王軍利， 張 滟， 何 珍

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科， 陜西 西安 710032 2.陜西省第二人民醫(yī)院耳鼻喉科， 陜西 西安 710004)

真菌性鼻-鼻竇炎(FRS)常導(dǎo)致患者出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、流膿涕等癥狀，嚴(yán)重影響患者鼻通氣功能，降低患者生活質(zhì)量。該病的病因多樣，多數(shù)學(xué)者[1,2]認為，其不僅與患者機體抵抗力低下有關(guān)，還與外界環(huán)境及機體炎癥反應(yīng)有關(guān)。研究[3]顯示，近年來由于環(huán)境污染的加深及抗生素的廣泛使用等，導(dǎo)致該病的發(fā)病率一直居高不下。傳統(tǒng)柯陸氏手術(shù)治療能有效清除患者鼻內(nèi)病灶，且其臨床療效亦被證實，但該手術(shù)方法具有創(chuàng)傷重、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高等缺點，影響患者預(yù)后情況。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)在FRS治療中逐步得到應(yīng)用，臨床研究[4]發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)方式能徹底清楚病灶，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢。為進一步探討鼻內(nèi)鏡下Messerklinger手術(shù)對FRS患者的臨床療效，現(xiàn)將2017年6月至2019年6月我院收治的臨床資料分析報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：采用簡單隨機分組法將2017年6月至2019年6月我院收治的116例FRS患者分為觀察組與對照組各58例。兩組患者基線資料均衡可比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料臨床比較

1.2選例標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)(第8版)》[5]中關(guān)于FRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有鼻塞、鼻癢、流膿涕等癥狀體征，且經(jīng)CT、MRI病理學(xué)檢查確診者；②均為單側(cè)發(fā)?。虎蹖Ρ敬窝芯恐榍易栽负炇鹬橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全組鼻竇炎、鼻息肉等其他鼻部病變者；②存在感染，或合并腫瘤患者；③近期使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素等藥物者；④依從性較差者。

1.3方 法

1.3.1治療方法:①對照組患者采用傳統(tǒng)柯陸氏手術(shù)治療：對患者行局部消毒，實施肌膚表面麻醉及局部麻醉，在尖牙嵴到第2雙尖牙間做一長約2.5cm左右的橫切口，對軟組織及黏膜全層實施剝離，待竇腔充分開放后，探查病灶范圍及性質(zhì)，然后在上頜竇內(nèi)側(cè)壁的前下方行一直徑約為2cm左右的圓孔，將竇腔堵塞后關(guān)閉切口，消毒后用無菌紗布包扎。②觀察組患者采用鼻內(nèi)鏡下Messerklinger手術(shù)治療：對患者實施局部麻醉，常規(guī)消毒，使用鼻內(nèi)鏡進行探查，以確定具體病灶位置，然后將鼻竇中病灶組織清除，必要時采取鼻道開窗進行徹底清除，用生理鹽水沖洗鼻腔，清除鼻內(nèi)血液、組織等，然后應(yīng)用鼻內(nèi)鏡仔細檢查，待鼻腔內(nèi)無殘留病灶后使用膨脹海綿進行填充。兩組患者術(shù)后均行常規(guī)抗感染治療3d，并于術(shù)后3d開始采用生理鹽水對鼻腔進行沖洗，共沖洗1個月。

1.3.2指標(biāo)檢測方法:于術(shù)前、術(shù)后1個月后分別采集兩組患者晨起空腹血樣，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-12 (IL-12)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、嗜酸性粒細胞陽離子蛋白(ECP)、總免疫球蛋白E(TIgE)水平。檢測時嚴(yán)格按照檢測步驟進行操作。

1.4臨床療效評估：于術(shù)后1個月對兩組患者臨床療效進行評估，臨床治愈：臨床癥狀消失，竇腔黏膜上皮化，復(fù)查見竇口開放理想，病灶消失；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，竇腔黏膜上皮化，復(fù)查見竇口開放較好，見少量膿性分泌物，真菌性團塊消失；無效：患者各臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)甚至加重，復(fù)查可見大量病灶。臨床總有效=臨床痊愈+好轉(zhuǎn)。

1.5觀察指標(biāo)：①臨床療效；②術(shù)后并發(fā)癥(局部感染、鼻腔黏膜紅腫、涕中帶血、面部麻木疼痛、牙痛)發(fā)生率；③術(shù)前、術(shù)后1個月血清炎性因子IL-6、IL-12、TNF-α水平；④術(shù)前、術(shù)后1個月血清ECP、TIgE水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較：觀察組患者臨床總有效率(100.00%)高于對照組(93.10%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較n(%)

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

表4 兩組患者血清炎性因子水平比較

2.3兩組患者血清炎性因子水平比較：術(shù)前，兩組患者IL-6、IL-12、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月，兩組患者血清炎性因子IL-6、IL-12、TNF-α水平明顯低于術(shù)前水平，且觀察組降低幅度明顯大于對照組(P<0.05)，見表4。

2.4兩組患者血清ECP、TIgE水平比較：術(shù)前，兩組患者血清ECP、TIgE水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月，兩組患者血清ECP、TIgE水平明顯低于術(shù)前，且觀察組降低幅度明顯大于同期對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者血清ECP TIgE水平比較

3 討 論

FRS是耳鼻喉科常見疾病之一，近年來，其發(fā)病率成上升趨勢。該病發(fā)病機制復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者[6,7]認為其與抗生素的廣泛使用，鼻腔、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常或病變以及免疫抑制劑等藥物的長期使用有關(guān)。FRS起病隱匿，病情遷延難愈，導(dǎo)致患者機體長期處于炎性反應(yīng)水平，可引發(fā)呼吸道感染、哮喘等病變，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

手術(shù)是治療FRS的重要方法，能有效清除患者鼻竇內(nèi)膿性分泌物、真菌團塊等，利于鼻腔通氣引流。傳統(tǒng)手術(shù)雖能有效清除病灶，但其具有創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，易復(fù)發(fā)等缺陷，不利于患者康復(fù)。而隨著內(nèi)鏡技術(shù)日漸成熟，鼻內(nèi)鏡技術(shù)也被廣泛應(yīng)用于FRS的治療中。鼻內(nèi)鏡技術(shù)可將鼻內(nèi)術(shù)野放大，使術(shù)者具有一個清晰的視野，利于鼻內(nèi)病灶的清除，且不傷害鼻內(nèi)其他組織，能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，而且鼻內(nèi)鏡技術(shù)產(chǎn)生的創(chuàng)口小，也利于患者術(shù)后的康復(fù)，與楊娜[8]研究結(jié)果相似。這進一步證實該手術(shù)方法治療FRS療效顯著，且具有較高的安全性。

炎性反應(yīng)與FRS的發(fā)生、發(fā)展及患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，IL-6、IL-12、TNF-α均為人體中十分重要的炎性因子，能靈敏分反應(yīng)機體炎性反應(yīng)程度。當(dāng)患者機體產(chǎn)生炎性損傷時，血清相關(guān)炎性因子表達水平可顯著上升[9]。IL-6是由單核細胞分泌的炎性因子，對T細胞具有調(diào)節(jié)作用，能促進機體的免疫應(yīng)答功能，還可與TNF-α共同形成炎性介質(zhì)，損害細胞組織；TNF-α自身即具有多種促炎癥生物活性，可誘導(dǎo)多種炎性因子的表達；IL-12則能調(diào)節(jié)人體的免疫機能，通過促進Th1細胞的發(fā)育和增值而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，此外IL-12還能促進T細胞和NK細胞增值。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清炎性因子IL-6、IL-12、TNF-α水平均低于對照組。說明該手術(shù)方法治療FRS可減輕患者炎性反應(yīng)，促進患者康復(fù)進程。分析原因猜測可能由于觀察組手術(shù)方法能有效清除鼻內(nèi)病灶，改善患者鼻內(nèi)通氣環(huán)境，改善鼻內(nèi)缺氧狀況，促進炎癥緩解。

FRS是由真菌與鼻黏膜結(jié)合所導(dǎo)致的Ⅰ型及Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)，ECP、TIgE是反應(yīng)患者機體變態(tài)反應(yīng)的重要指標(biāo)[10]。其中ECP為一種強堿性蛋白，常參與機體一系列變態(tài)反應(yīng)過程，可反應(yīng)嗜酸性粒細胞(EOS)活化程度。TIgE在正常生理狀態(tài)下表達較少，但在一些變態(tài)原刺激下其表達水平則會明顯升高。本次研究中觀察組患者ECP、TIgE水平明顯低于對照組，說明該手術(shù)方法能有效降低ECP、TIgE水平，利于提高臨床治療效果。主要原因可能為觀察組能有效清除鼻內(nèi)病灶，且其術(shù)后創(chuàng)口小，能減輕其炎性反應(yīng)。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下Messerklinger手術(shù)治療FRS患者療效顯著，能降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕血清炎性因子及ECP、TIgE水平，促進康復(fù)進程。