邊菁哲， 陳秀娟， 樊明爽， 李 珺， 閆麗偉， 孟彥華

(1.河北省承德市中醫(yī)院， 河北 承德 067000 2.河北省灤平縣中醫(yī)院， 河北 灤平 068250 3.河北省平泉市中醫(yī)院內(nèi)科, 河北 平泉 067500 4.河北省承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 067000)

近些年來(lái)隨著社會(huì)節(jié)奏越來(lái)越快，人們的生活和學(xué)習(xí)壓力日趨增大，導(dǎo)致原發(fā)性失眠的患病率快速攀升。西醫(yī)治療此病以鎮(zhèn)靜催眠藥物為主，不良反應(yīng)較多，易產(chǎn)生耐藥和成癮，故不宜長(zhǎng)期使用；中醫(yī)治療此病有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)辯證采用中醫(yī)藥治療有較好效果[1]，但在臨床工作中，由于地域、氣候、專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)、患者體質(zhì)等多方面因素的影響，辨證論治缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本研究主要探討原發(fā)性失眠患者的常見(jiàn)證候要素及證型的構(gòu)成特點(diǎn)，為臨床治療原發(fā)性失眠提供理論支持。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集2017年8月至2018年8月在承德市中醫(yī)院腦病科門(mén)診、腦病康復(fù)科門(mén)診就診的原發(fā)性失眠患者120例，其中男性34例，女性86例；年齡20～78歲，平均(45.16±14.15)歲。病程1月至37年，平均病程(62.98±71.10)月。主要臨床癥狀有：入睡困難，易醒，神疲乏力，健忘，頭暈，急躁易怒，心煩，多夢(mèng)，思慮多，心悸，月經(jīng)血塊多，口干，胃脹，早醒，膽怯易驚，頭痛，耳鳴，注意力不集中，噯氣，腰痛，夜尿多等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)研究會(huì)1997年制定《睡眠障礙國(guó)際分類(lèi)》(ICSD)的心理生理性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及國(guó)家中醫(yī)藥管理局1993年制定的《中藥新藥治療失眠的臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②以難以入睡或維持睡眠困難為第一主訴患者；③起病至少持續(xù)一個(gè)月；④患者意識(shí)清晰能夠配合本研究；⑤匹斯堡睡眠指數(shù)(PSQI)評(píng)分超過(guò)7分；⑥本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者愿意參與本課題研究自愿參與并簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除年齡小于20歲患者；②排除發(fā)作性睡病、與呼吸相關(guān)的睡眠障礙患者；③排除生物節(jié)律睡眠障礙患者；④排除妊娠期及哺乳期婦女患者；⑤排除重性抑郁癥、廣泛性焦慮患者；⑥排除各種軀體疾病、酒精或藥物的心理作用患者；⑦排除患有嚴(yán)重心腦血管病、內(nèi)分泌代謝疾病患者。

1.2研究方法:根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》(新世紀(jì)第四版)及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(新世紀(jì)第二版)中所涉及失眠的癥狀、體征，結(jié)合臨床并參考有關(guān)失眠證素文獻(xiàn)制成四診信息表，包括一般情況、既往病史、癥狀體征、舌苔脈象等，對(duì)四診信息進(jìn)行綜合判定，得出原發(fā)性失眠的證候類(lèi)型，并分解為病位、病性證素。

2 結(jié) 果

2.1年齡分布:根據(jù)年齡將120例患者分為6組：21～30歲(7例)、31～40歲(25例)、41～50歲(16例)、51～60歲(43例)、61～70歲(18例)、>70歲(11例)。不難發(fā)現(xiàn)各年齡組相比，51～60歲組患者人數(shù)居多，占35.8%，21～30歲組患者人數(shù)相對(duì)偏少，占5.8%。

2.2病程分布情況:根據(jù)病程將納入本研究中120例患者分為四組：1～6個(gè)月(21例)，6～12個(gè)月(25例)，13～24個(gè)月(21例)及>24個(gè)月(53例)，其中病程>24個(gè)月組患者人數(shù)最多，占44.2%。

2.3四診信息情況:納入本研究120例患者中，各常見(jiàn)主訴及癥狀出現(xiàn)頻數(shù)匯總，見(jiàn)表1。

表1 120例患者癥狀頻數(shù)分析

2.4120例原發(fā)性失眠患者中，舌脈分布情況見(jiàn)表2。

表2 120例患者舌脈分布

根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》(新世紀(jì)第二版)，結(jié)合以上四診匯總結(jié)果，分析得出120例原發(fā)性失眠患者證候類(lèi)型，參考朱文鋒《證素辯證學(xué)》，將復(fù)合證候分解為證素，如肝郁化火分解為肝、火熱、氣滯，痰熱擾心分解為心、痰濁、火熱，等等。最終研究發(fā)現(xiàn)入組120例原發(fā)性失眠患者主要病性證素為：火熱、氣滯、痰濁、氣虛、血虛、陰虛，主要病位證素為：心、肝、膽、脾、胃、腎。

2.5原發(fā)性失眠不同證素組合分布情況：本研究納入的120例原發(fā)性失眠患者不同證素組合中，以雙證素組合及三證素組合為主。其中雙證素組合中火熱+氣滯組合的肝郁化火證患者數(shù)量多于其余證型的患者數(shù)量。120例患者中，原發(fā)性失眠不同證素組合分布情況見(jiàn)表3。

表3 120例原發(fā)性失眠證素組合分布情況n(%)

表4 120例患者病性病位證素分布

2.6證素分布：根據(jù)臨床辯證結(jié)果，提取120例原發(fā)性失眠患者的病性證素，以火熱、氣滯、痰濁為主，氣虛、血虛、陰虛少見(jiàn)。同樣據(jù)辯證結(jié)果及證候分解結(jié)果提取的病位證素，以心、肝、脾為主、心肝常同時(shí)存在同一證型中，胃、腎、膽較少見(jiàn)表4。

2.7120例原發(fā)性失眠患者不同證素的性別分布差異：本研究34例男性患者中，居于前三位的病性證素分別是火熱24例(70.6%)、痰濁20例(58.8%)、氣滯16例(47.1%)。86例女性患者中居于前三位的病性證素分別是火熱59例(68.6%)、氣滯47例(54.7%)、氣虛32例(37.2%)。其中氣虛、痰濁二者存在性別上的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。不同性別原發(fā)性失眠不同證素分布見(jiàn)表5。

表5 患者性別-原發(fā)性失眠證素分布

3 討 論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，睡眠與臟腑功能狀態(tài)密切相關(guān)，臟腑功能的異?？芍苯右l(fā)夜不成寐?！鹅`樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂……脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魄……腎藏精，精舍志……”，說(shuō)明睡眠與五臟功能息息相關(guān)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中提出“年四十而陰氣自半也”，隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的陰液逐漸減少，以致陰陽(yáng)失衡，陽(yáng)不入陰而發(fā)為本病，而本研究中更多患者分布于51～60歲年齡組。另外本研究結(jié)果顯示病程>24個(gè)月組患者人數(shù)高于其他3組，分析原因與其起病隱匿，短期多無(wú)明顯軀體癥狀，故不能引起足夠的重視，少與干預(yù)，從而病程遷延，甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年。120例原發(fā)性失眠患者中女性所占比例為71.7%，一方面可能是由于年齡40歲以上女性，隨年齡增長(zhǎng)卵巢功能逐漸衰退，從而導(dǎo)致女性雌激素分泌逐漸減少，反饋調(diào)節(jié)致使垂體促性腺激素增多，由此出現(xiàn)一系列自主神經(jīng)功能紊亂癥候，如急躁易怒，心悸，焦慮不安、情緒低落等；另一方面，女性患者較男性患者更愿意主動(dòng)就醫(yī)，再者與其特殊的生理特點(diǎn)有關(guān)，女性個(gè)性陰柔怯懦，善思易怒，心肝之氣郁結(jié)，日久化熱生火，擾亂心神而發(fā)生不寐，故而女性患者所占比例略高于男性[2]。

在多個(gè)證型組合中，肝郁化火證所占的比例最高，現(xiàn)代社會(huì)快速發(fā)展，人們工作生活壓力日趨增大，精神緊張，心情煩躁，致肝氣不疏，氣機(jī)不暢，氣化失司，郁而化火，火為陽(yáng)邪，易損傷陰液，肝血暗耗，肝魂失養(yǎng),母病及子,心神被擾而導(dǎo)致不寐。其次是痰熱擾心和痰熱內(nèi)擾、心肝不寧，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活質(zhì)量提高，飲食和生活習(xí)慣逐漸發(fā)生改變，飲食不節(jié)，勞逸失調(diào)，嗜食肥甘厚味，脾胃運(yùn)化失司，津停成痰，日久化熱，痰熱內(nèi)生，痰熱為陽(yáng)邪，陽(yáng)盛則陰病，陰陽(yáng)失交，陽(yáng)不入陰而發(fā)生不寐，痰熱內(nèi)擾，心神失養(yǎng)，而引起失眠。

病性證素中以火熱、氣滯和痰濁為多，病位證素中以心、肝、脾多見(jiàn)，“氣有余便是火”，“五志過(guò)極皆能化火”，氣郁日久化火生熱，肝郁氣滯，日久化熱，影響氣機(jī)運(yùn)行，肝郁脾虛，脾虛運(yùn)化失司，脾虛生痰，日久化熱，痰熱擾動(dòng)心肝而引起失眠，故失眠以火熱、氣滯和痰濁者多見(jiàn)，病位證素中以心、肝、脾多見(jiàn)。孟意琳教授[3]認(rèn)為，失眠多由氣、痰、火三者導(dǎo)致，三者可相互轉(zhuǎn)化，相互影響。辨證時(shí)以氣、痰、火為綱，肝、脾、心為目，治療上多從調(diào)氣、化痰和清火等方面著手。劉雅倩教授[4]認(rèn)為,情志內(nèi)傷是失眠的主要病因。情志內(nèi)傷,作用于心肝二臟,致心肝受損。失眠病機(jī)為心肝受損,心神不寧,營(yíng)衛(wèi)失調(diào)。從五行關(guān)系看，脾與心肝的關(guān)系較為密切，心為脾之母，脾與肝相克，心主神明，肝主疏泄，二臟與人的精神意識(shí)活動(dòng)關(guān)系最為密切，從而引起失眠。

不同病性證素在性別方面比較，列于女性失眠第一位的病性證素是火熱，女性以肝為先天，更易受情志的影響，情志所傷，肝失調(diào)達(dá)，氣郁不舒，郁而化火，火熱擾心而導(dǎo)致不寐；另外，當(dāng)今浮躁的社會(huì)狀態(tài),加之不良的飲食結(jié)構(gòu)，均易導(dǎo)致陽(yáng)熱偏勝。男性患者中位于第一位的病性證素亦是火熱，男子屬陽(yáng)，易生火熱之邪，加之男性工作生活壓力大，嗜食煙酒、肥甘厚味、辛辣刺激之品，等諸多方面有關(guān)更易化熱生火。氣虛和痰濁證素在性別方面有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男性患者以痰濁多見(jiàn)，女性患者則以氣虛居多，相對(duì)于女性，男性患者參加社交應(yīng)酬頻率高，加之飲食不節(jié)，日久脾胃運(yùn)化功能受損，痰濕內(nèi)生，日久化熱，痰熱擾亂心神而發(fā)為本病；并且男性肥胖患者較多，《石室秘錄》中有云：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不運(yùn)行，故痰生之”，因此痰濁在男性失眠中較多見(jiàn)[5]。女性心思細(xì)膩，多愁善感，憂(yōu)思傷脾，脾傷則氣血生化乏源，血虛不能榮養(yǎng)心神，而引起心脾兩虛型失眠，加之失眠多病程較長(zhǎng)，久病傷氣，而導(dǎo)致氣虛。

朱文鋒教授通過(guò)三十余年的不懈研究，創(chuàng)立了證素辨證體系，主要包含病位和病性?xún)煞矫鎯?nèi)容，簡(jiǎn)化了中醫(yī)辨證學(xué)，證素辨證體系認(rèn)為臨床疾病無(wú)論其外在證候表現(xiàn)得如何復(fù)雜、多樣，其本質(zhì)為證素的不同[6]。證素辨證體系深刻、具體地揭示了中醫(yī)辨證的基本規(guī)律和基本原理，中醫(yī)辨證更加規(guī)范化、數(shù)字化。證素辨證體系通過(guò)將不同證候程度量化為證素貢獻(xiàn)值，最終組合形成疾病證型[7]。本研究中主要以雙證素和三證素為主，這說(shuō)明失眠是一種多種病機(jī)證素相互作用而發(fā)的復(fù)雜疾病，與患者體質(zhì)因素、飲食起居習(xí)慣等多方面的因素共同作用，同時(shí)原發(fā)性失眠多種病機(jī)相通，可以互相轉(zhuǎn)化，因此患者不是單一證素而是雙證素、三證素居多[8]。

由于本研究所收集的患者主要來(lái)自承德地區(qū)，且樣本量較小，所以結(jié)果存在一定的偏倚，今后還需大樣本、多中心的臨床研究，豐富原發(fā)性失眠的中醫(yī)辨證規(guī)律。