林坤城 盧 勇 鄭長(zhǎng)征 陳曉生 黃沛東 張 偉 林煜榮 郭高偉

（揭陽(yáng)市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東揭陽(yáng)522000）

膀胱結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)病，好發(fā)于男性，約占泌尿系統(tǒng)結(jié)石的5%[1]，成年男性膀胱結(jié)石多繼發(fā)于下尿路梗阻、感染、膀胱異物、代謝性疾病等，其中前列腺增生以及膀胱頸部梗阻導(dǎo)致的膀胱結(jié)石發(fā)生率在10%以上[2]。膀胱結(jié)石臨床表現(xiàn)為典型膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛），多數(shù)患者同時(shí)伴血尿和排尿困難等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活和工作。膀胱結(jié)石的治療經(jīng)歷了從傳統(tǒng)的膀胱切開(kāi)取石、體外沖擊波碎石等到內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)碎石，隨著碎石技術(shù)不斷完善和提高，傳統(tǒng)碎石方法逐漸被內(nèi)窺鏡下碎石技術(shù)取代，其中鈥激光碎石術(shù)（Holmium laser lithotripsy，HL）、氣壓彈道碎石（Pneumatic lithotripsy，PL）是內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)碎石術(shù)的主要方法[3]。目前關(guān)于兩種碎石方法治療膀胱結(jié)石對(duì)比研究較少，其療效和安全性尚待更多臨床研究證實(shí)，鑒于此，本研究設(shè)計(jì)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察兩種碎石技術(shù)治療膀胱結(jié)石的臨床療效和安全性，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年7月至2018年11月揭陽(yáng)市人民醫(yī)院泌尿外科收治的103例膀胱結(jié)石患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①膀胱區(qū)X線(xiàn)片或B超提示結(jié)石陰影；②結(jié)石直徑在2～5cm；③男性；④知情同意，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②膀胱攣縮、嚴(yán)重尿道狹窄；③心肺功能障礙；④抵觸本研究。采用信封法將患者分為兩組，HL組52例，年齡 49～72 歲，平均（62.35±7.19）歲；結(jié)石最大直徑20～50mm，平均（30.06±1.42）mm；結(jié)石停留時(shí)間 3～25月，平均（13.26±6.92）月；伴前列腺增生 21例，單純膀胱結(jié)石31例；臨床癥狀：?jiǎn)渭儼螂状碳ふ?1例，膀胱刺激征伴血尿41例；單發(fā)結(jié)石35例，多發(fā)結(jié)石17例。PL組51例，年齡46～70歲，平均（61.87±7.06）歲；結(jié)石最大直徑20～50mm，平均（31.02±1.64）mm；結(jié)石停留時(shí)間 4～27 月，平均（13.95±7.15）月；伴前列腺增生25例，單純膀胱結(jié)石26例；臨床癥狀：?jiǎn)渭儼螂状碳ふ?0例，膀胱刺激征伴血尿41例；單發(fā)結(jié)石32例，多發(fā)結(jié)石19例。兩組患者年齡、結(jié)石部位、結(jié)石停留時(shí)間、最大直徑、臨床癥狀、并發(fā)癥等對(duì)比均衡性良好，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法：①HL組全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)中取膀胱截石位，同時(shí)采取頭低腳高位使結(jié)石固定于膀胱底部，經(jīng)尿道直視下置入等離子電切鏡，不安裝電切環(huán)，而是通過(guò)安裝帶有防水膠塞的可視鞘，進(jìn)入膀胱后，觀察膀胱全貌及結(jié)石情況，從可視鞘的操作通道置入550μm鈥激光光纖，直視下將光纖伸出，將鈥激光光纖接觸結(jié)石表面，采用連續(xù)激發(fā)碎石，直至使每塊碎石能通過(guò)電切鏡鞘為止，碎石時(shí)膀胱沖水不宜過(guò)多過(guò)快，讓膀胱少量充盈，以100～150 mL為宜。膀胱少量充盈時(shí)，膀胱壁厚，不易損傷穿孔，而且結(jié)石不易移動(dòng)，提高碎石效率。對(duì)于直徑＞2cm的膀胱結(jié)石應(yīng)逐步將結(jié)石蠶食成3～4mm大小，碎石后連接Ellik沖洗器將碎石沖出，要將膀胱內(nèi)結(jié)石碎屑取盡，以免引起術(shù)后排尿困難。術(shù)畢置入14～16F雙腔導(dǎo)尿管，如行前列腺電切術(shù)，術(shù)后置F22三腔導(dǎo)尿管并沖洗；②PL組采用氣壓彈道碎石，儀器為等離子電切鏡、JML-93型氣壓彈道碎石機(jī)。參數(shù)設(shè)置：功率250～300kPa，壓力為0.4MP，灌注液壓力100mmHg。患者取膀胱截石位，硬膜外麻醉和腰麻，自尿道插入電切鏡，自電切環(huán)安裝通道置入碎石桿，鏡下碎石探桿將結(jié)石輕壓于膀胱壁，連續(xù)脈沖式將結(jié)石擊碎成＜4mm碎石，取石鉗取出。術(shù)后保留導(dǎo)尿管1～3d。兩組患者均由我院泌尿外科副主任以上醫(yī)師主刀完成。

1.3 觀察指標(biāo)：①碎石療效的：臨床癥狀消失，復(fù)查B超或膀胱區(qū)X線(xiàn)片示無(wú)殘留結(jié)石影像為顯效；臨床癥狀消失或減輕，復(fù)查B超或膀胱區(qū)X線(xiàn)片示結(jié)石縮小或已粉碎為有效；結(jié)石未排出體外，臨床癥狀未改善，復(fù)查B超或膀胱區(qū)X線(xiàn)片示結(jié)石無(wú)縮小或僅有微小縮小為無(wú)效[4]?？傆行剩剑@效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組術(shù)后1個(gè)月均行膀胱鏡檢查，統(tǒng)計(jì)兩組結(jié)石排凈率，結(jié)石排凈率＝結(jié)石排凈例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者碎石療效對(duì)比：兩組患者碎石療效對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值＝4.471，P 值＝0.034），詳見(jiàn)表1。

表1 電切鏡下鈥激光碎石與氣壓彈道碎石的臨床療效差異 [n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石排凈率對(duì)比：HL組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于PL組（P＜0.05）。HL組術(shù)后1個(gè)月復(fù)查B超或膀胱區(qū)平片顯示結(jié)石排凈率96.15%，PL組80.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表 2。

表2 電切鏡下鈥激光碎石與氣壓彈道碎石手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、碎石成功率、結(jié)石排凈率的差異 （）

表2 電切鏡下鈥激光碎石與氣壓彈道碎石手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、碎石成功率、結(jié)石排凈率的差異 （）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d） 結(jié)石排凈率（%）HL 組 52 32.64±9.31 3.03±0.71 96.15 PL 組 51 48.51±15.20 4.95±1.04 80.39 t/χ2 值 9.353 16.159 5.800 P值 0.000 0.000 0.016

2.3 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比：HL組術(shù)中無(wú)1例術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，無(wú)1例出血、尿道損傷、膀胱穿孔、水中毒等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后亦無(wú)1例感染、尿液外滲、尿道狹窄、尿失禁等并發(fā)癥。PL組患者術(shù)中5例患者轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，均因結(jié)石過(guò)硬無(wú)法擊碎轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，2例出現(xiàn)膀胱黏膜擊穿，因碎石時(shí)間過(guò)長(zhǎng)碎石桿嵌于黏膜所致，術(shù)后2例感染行膀胱沖洗，兩組并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

成年男性尿路長(zhǎng)且狹窄，極容易發(fā)生尿路梗阻，長(zhǎng)期尿液排泄不暢，尿液沉淀集聚于膀胱等形成小結(jié)石，其次反復(fù)膀胱感染，尿液pH升高，磷酸鹽沉淀亦形成膀胱結(jié)石[5]。臨床現(xiàn)已開(kāi)展的膀胱結(jié)石手術(shù)方法較多，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)簡(jiǎn)單、迅速，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，患者多不愿接受，體外碎石無(wú)創(chuàng)，但對(duì)多發(fā)、直徑大的結(jié)石效果欠佳。微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，療效確切，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和日益成熟在臨床應(yīng)用越來(lái)越多，手術(shù)范圍逐漸擴(kuò)大。鈥激光碎石和氣道彈壓碎石臨床常用的泌尿系統(tǒng)結(jié)石微創(chuàng)碎石方法，在輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石治療中均有廣泛應(yīng)用[6-8]，對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)石手術(shù)治療來(lái)講，成功的標(biāo)準(zhǔn)是最大的無(wú)石率和最低的并發(fā)癥率，本研究的主要目的在于尋找一種有效、安全、微創(chuàng)的膀胱結(jié)石治療方法。

腔鏡技術(shù)在膀胱結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)中有重要的作用，輸尿管鏡在泌尿系碎石手術(shù)占據(jù)了主要位置，這項(xiàng)技術(shù)使碎石成功率達(dá)到了80%～90%[9]，但是輸尿管鏡術(shù)中需要更換監(jiān)視鏡頭、沖洗管和光源等，手術(shù)過(guò)程繁瑣，導(dǎo)致醫(yī)師操作協(xié)調(diào)不好帶來(lái)的失誤增加。電切鏡具有循環(huán)可視系統(tǒng)和進(jìn)出水系統(tǒng)，視野寬大清晰，不需反復(fù)進(jìn)鏡或換鏡，大大提高了手術(shù)效率，醫(yī)師可以單獨(dú)完成手術(shù)的操作，對(duì)于合并前列腺增生的膀胱結(jié)石患者可在碎石完成后換上電切設(shè)備進(jìn)行切除。

目前主要碎石器械有鈥激光碎石、氣壓彈道碎石、液電碎石、大力碎石鉗等多種碎石技術(shù)[10]。氣壓彈道碎石原理是利用壓縮氣體產(chǎn)生能量驅(qū)動(dòng)手柄內(nèi)子彈體，再通過(guò)碎石桿將能量傳遞到目標(biāo)結(jié)石，以脈沖方式?jīng)_擊結(jié)石，導(dǎo)致結(jié)石漸漸解體達(dá)到碎石效果。氣壓彈道碎石具有成本低，操作簡(jiǎn)便、結(jié)石排凈率高等優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)體積較大、質(zhì)地堅(jiān)硬且光滑結(jié)石難以粉碎，碎石時(shí)間長(zhǎng)效果差，容易造成機(jī)械損傷和結(jié)石移位[11]，并導(dǎo)致沖洗液外滲、假道和穿孔等發(fā)生率增加。鈥激光是一種新型、安全、高效碎石工具，其碎石原理為利用激光產(chǎn)生光熱學(xué)效應(yīng)，激光釋放的瞬間高能量達(dá)10kw，且可迅速被結(jié)石吸收，引起結(jié)石表面溫度變化，高溫引起結(jié)石發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，使結(jié)石分解，同時(shí)利用水產(chǎn)生汽化泡沖擊結(jié)石，最終將結(jié)石碎裂[12]。鈥激光不論對(duì)于何種成分結(jié)石包括草酸鈣結(jié)石和胱氨酸結(jié)石均可將其擊碎[13]，碎石率達(dá)80%～90%[9]。本研究分別將鈥激光和氣壓彈道碎石器械通過(guò)電切鏡操作孔進(jìn)行碎石，結(jié)果顯示HL組治療總有效率高于PL組，術(shù)后1月復(fù)查結(jié)石排凈率，HL組高于PL組，說(shuō)明鈥激光碎石效果優(yōu)于氣壓彈道碎石。本研究鈥激光碎石治療手術(shù)時(shí)間短于氣壓彈道碎石，說(shuō)明鈥激光有利于提高手術(shù)效率，分析原因?yàn)椋孩贇鈮簭椀浪槭g(shù)中易導(dǎo)致結(jié)石移動(dòng)幅度更大，需要碎石桿反復(fù)對(duì)位延長(zhǎng)時(shí)間，甚至導(dǎo)致結(jié)石嵌入無(wú)法處理；②氣壓彈道碎石后產(chǎn)生結(jié)石碎片較大，需專(zhuān)用取石鉗取出，增加手術(shù)時(shí)間；③氣壓彈道對(duì)堅(jiān)硬結(jié)石處理困難增加轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)比例，相應(yīng)延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。本研究PL組治療過(guò)程中出現(xiàn)2例膀胱黏膜擊穿，而HL組無(wú)1例膀胱黏膜損傷。

綜上所述，鈥激光碎石和氣壓彈道碎石均是處理膀胱結(jié)石的優(yōu)良方法，但是電切鏡下鈥激光碎石術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快、并發(fā)癥更少，因此相比氣壓彈道碎石更具優(yōu)越性，是目前治療膀胱結(jié)石的一種較理想的方法。