付艷紅 周 鵬

（睢縣中醫(yī)院腦一科，河南商丘476900）

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指腦部血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的一類(lèi)疾病，患者主要表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈頭痛且可伴有短暫性的意識(shí)喪失[1]。該病屬于臨床急癥，若不及時(shí)治療，則可能引發(fā)再出血、腦血管痙攣（CVS）及腦積水等一系列并發(fā)癥[2]。其中CVS發(fā)生率較高，可引發(fā)腦組織局部缺氧缺血，造成患者神經(jīng)功能缺損，因此，臨床治療關(guān)鍵不僅在于改善SAH患者臨床癥狀，還應(yīng)有效預(yù)防CVS的發(fā)生[3]。現(xiàn)臨床用藥中尼莫地平作為鈣通道阻滯劑，可有效調(diào)節(jié)患者腦血流量，但該藥物不同劑量效果不等，何種劑量效果最佳尚存在一定爭(zhēng)議[4]。因此，本研究旨在探究不同劑量尼莫地平注射液防治SAH后CVS的效果，并取得一定成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象：選取2017年1月至2018年12月于我院接受治療的120例SAH患者為受試對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為小劑量組（0.2～0.4mg/h）、中劑量組（0.5～0.8mg/h）及大劑量組（1～2mg/h）各 40例。小劑量組男26例，女14例，年齡43～72歲，平均年齡（58.5±2.1）歲；中劑量組男24例，女16例，年齡 54～75 歲，平均年齡（59.1±3.1）歲；大劑量組男25例，女 15例，年齡 48～74歲，平均年齡（58.4±2.5）歲。3組患者性別、年齡等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）及腰椎穿刺腦脊液等項(xiàng)目檢查結(jié)果均符合原發(fā)性SAH診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；②自愿簽署知情同意書(shū)者；③意識(shí)及溝通無(wú)障礙者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重精神類(lèi)疾病無(wú)法配合治療者；②合并傳染性疾病者；③惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法；給予靜脈注射尼莫地平，其中小劑量組初始劑量為 0.5～1.0mg/h，持續(xù)用藥 2～10h，患者血壓降至70～80/40～50mmHg時(shí)，降低用量至0.2～0.3mg/h，直到血壓≥100/50mmHg，隨后持續(xù)靜脈滴注24h；中劑量組初始劑量為0.5mg/h，持續(xù)2h后，若無(wú)不良反應(yīng)則加大劑量至0.8mg/h，隨后持續(xù)靜脈滴注24h；大劑量組初始劑量為1mg/h，持續(xù)2h，無(wú)不良反應(yīng)則增加至2mg/h，隨后持續(xù)靜脈滴注24h。3組患者均連用14d。

1.2.2 指標(biāo)檢測(cè)方法：于治療前后采集患者腦脊液，通過(guò)放射免疫法測(cè)定其內(nèi)皮素-1（ET-1）水平，鎘粒還原法測(cè)定一氧化氮（NO）水平；采用經(jīng)顱多普勒檢測(cè)儀測(cè)定其大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）及大腦后動(dòng)脈（PCA）的收縮峰速度。

1.3 CVS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①SAH患者經(jīng)治療后病情惡化；②意識(shí)障礙；③產(chǎn)生顱內(nèi)壓升高系列癥狀；④出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；⑤排除再出血或急性腦積水；⑥經(jīng)顱多普勒檢測(cè)其MCA及ACA的血流速度≥120cm/s，而PCA的血流速度≥90cm/s。

1.4 觀察指標(biāo)：比較所有患者治療前及治療14d后大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）及大腦后動(dòng)脈（PCA）的收縮峰速度、腦脊液中內(nèi)皮素-1（ET-1）與一氧化氮（NO）水平，并記錄其CVS發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分率%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大腦各動(dòng)脈的收縮峰速度比較：治療14d后，3組患者的PCA的收縮峰速度較治療前均顯著下降（P＜0.05），3組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而中劑量組及大劑量組的MCA及ACA的收縮峰速度較治療前顯著下降（P＜0.05），兩者之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組患者M(jìn)CA、ACA、PCA的收縮峰速度比較 （）

表1 治療前后兩組患者M(jìn)CA、ACA、PCA的收縮峰速度比較 （）

注：與治療前相比，aP＜0.05，與小劑量組比較，bP＜0.05，與中劑量組比較，cP＜0.05

組別 時(shí)間 收縮峰速度MCA ACA PCA小劑量組 治療前 136.81±32.12 98.51±25.12 95.54±6.92治療 14d 后 135.10±31.51 92.21±21.54 54.61±3.51a中劑量組 治療前 126.92±22.31 98.63±19.52 95.14±7.11治療 14d后 95.12±15.64ab71.26±12.44ab51.51±3.24a大劑量組 治療前 130.92±22.31 99.13±23.32 95.26±6.59治療 14d 后 96.12±18.64ab73.82±11.57ab52.16±3.57a

2.2 腦脊液中ET-1及NO水平比較：治療14d后，中劑量組及大劑量組腦脊液中的ET-1水平較治療前顯著下降（P＜0.05），且明顯低于小劑量組（P＜0.05）；而3組的NO水平及小劑量組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 CVS發(fā)生率比較：治療14d后，小劑量組CVS發(fā)生率為27.5%，中劑量組為7.5%，大劑量組5%，其中中、大劑量組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且明顯低于小劑量組（P＜0.05）。

3 討論

SAH屬于急性腦血管疾病中的一種，其發(fā)病率高達(dá)15%，且極易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，CVS即為其中一種，具有較高的致殘率及死亡率[7]。

表2 治療前后兩組患者腦脊液中ET-1及NO水平比較（）

表2 治療前后兩組患者腦脊液中ET-1及NO水平比較（）

注：與治療前相比，aP＜0.05，與小劑量組比較，bP＜0.05，與中劑量組比較，cP＜0.05

組別 時(shí)間 腦脊液ET-1 NO小劑量組 治療前 15.27±2.41 20.41±3.28治療 14d 后 16.15±5.28 19.15±6.17中劑量組 治療前 15.41±2.57 20.15±2.59治療 14d 后 10.26±3.27ab 20.45±3.14大劑量組 治療前 15.67±3.14 20.37±3.56治療 14d 后 9.94±4.51ab 22.25±3.48

尼莫地平作為第二代鈣拮抗劑，具有高度選擇性作用于血管平滑肌，可通過(guò)血腦屏障，調(diào)節(jié)大腦局部血流量，進(jìn)而有效預(yù)防CVS的發(fā)生[8]。該藥物還可抑制神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的鈣離子含量，發(fā)揮直接性抑制ET-1的作用，再者，ET-1與NO水平互相影響，ET-1水平的降低則可導(dǎo)致NO水平的上升，減輕神經(jīng)毒性作用，且對(duì)腦細(xì)胞組織起到較好的保護(hù)作用[9]。1982年美國(guó)首次報(bào)道此藥可用于改善SAH后CVS，且治療后的不良反應(yīng)較少，安全性高，隨后被廣泛用于臨床研究，得到一致認(rèn)可[10]。但值得注意的是，該藥物不同劑量具有不等的作用效果，對(duì)預(yù)防CVS具有一定的濃度依賴(lài)性，若劑量過(guò)小，則無(wú)法起到預(yù)防效果，但劑量過(guò)大時(shí)，則可能造成患者血壓下降，以致腦灌注不足，使其腦損傷加劇，不利于病情恢復(fù)，因此，合適的劑量對(duì)疾病的治療與預(yù)防有重要意義[11]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，隨著尼莫地平濃度的增加，其對(duì)CVS的預(yù)防效果更好，局部采用高濃度的尼莫地平更能達(dá)到改善腦組織缺血缺氧狀態(tài)[12]。

健康人腦脊液內(nèi)ET-1及NO水平處于動(dòng)態(tài)平衡，而SAH患者內(nèi)皮細(xì)胞受損，進(jìn)而導(dǎo)致腦脊液內(nèi)早期ET-1水平短暫升高，而NO水平顯著減少，腦血管張力無(wú)法正常維持，血管收縮功能產(chǎn)生障礙[13]。本研究結(jié)果顯示，小劑量組各大腦動(dòng)脈的收縮峰速度變化較中劑量組及大劑量組的小，其ET-1與NO水平變化無(wú)明顯差異，且治療后的CVS發(fā)生率較高，而中劑量組及大劑量組之間比較，在改善其各大腦動(dòng)脈收縮峰速度及ET-1、NO水平方面無(wú)明顯差異，大劑量組治療后CVS發(fā)生率稍低。提示中劑量組及大劑量組均可用于治療SAH，并有效預(yù)防CVS。國(guó)內(nèi)研究顯示，尼莫地平的常規(guī)使用劑量為0.5～1.0mg/h，與本研究結(jié)果一致，而國(guó)外建議用量為1～2mg/h，綜合表明，當(dāng)尼莫地平的濃度可達(dá)0.5mg/h以上時(shí)，治療效果較好，能有效降低CVS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。

綜上所述，0.5mg/h以上濃度的尼莫地平確可改善SAH患者腦組織缺血缺氧狀態(tài)，且還可調(diào)節(jié)ET-1與NO水平平衡，有效預(yù)防CVS。