陳 琳， 周 知， 馬 寧， 周 璟

(海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心生殖醫(yī)學(xué)中心， 海南 ?？?570206)

卵巢儲(chǔ)備功能下降(diminished ovarian reserve，DOR)患者存在卵巢中卵母細(xì)胞數(shù)量減少、質(zhì)量降低的情況，進(jìn)而造成生育功能下降，這亦是行體外受精-胚胎移植的主要難題[1]。雙刺激方案是近年來(lái)國(guó)內(nèi)提出的可用于DOR患者行體外受精-胚胎移植促排卵的一種新型方案，是指在同一個(gè)月經(jīng)周期中的卵泡期和黃體期均行促排卵和取卵[2]，已有研究表明該促排卵方案具有一定的療效[3]。為此，本研究通過(guò)比較雙刺激兩周期促排卵方案與微刺激聯(lián)合拮抗劑方案對(duì)DOR患者體外受精-胚胎移植后臨床結(jié)局的影響，從而探究不同刺激方案在此類患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取本院2017年1月至2018年12月收治的76例行體外受精-胚胎移植的DOR患者，依據(jù)患者自愿原則，分為甲組(41例)和乙組(35例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：自然周期卵泡早期陰道超聲顯示雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)不超過(guò)5個(gè)[4]，月經(jīng)期第3天基礎(chǔ)卵泡刺激素至少為8.5U/L，或卵泡刺激素/黃體生成素高于3.6[5]。兩組臨床基線資料的比較，均無(wú)明顯差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組臨床基線資料的比較

1.2方 法

1.2.1甲組:采取微刺激與拮抗劑方案，月經(jīng)第2天時(shí)開始予以克羅米芬(塞浦路斯高特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040352)每日口服100mg，服用5d后停服；使用促性腺激素，在主導(dǎo)卵泡為14mm時(shí)，每日皮下注射促性腺激素釋放激素拮抗劑0.25mg；直至≥1個(gè)卵泡直徑至少達(dá)18mm時(shí)，肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素8000～10000IU，34～36h后取卵。

1.2.2乙組:采取雙刺激方案，于月經(jīng)第2天時(shí)開始予以克羅米芬每日口服25mg，來(lái)曲唑片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991001)每日2.50mg；月經(jīng)第6天時(shí)開始繼續(xù)口服克羅米芬，停服來(lái)曲唑，同時(shí)使用人體絕經(jīng)期促性腺激素(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940274)150U，隔日肌注，直至≥1個(gè)卵泡直徑至少達(dá)18mm，滿足血孕酮(低于1ng/mL)、雌二醇(達(dá)到每個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡平均200pg/mL)和黃體生成素(低于10U/L)時(shí)，肌內(nèi)注射曲普瑞林(輝凌(德國(guó))制藥有限公司，注冊(cè)證號(hào)：H20100365)0.10mg，34～36h后取卵。卵泡期取卵后第48～72h，每日口服來(lái)曲唑片2.50mg，肌內(nèi)注射人體絕經(jīng)期促性腺激素225U/d；經(jīng)超聲檢查提示卵泡生長(zhǎng)，在卵泡成熟時(shí)肌內(nèi)注射曲普瑞林0.10mg，34～36h后取卵。

行常規(guī)體外受精，取卵后第3天對(duì)胚胎情況進(jìn)行觀察。甲組取卵后第3天行胚胎移植，隨后常規(guī)予以黃體支持，移植后2周檢測(cè)血人絨毛膜促性腺激素，若為陰性則停止黃體支持，反之則繼續(xù)進(jìn)行黃體支持。乙組均在兩周期取卵后冷凍全部可用的胚胎。取卵后第2個(gè)月月經(jīng)周期后，行凍融胚胎移植，移植后予以常規(guī)黃體支持。2周后行陰道超聲檢查，若宮腔內(nèi)出現(xiàn)原始心管搏動(dòng)，則提示臨床妊娠。獲卵率=(獲卵數(shù)/正常卵泡數(shù))×100%，獲可用胚胎率=(獲可用胚胎數(shù)/胚胎數(shù))×100%，促排卵周期取消率=(促排卵周期取消數(shù)/促排卵周期數(shù))×100%。

2 結(jié) 果

2.1不同促排卵方案的DOR患者促排卵結(jié)局比較:乙組進(jìn)行兩周期的促排卵和取卵，因此分為卵泡期組與黃體期組。甲組受精率為73.17%(30/41)，乙組卵泡期、黃體期受精率分別為74.29%(26/35)、65.71%(23/35)；甲組、卵泡期組、黃體期組受精率的比較，均無(wú)明顯差異(P>0.05)。甲組胚胎可用數(shù)與卵泡期組比較，并無(wú)明顯差異(P>0.05)；相比卵泡期組，甲組獲卵數(shù)、促排卵用量、促排卵時(shí)間、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均明顯升高，扳機(jī)日黃體生成素含量顯著下降(P<0.05)。甲組獲卵數(shù)、胚胎可用數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)與黃體期組比較，均無(wú)明顯差異(P>0.05)；相比甲組，黃體期組促排卵用量、促排卵時(shí)間、扳機(jī)日孕酮值、扳機(jī)日雌二醇值均明顯升高，扳機(jī)日黃體生成素含量顯著下降(P<0.05)。相比卵泡期組，黃體期組獲卵數(shù)、促排卵用量、促排卵時(shí)間、胚胎可用數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及扳機(jī)日孕酮值明顯升高，扳機(jī)日黃體生成素含量顯著下降(P<0.05),見表2。

表2 不同促排卵方案的DOR患者促排卵結(jié)局比較

2.2不同促排卵方案的DOR患者促排卵周期效率比較:甲組、卵泡期組、黃體期組獲卵率、獲可用胚胎率及促排卵周期取消率的比較，均無(wú)明顯差異(P>0.05)。乙組兩周期促排卵后獲可用胚胎率明顯高于甲組(P<0.05),見表3。

表3 不同促排卵方案的DOR患者促排卵周期效率比較n(%)

2.3不同促排卵方案的DOR患者妊娠結(jié)局比較:甲組、卵泡期組、黃體期組移植周期中位數(shù)分別為51、40、48。甲組與乙組臨床妊娠率和流產(chǎn)率的比較，均無(wú)明顯差異(P>0.05),見表4。

表4 不同促排卵方案的DOR患者妊娠結(jié)局比較n(%)

3 討 論

研究指出，黃體期促排卵同樣可用于體外受精-胚胎移植，亦可獲得高質(zhì)量的胚胎。卵泡期促排卵扳機(jī)日低于10mm的卵泡因沒有黃體生成素受體，故不受扳機(jī)的影響，在后期黃體期促排卵時(shí)可繼續(xù)生長(zhǎng)，進(jìn)而不會(huì)影響卵母細(xì)胞的質(zhì)量[6,7]。相比雙刺激方案，微刺激方案應(yīng)用于臨床的時(shí)間較早，是目前公認(rèn)可用于DOR患者的一種周期短、可重復(fù)性高的促排卵方案，與拮抗劑結(jié)合使用可阻滯早發(fā)黃體生成素峰，縮短微刺激方案的周期[8]。而目前，有關(guān)比較雙刺激方案、微刺激結(jié)合拮抗劑方案對(duì)DOR患者臨床療效的研究報(bào)道并不多見。本研究發(fā)現(xiàn)，相比卵泡期組，黃體期組獲卵數(shù)、胚胎可用數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均明顯增多，與既往研究報(bào)道相符[9]，提示黃體期促排卵的有效性明顯高于卵泡期。此外，本研究顯示，甲組獲卵數(shù)、胚胎可用數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)與黃體期組比較，均無(wú)明顯差異；相比甲組，黃體期組促排卵用量、促排卵時(shí)間、扳機(jī)日孕酮值、扳機(jī)日雌二醇值均明顯升高。分析其原因，可能在于黃體期促排卵可能會(huì)使DOR患者卵巢對(duì)人絕經(jīng)期促性腺激素的敏感性下降而引起。

本研究在DOR患者雙刺激卵泡期予以克羅米芬+來(lái)曲唑片+人絕經(jīng)期促性腺激素進(jìn)行微刺激干預(yù)，其原因在于采用克羅米芬的連續(xù)使用替代促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑垂體降調(diào)節(jié)而預(yù)防早發(fā)黃體生成素峰。在卵泡期扳機(jī)時(shí)，采用短效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑代替半衰期更長(zhǎng)的人絨毛膜促性腺激素扳機(jī)，從而可促進(jìn)黃體期的促排卵[10]。黃體期僅通過(guò)自身黃體分泌的高濃度孕酮反饋?zhàn)铚?nèi)源性黃體生成素水平的增高，在未應(yīng)用克羅米芬或促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑的情況下，僅有少數(shù)患者出現(xiàn)提前排卵。本研究中，相比甲組，黃體期組扳機(jī)日黃體生成素含量顯著下降，提示高濃度的孕酮阻滯內(nèi)源性黃體生成素的有效性。因此，孕酮高水平的狀態(tài)下，DOR患者能否在未采取垂體降調(diào)節(jié)情況下的一種新型促排卵方案，即高水平的孕酮狀態(tài)能否代替拮抗劑而預(yù)防提前排卵，仍需今后進(jìn)一步研究。本研究顯示，甲組、卵泡期組、黃體期組獲卵率、獲可用胚胎率、促排卵周期取消率及流產(chǎn)率的比較，均無(wú)明顯差異；乙組兩周期促排卵后獲可用胚胎率明顯高于甲組。通過(guò)雙刺激方案可使DOR患者在短時(shí)間內(nèi)獲取更多的可移植、優(yōu)質(zhì)胚胎，使胚胎移植和臨床妊娠成為可能。

綜上所述，在DOR患者的臨床應(yīng)用中，雙刺激方案中的黃體期促排卵可獲得與微刺激+拮抗劑方案相當(dāng)?shù)拇倥怕呀Y(jié)局，于同一月經(jīng)周期實(shí)施雙刺激方案可減少體外受精-胚胎移植的治療時(shí)間，減少患者受孕等待時(shí)間，對(duì)DOR患者的治療可行且可靠。