夏 寧，姜 秀，李若溪

(沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng)110031)

黃斑水腫(ME)是指眼底視網(wǎng)膜的黃斑區(qū)發(fā)生液體滲漏，形成水腫，導(dǎo)致黃斑中心的視網(wǎng)膜增厚的一種病理變化過(guò)程，是導(dǎo)致患者視力嚴(yán)重下降的重要原因之一[1]。因此，對(duì)ME做出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷并給予針對(duì)性治療，是提高患者視力的關(guān)鍵。熒光素眼底血管造影(FFA)是ME診斷的經(jīng)典檢測(cè)方法，但該方法屬有創(chuàng)檢測(cè)，且部分患者存在過(guò)敏反應(yīng)，使得FFA在臨床應(yīng)用中存在一定的局限性[2]。海德堡視網(wǎng)膜斷層掃描儀(HRT-Ⅱ)和光學(xué)相干斷層掃描(OCT)均為非侵入檢測(cè)手段，可用于ME的診斷與隨訪。其中，OCT通過(guò)近紅外激光對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行逐點(diǎn)掃描，根據(jù)所測(cè)的視網(wǎng)膜厚度評(píng)價(jià)ME程度[3]；HRT-Ⅱ的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜分析系統(tǒng)(MEM)在原有的三維地形分析系統(tǒng)上，增加了對(duì)ME的分析功能，可通過(guò)檢測(cè)水腫指數(shù)(e值)的變化對(duì)ME進(jìn)行量化評(píng)估[4]。為進(jìn)一步明確HRT-Ⅱ和OCT對(duì)ME的診斷價(jià)值，本研究應(yīng)用HRT-Ⅱ和OCT分別進(jìn)行ME診斷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月-2019年3月本院收治的72例(137只眼)RVO和DR患者為研究對(duì)象，患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①中心視力下降；②阿姆斯勒(Amsler)表檢查結(jié)果顯示有視物變形；③裂隙燈下前置鏡檢查結(jié)果顯示視網(wǎng)膜增厚或外觀呈蜂窩狀；④檢眼鏡檢查結(jié)果顯示黃斑區(qū)反光增強(qiáng)，有黃色滲出點(diǎn)；⑤臨床檢查符合DR的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他眼部疾病患者(年齡相關(guān)性黃斑變性、黃斑裂孔、青光眼、眼內(nèi)炎等)；②半年內(nèi)進(jìn)行過(guò)眼部手術(shù)患者；③高度屈光不正患者(球鏡+6.00D～—6.00D，柱鏡+2.00D～—2.00D)；④瞳孔散大不良患者(<6 mm)。所有患者接受FFA檢查，根據(jù)檢查結(jié)果將患者分為ME組和非ME組。其中，ME組34例64只眼，男18例，女16例，年齡45-72歲，平均(58.71±10.21)歲；糖尿病性黃斑水腫(DME)15例，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)所致ME11例，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)所致ME8例。非ME組38例73只眼，男23例，女15例，年齡45-75歲，平均(59.43±9.87)歲；DR17例，CRVO 12例，BRVO 9例。另收集正常志愿者25例(46只眼)為對(duì)照組，男15例，女10例，年齡40-70歲，平均(57.83±11.17)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，各組臨床基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 檢查方法

1.2.1FFA檢查及ME判定標(biāo)準(zhǔn) 患者檢查前以復(fù)方托品酰胺行散瞳處理，待瞳孔充分散大后，應(yīng)用拓普康眼底照相機(jī)(TRC-50DX，日本Topcon公司)行眼底立體照相后，再行無(wú)赤光眼底照相。熒光素鈉皮試陰性后，靜脈注射熒光素鈉(20%，3 ml)，5 s后拍攝。所有檢查由同一名技師完成。

ME判定標(biāo)準(zhǔn)：①囊樣水腫：黃斑區(qū)呈囊樣病變，F(xiàn)FA晚期熒光滲漏呈花瓣樣聚集；②彌漫水腫：黃斑區(qū)反光增強(qiáng)，F(xiàn)FA晚期彌漫熒光滲漏；③局限水腫：黃斑區(qū)增厚，呈灶狀水腫，F(xiàn)FA顯示黃斑區(qū)有局限的毛細(xì)血管擴(kuò)張，熒光滲漏源自微動(dòng)脈瘤。ME的判定有2名專職醫(yī)師共同判定。

1.2.2HRT-Ⅱ檢查 患者充分散瞳后取坐位，采用HRT-Ⅱ以黃斑中心凹為中心對(duì)受試者黃斑部進(jìn)行掃描。根據(jù)患者屈光狀態(tài)，使用屈光補(bǔ)償鏡補(bǔ)償其屈光不正，待成像清晰后選擇適宜的敏感度(75%-85%)開始獲取圖像；每次掃描獲取光學(xué)切面的二維圖像，掃描深度為4-6 mm，掃描時(shí)間為5 s，重復(fù)采集3次，計(jì)算機(jī)軟件分析系統(tǒng)自動(dòng)將采集圖像整合為反射圖，保留血管清晰、黃斑中心凹位于圖像中央、標(biāo)準(zhǔn)差≤40 μm的圖像；掃描完成后，利用MEM軟件自動(dòng)計(jì)算以黃斑中心凹為中心直徑分別為1 mm和2 mm的環(huán)形區(qū)域的e值，分別記為e1和e2。所有檢查由同一名技師完成，e值為3次掃描的平均值。以黃斑無(wú)血管區(qū)e值>2.0為ME的判定標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.3OCT檢查 患者充分散瞳后取坐位，采用 Cirrus HD-OCT(德國(guó)Zeiss公司)以黃斑中心凹為中心進(jìn)行放射狀掃描。掃描徑線長(zhǎng)度為6 mm，深度為2 mm，掃描圖像由降噪疊加100次獲得。掃描結(jié)束后，采用系統(tǒng)自帶軟件自動(dòng)計(jì)算黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CRT)和黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(SFCT)。所有檢查由同一名技師完成。OCT掃描圖像為正常中心凹輪廓變淺或消失黃斑中心凹處的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度增厚,CRT值>250 μm為ME的判定標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者及對(duì)照組HRT-Ⅱ檢查結(jié)果比較

3組的e1和e2值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，ME組的e1值和e2值均大于非ME組和對(duì)照組(P<0.05)，非ME組和對(duì)照組的e1、e2值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者及對(duì)照組HRT-Ⅱ檢查結(jié)果比較

2.2 兩組患者及對(duì)照組OCT檢查結(jié)果比較

3組的CRT值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，ME組的CRT值大于非ME組和對(duì)照組(P<0.05)，非ME組和對(duì)照組的CRT值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組的SFCT值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者及對(duì)照組OCT檢查結(jié)果比較

2.3 HRT-Ⅱ和OCT檢測(cè)對(duì)ME的檢出率比較

137只眼中，F(xiàn)FA檢查共檢出ME為64只眼，檢出率為46.72%。HRT-Ⅱ共檢出ME為79只眼，檢出率為57.66%；OCT共檢出ME為66只眼，檢出率為48.18%。HRT-Ⅱ和OCT檢測(cè)的ME檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 HRT-Ⅱ和OCT檢測(cè)對(duì)ME的檢出率比較(n，%)

2.4 HRT-Ⅱ和OCT檢測(cè)對(duì)ME的診斷價(jià)值分析

對(duì)HRT-Ⅱ和OCT檢測(cè)結(jié)果進(jìn)一步繪制ROC曲線，分析其對(duì)ME的診斷價(jià)值(圖1)。HRT-Ⅱ和OCT的AUC值分別為0.758、0.838，對(duì)ME的診斷均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；各指標(biāo)的最佳閾值、Younden’s指數(shù)、敏感度和特異度值如表4所示。

表4 HRT-Ⅱ和OCT檢測(cè)對(duì)ME的診斷價(jià)值分析

圖1 HRT-Ⅱ和OCT檢測(cè)對(duì)ME的診斷價(jià)值的ROC曲線

3 討論

黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化是ME的主要表現(xiàn)，通過(guò)對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的準(zhǔn)確測(cè)定，可為ME的診斷及治療提供重要參考依據(jù)[8]。OCT作為一種新型成像技術(shù)，可清楚展現(xiàn)ME的微小病變癥狀，具有分辨率高、可重復(fù)檢測(cè)的特點(diǎn)，是診斷ME的優(yōu)良方法，但OCT易遭到干擾物質(zhì)和固定視野的影響，診斷過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)漏診現(xiàn)象[9]。HRT-Ⅱ應(yīng)用共焦激光掃描成像系統(tǒng)，對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行連續(xù)多層的斷層掃描，可準(zhǔn)確對(duì)視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行量化分析，但HRT-Ⅱ提供的圖像縱向分辨率低較低，難以分辨神經(jīng)上皮層和色素細(xì)胞層之間的微小病變，誤診率較高[10]。

RVO和DR引起的ME主要由血流壓力改變及血糖水平過(guò)高，導(dǎo)致視網(wǎng)膜內(nèi)層液體回流障礙引發(fā)黃斑區(qū)細(xì)胞水腫所致[11]。本研究結(jié)果顯示，ME組的e1、e2和CRT值明顯大于非ME組和對(duì)照組，提示HRT-Ⅱ的e值和OCT的CRT值均可用于量化評(píng)估ME。e值是反映視網(wǎng)膜內(nèi)層反光強(qiáng)度的指標(biāo)，當(dāng)黃斑區(qū)出現(xiàn)明顯水腫時(shí)，e值會(huì)明顯上升[12]。因此，本研究中ME組的e1、e2和CRT值明顯大于非ME組和對(duì)照組。董秀清等[13]應(yīng)用OCT評(píng)估ME發(fā)現(xiàn)，與非ME患者及健康人群比較，ME患者的CRT值明顯增大，進(jìn)一步表明CRT可作為ME診斷及預(yù)后的重要評(píng)估指標(biāo)。研究結(jié)果顯示，3組的SFCT值無(wú)明顯差異，可能與本研究樣本數(shù)量有限，納入的ME患者既包括RVO引起的ME，也包括DR引起的ME有關(guān)。對(duì)比兩組患者的ME檢出率可知，HRT-Ⅱ和OCT檢測(cè)的ME檢出率無(wú)明顯差異，但OCT的檢測(cè)結(jié)果較HRT-Ⅱ與FFA的檢測(cè)結(jié)果一致性更高，與田蓓等[14]的研究結(jié)果一致。OCT檢測(cè)為ME的診斷提供了良好的病灶形態(tài)特征圖像，可顯示不同ME如囊樣水腫、彌漫水腫和局限水腫的特點(diǎn)，對(duì)于臨床檢查難以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)上皮下液體聚集也可清晰呈現(xiàn)。e值除反映視網(wǎng)膜厚度的變化外，還可反映視網(wǎng)膜的光學(xué)改變，對(duì)于ME的定位觀察具有一定優(yōu)勢(shì)，但由于HRT-Ⅱ的軸向分辨率低于OCT，使得其漏診率低但誤診率高，與FFA的檢測(cè)一致性低于OCT[15]。為了進(jìn)一步探究HRT-Ⅱ和OCT對(duì)ME的診斷價(jià)值，本研究繪制了二者的ROC曲線，并計(jì)算AUC值。研究結(jié)果顯示，HRT-Ⅱ和OCT的AUC值分別為0.758、0.838，提示HRT-Ⅱ和OCT檢測(cè)結(jié)果均可作為ME的診斷指標(biāo)，且OCT對(duì)ME的臨床診斷價(jià)值高于HRT-Ⅱ。王康等[16]比較了第3代、第4代OCT和HRT-Ⅱ檢測(cè)ME的可行性發(fā)現(xiàn)，兩種OCT能客觀評(píng)價(jià)ME，HRT-Ⅱ在檢測(cè)ME方面具有良好的特異度，但靈敏度較差，其量化評(píng)價(jià)ME的臨床價(jià)值劣于OCT。這可能與ME患者存在其他病變，如點(diǎn)狀出血、硬/軟性滲出等有關(guān)，這些病變會(huì)影響視網(wǎng)膜的反射性，干擾HRT-Ⅱ的檢測(cè)，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)誤差。

綜上所述，HRT-Ⅱ的MEM模塊中的e值、OCT中的CRT值可用于量化評(píng)估ME，OCT對(duì)ME的臨床診斷價(jià)值高于HRT-Ⅱ。由于條件限制，本研究仍存在一定不足，有關(guān)HRT-Ⅱ和OCT對(duì)ME治療及預(yù)后的臨床價(jià)值研究，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。