任春麗， 唐興國， 張玉芳， 袁曉明， 張金環(huán)， 郭艷巍

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科， 河北 承德 067000 2.承德護(hù)理職業(yè)學(xué)院解剖教研室， 河北 承德 067000)

瘢痕子宮形成的最主要原因是剖宮產(chǎn)術(shù)。一份調(diào)查報(bào)告顯示，我國的剖宮產(chǎn)率曾呈逐年上升趨勢(shì)，從2008到2018年的剖宮產(chǎn)率逐漸上升至36.7%，，地理差異顯著，某些城市超過60%，成為全球最高剖宮產(chǎn)率的國家之一[1]。自二孩政策以來，既往有剖宮產(chǎn)史的高齡孕產(chǎn)婦逐漸增加，全國婦幼衛(wèi)生健康報(bào)顯示：2017年全國經(jīng)產(chǎn)婦比例高達(dá)84.07%，其中既往有剖宮產(chǎn)史的高齡孕產(chǎn)婦比例達(dá)44.69%[2]。所以瘢痕子宮高齡孕產(chǎn)婦再妊娠的合并癥及并發(fā)癥問題成為了臨床焦點(diǎn)問題。本研究以年齡分層，針對(duì)瘢痕子宮高齡孕產(chǎn)婦再妊娠的并發(fā)癥進(jìn)行整理分析，希望對(duì)再生育孕婦選擇妊娠時(shí)機(jī)及初產(chǎn)婦分娩方式選擇提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象:選取2017年1月至2018年12月在我院產(chǎn)檢的瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦210例，其中高齡組105例，年齡≥35歲；對(duì)照組105例，年齡<35歲。兩組均為二次選擇以剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，排除妊娠前合并心、肝、腎、甲狀腺疾病等慢性疾病。

1.2研究方法:詳細(xì)收集患者年齡，孕產(chǎn)次，既往流產(chǎn)及刮宮次數(shù)，距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔，此次妊娠記錄是否合并妊娠期高血壓、子癇前期(重度)，HELLP綜合征，妊娠期糖尿病，前置胎盤，胎盤早剝，羊水過多，巨大胎兒，胎兒生長受限等妊娠合并癥以及記錄術(shù)中母嬰情況，分娩孕周，新生兒出生體重，評(píng)分，是否轉(zhuǎn)入NICU，轉(zhuǎn)入原因，是否存活，術(shù)中盆腔粘連情況，術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，是否有產(chǎn)后出血、輸血，術(shù)中副損傷，術(shù)后發(fā)熱、腸梗阻、切口愈合不良、尿潴留等。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較：高齡組的年齡、孕次、流產(chǎn)/刮宮次數(shù)、距上次剖宮產(chǎn)間隔均大于對(duì)照組，且有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，詳見表1。

2.2兩組孕婦妊娠合并癥比較：高齡組在妊娠期糖尿病、子癇前期、胎膜早破、子宮肌瘤的妊娠合并癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在早產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多、羊水過少、HELLP綜合征、妊娠期甲減的妊娠合并癥發(fā)生率，雖高齡組高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

2.3兩組孕婦圍手術(shù)期并發(fā)癥比較：高齡組在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率均高于對(duì)照組，且有顯著性差異(P<0.01)，在產(chǎn)后出血、子宮收縮乏力、胎盤植入、胎盤粘連、盆腔粘連、術(shù)中副損傷、輸血、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后腸梗阻、切口愈合不良，高齡組均高于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，詳見表3。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組妊娠合并癥比較n(%)

2.4兩組胎兒及新生兒不良事件比較：高齡組的分娩孕周及新生兒出生體重均小于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在圍產(chǎn)兒不良事件發(fā)生率，高齡組明顯高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且獨(dú)立因素中新生兒窒息、轉(zhuǎn)入NICU比例，高齡組明顯高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表3 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥比較

表4 兩組胎兒及新生兒不良事件比較

3 討 論

目前在全球，大多數(shù)地區(qū)的剖宮產(chǎn)率繼續(xù)上升，且剖宮產(chǎn)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率逐漸增加[3]。而在我國，因“二孩政策”影響下，瘢痕子宮及高齡妊娠呈逐漸增高趨勢(shì)[4]。而瘢痕子宮二次手術(shù)及高齡妊娠均帶來高風(fēng)險(xiǎn)的妊娠合并癥及并發(fā)癥。

3.1高齡與瘢痕子宮:瘢痕的形成及修復(fù)與受創(chuàng)傷組織的細(xì)胞類型及增殖能力以及創(chuàng)傷前原組織差異的大小有關(guān)。組織學(xué)上將再生能力較差的子宮平滑肌細(xì)胞歸為穩(wěn)定細(xì)胞，但妊娠期，因多種激素刺激下，產(chǎn)生少量增生的子宮平滑肌細(xì)胞，增生的平滑肌細(xì)胞伴有結(jié)締組織及血管的增生以及細(xì)胞體積的肥大。D Levenson等[5]研究分析發(fā)現(xiàn)，孕婦高齡影響免疫和炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝、類固醇代謝、組織重塑和平滑肌收縮有關(guān)的基因表達(dá)。年輕的子宮平滑肌層能夠最大限度地收縮，而高齡的子宮平滑肌反應(yīng)遲鈍，需要刺激，才能滿足收縮能力。Hila等[6]研究發(fā)現(xiàn)，孕婦的年齡是預(yù)測(cè)子宮破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明子宮平滑肌細(xì)胞隨年齡增長、明顯影響力子宮平滑肌細(xì)胞修復(fù)。所以，高齡是影響子宮平滑肌細(xì)胞愈合的一個(gè)重要因素。而本次研究結(jié)果表明，術(shù)中出血量實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組分別為(421.05±271.05)mL、(333.52±195.34)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值：2.680，P值:0.009)。手術(shù)時(shí)間實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組分別為(48.06±8.10)min、(42.83±7.10)min，有顯著性差異(t值：5.020，P值：0.000)。表明高齡孕婦瘢痕子宮的子宮平滑肌收縮力比較差，手術(shù)時(shí)間延長。

3.2高齡與妊娠合并癥:眾所周知，高齡是很多妊娠合并癥的獨(dú)立高危因素。Gil等[7]研究表明年齡大于35歲的高齡孕產(chǎn)婦的早產(chǎn)、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎兒生長受限的風(fēng)險(xiǎn)增加。H Zhang等[8]指出新的計(jì)劃生育政策實(shí)施后，產(chǎn)婦年齡增加的婦女，圍產(chǎn)期不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎膜早破、前置胎盤、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、子宮肌瘤、剖宮產(chǎn)率等的增加。Mihret-Ab等[9]對(duì)高齡孕婦的產(chǎn)科及圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局的研究中表明：高齡孕婦與妊娠期高血壓、產(chǎn)前出血疾病、剖宮產(chǎn)率、新生兒出生體重、低Apgar評(píng)分有明顯相關(guān)性。Natalie V等[10]研究表明在醫(yī)源性早產(chǎn)的高危因素研究中表明，以前只將高齡視為混雜因素，但事實(shí)是因?yàn)楦啐g改變了妊娠合并癥與醫(yī)源性高產(chǎn)的關(guān)系，而妊娠合并癥將醫(yī)源性早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)提高了2～5倍。本次研究結(jié)果表明，高齡孕婦組的妊娠期糖尿病、子癇前期、早產(chǎn)、胎膜早破、子宮肌瘤、IUGR、新生兒窒息、轉(zhuǎn)入NICU發(fā)生率分別為：30.48%、26.67%、28.57%、18.10%、9.52%、4.76%、18.10%、26.67%，而對(duì)照組相對(duì)應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生率分別為：14.29%、9.52%、18.10%、7.62%、1.90%、1.90%、3.91%、13.33%。高齡孕產(chǎn)婦的妊娠合并癥發(fā)生率以及圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率均明顯增高。

3.3瘢痕子宮再手術(shù)與圍手術(shù)期并發(fā)癥:瘢痕子宮再次手術(shù)過程中常因?yàn)榕枨徽尺B、子宮下段瘢痕形成導(dǎo)致收縮差等原因引起手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)中出血增多。且常伴有產(chǎn)后出血、術(shù)中副損傷、感染、切口愈合不良、血栓形成、腹壁子宮內(nèi)膜異位癥、子宮切口憩室、瘢痕部位妊娠等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。Ibrahim等[11]研究發(fā)現(xiàn)，與既往1次剖宮史產(chǎn)孕婦相比，既往≥3次剖宮產(chǎn)史孕婦出現(xiàn)密集網(wǎng)膜粘連和膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)顯著高。Logistic回歸分析顯示，與1次剖宮產(chǎn)的孕婦相比，3次重復(fù)剖宮產(chǎn)的孕婦膀胱損傷增加5倍，輸血量增加4.7倍(雖差異不顯著)。Samuel A等[12]研究表明與年輕女性相比，40歲后分娩的女性妊娠糖尿病、剖宮產(chǎn)和VTE發(fā)生率較高。而在40歲以上的婦女中，術(shù)后靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)比年輕婦女增加了6倍。Wasim等[13]研究對(duì)2016年1月至2017年7月在Kauh三級(jí)醫(yī)療中心進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩的所有婦女和新生兒進(jìn)行回顧性分析：剖宮產(chǎn)分娩占我們機(jī)構(gòu)分娩人數(shù)的一半以上，而幾乎三分之一的分娩嬰兒被送入NICU。這給新生兒、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和患兒家庭帶來了重大負(fù)擔(dān)。本研究顯示高齡孕婦瘢痕子宮再次手術(shù)的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率均高于對(duì)照組，且有顯著性差異(P<0.01)，在產(chǎn)后出血、子宮收縮乏力、胎盤植入、胎盤粘連、盆腔粘連、術(shù)中副損傷、輸血、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后腸梗阻、切口愈合不良，雖高齡組均高于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。圍產(chǎn)兒不良事件中獨(dú)立因素中新生兒窒息、轉(zhuǎn)入NICU比例，高齡組明顯高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

目前，全球面臨生育年齡推遲的問題，而高齡產(chǎn)婦的妊娠合并癥及并發(fā)癥是我們亟需攻克的難題。本研究對(duì)顯示高齡瘢痕子宮再妊娠的合并癥中妊娠期糖尿病、子癇前期、胎膜早破、子宮肌瘤的發(fā)生率分別是對(duì)照組的2.1倍、2.8倍、2.4倍、4.8倍；且圍手術(shù)期并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率均明顯增高。由此建議有計(jì)劃的再生育婦女盡早妊娠，避免高齡妊娠帶來高風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，有二孩要求的夫婦，建議初產(chǎn)時(shí)選擇陰道分娩，減少社會(huì)因素剖宮產(chǎn)，從而減少孕婦及圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生。