，患者、護(hù)理人員均易產(chǎn)生疲勞。為提升臨床排痰效果，保證治療安全、有效，諸多學(xué)者探究新排痰方法，在叩背排痰基礎(chǔ)上加用G5震動(dòng)排痰機(jī)、高頻胸壁振蕩排痰護(hù)理法等，取得一定效果[5][6]。唐永林等[7]發(fā)現(xiàn)，高頻胸壁振蕩排痰護(hù)理法可有效清除機(jī)械通氣患者外周氣道痰液，降低氣道阻力，改善通氣阻塞。本研究為提高重癥哮喘合并呼吸衰竭機(jī)械通氣患者排痰效果，在叩背排痰法基礎(chǔ)上采用高頻胸壁振蕩排痰，結(jié)果顯示，研究組護(hù)理第2d排痰量多于對(duì)照組，痰液黏稠度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），取得較好排痰效果。高頻胸壁振蕩排痰儀通過(guò)充氣背心連接空氣脈沖主機(jī)，能快速充氣、放氣，放松、擠壓胸壁，使呼吸道分泌物得到松解，改變黏液物理性狀，有利于分泌物排出，還可胸壁振蕩刺激纖毛，提升纖毛擺動(dòng)頻率，加速分泌物排出，達(dá)到排痰效果。

相關(guān)臨床資料已指出，叩背、高頻胸壁振蕩排痰護(hù)理法應(yīng)用于機(jī)械通氣患者，排痰效果較好，本研究選取重癥哮喘合并呼吸衰竭機(jī)械通氣患者，從生命體征、VAP發(fā)生率等方面進(jìn)一步探討叩背聯(lián)合高頻胸壁振蕩排痰護(hù)理法的可靠性、可行性。本研究數(shù)據(jù)顯示，排痰后研究組血氧飽和度高于對(duì)照組（P＜0.05），且兩組心率、呼吸相比，差異不顯著（P＞0.05），提示在叩背排痰法基礎(chǔ)上采用高頻胸壁振蕩排痰，可更有效改善通氣功能，促進(jìn)肺泡供氧增加，預(yù)防肺泡塌陷、萎縮，達(dá)到預(yù)防肺不張作用，且不會(huì)引起生命指征波動(dòng)。肺部功能是影響撤機(jī)成敗、撤機(jī)時(shí)間重要因素，隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，呼吸肌肌纖維重塑、結(jié)構(gòu)損傷，增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，成功撤機(jī)可能性降低[8]。本研究中研究組VAP發(fā)生率5.56%低于對(duì)照組25.00%，VAP發(fā)生時(shí)間晚于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)通過(guò)預(yù)防肺泡萎陷，改善肺部功能，預(yù)防VAP發(fā)生，達(dá)到縮短機(jī)械通氣時(shí)間目的，促進(jìn)患者早日康復(fù)，證實(shí)叩背聯(lián)合高頻胸壁振蕩排痰護(hù)理法的有效性。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為高頻胸壁振蕩排痰儀使用應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①排痰時(shí)，充氣背心里應(yīng)穿一件棉質(zhì)衣，增加舒適感；②排痰間隔5～10min需暫停操作，便于患者清除分泌物；③振蕩可導(dǎo)致嘔吐、反流，一般在餐后2h后應(yīng)用。

綜上，重癥哮喘合并呼吸衰竭機(jī)械通氣患者在叩背排痰法基礎(chǔ)上采用高頻胸壁振蕩排痰，可彌補(bǔ)人工叩背排痰效果不佳、叩擊不規(guī)律等缺點(diǎn)，促進(jìn)痰液排出，提高排痰效果，改善肺通氣狀態(tài)，預(yù)防肺部感染，促進(jìn)康復(fù)。