高娜，楊穎濤*，段奇，楊青，劉曉哲

1鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院乳腺外科，鄭州 450052；2鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院超聲診斷科，鄭州 450052

乳腺癌是一種嚴(yán)重危害女性生命健康的惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均較高且呈逐年上升趨勢[1]。手術(shù)是治療乳腺癌的重要措施，術(shù)前診斷患者是否存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇最適合的手術(shù)方式[2]，避免過度的腋窩淋巴結(jié)清掃對患者造成損傷。腫瘤標(biāo)志物是由腫瘤組織本身分泌的一類物質(zhì)，可反映腫瘤的發(fā)生和發(fā)展情況，目前已廣泛用于腫瘤的輔助診斷[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測對乳腺癌的診治有重要意義[4]。超聲作為一種無創(chuàng)影像學(xué)檢查方式，可直觀判斷乳腺癌是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5]。本研究探討乳腺癌患者術(shù)前超聲檢查聯(lián)合角蛋白19(CK19)、癌胚抗原(CEA)檢測對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年9月－2019月8月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的68例原發(fā)性乳腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于本院行乳腺癌改良根治手術(shù)；②未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；③無其他腫瘤性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌；②既往有放化療史；③伴有血液系統(tǒng)疾病?；颊吣挲g36～75(54.4±9.8)歲；術(shù)后病理類型，浸潤性導(dǎo)管癌61例，浸潤性小葉癌7例；組織學(xué)分級，Ⅰ級17例，Ⅱ級26例，Ⅲ級25例。以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(n=38)與腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組(n=30)。

1.2 檢查方法及結(jié)果判斷

1.2.1 乳腺超聲檢查 患者取平臥位，雙臂上舉，向外伸展，充分暴露腋窩，采用Philips 5500型彩色多普勒超聲診斷儀，將高頻線陣探頭頻率設(shè)為12～16 MHz，根據(jù)美國放射學(xué)會乳腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BIRADS)[6]，記錄乳腺腫塊的直徑、形態(tài)、后方回聲、縱橫比和血流分級；以及腋窩淋巴結(jié)的直徑、邊界情況、內(nèi)部回聲、血流信號和縱橫比等。

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲判斷標(biāo)準(zhǔn)：以淋巴結(jié)長徑≥7 mm，淋巴結(jié)的縱橫徑之比＜2，邊緣不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，淋巴門移位或消失，以及周邊型或混合型血流作為惡性淋巴結(jié)的診斷指標(biāo)。彩色多普勒超聲檢查將具有周邊型或混合型血流，同時具備上述1種以上二維惡性征象，或無血流型同時具備上述2種以上二維惡性征象的淋巴結(jié)診斷為惡性淋巴結(jié)[7]。

1.2.2 電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清CK19、CEA水平 采集患者清晨空腹靜脈血3 ml，離心分離血清，于-20 ℃冰箱內(nèi)保存。采用E601電化學(xué)發(fā)光全自動免疫分析儀(瑞士羅氏公司)檢測各組血清CK19、CEA水平，所有操作均嚴(yán)格按照儀器說明書進行。

陽性界定值：以CK19≥6.6 ng/ml、CEA≥10 ng/ml 為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性。3種術(shù)前檢查采取平行試驗的方法，其中任何一項指標(biāo)為陽性，則判定聯(lián)合檢測的結(jié)果為陽性。所有檢查均征得患者及家屬知情同意。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。采用ROC曲線分析CK19、CEA檢測對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲聲像特征分析 68例患者中，發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移38例，其淋巴結(jié)長徑≥7 mm、邊界不清、內(nèi)部回聲不均勻、淋巴結(jié)內(nèi)血流信號豐富、縱橫徑之比＜2等的檢出率均明顯高于未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

2.2 兩組患者血清CK19、CEA檢測結(jié)果比較 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者血清CK19、CEA水平均高于腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者血清CK19、CEA的陽性率明顯高于腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01，表2)。

2.3 CK19、CEA診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線分析 以組織病理學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制CK19、CEA的ROC曲線，結(jié)果顯示，CK19診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線下面積(AUC)為0.859(95%CI 0.774～0.945)，CEA診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.849(95% CI 0.755～0.943)。通過模型中的概率值擬合聯(lián)合檢測的R O C 曲線，CK19、CEA聯(lián)合檢測的AUC為0.919(95%CI 0.959～0.980)明顯大于單項檢測。以CK19、CEA為自變量，建立log i st ic回歸模型，L og it(P)=-6.032+0.203×CK19+0.261×CEA(圖1)。

表1 兩組乳腺癌患者的超聲聲像特征比較[例(%)]Tab.1 Ultrasonographic features of axillary lymph node metastasis in patients with breast cancer [n(%)]

2.4 乳腺超聲聯(lián)合CK19、CEA檢測對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值分析 單項檢測中，CEA檢測的敏感度最高，為92.1%，超聲檢查的特異度最高，為90.0%。3項聯(lián)合檢測的敏感度高于任一單項檢測，但特異度下降，同時診斷的準(zhǔn)確度亦有所降低 (表3、4)。

3 討 論

乳腺癌轉(zhuǎn)移一直是臨床治療的難題和影響患者預(yù)后的重要因素，也是多數(shù)患者的最終死因。腋窩淋巴結(jié)是大部分乳腺癌細胞轉(zhuǎn)移的第一站，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)已廣泛應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)中，對于早期尚未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，準(zhǔn)確判斷是否出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可避免過度的腋窩淋巴結(jié)清掃引發(fā)上肢淋巴液回流障礙、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥。若對無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進行腋窩淋巴結(jié)清掃，會破壞腋窩淋巴結(jié)的免疫屏障，從而導(dǎo)致癌灶向遠處轉(zhuǎn)移[8]。乳腺超聲具有便捷、無創(chuàng)、經(jīng)濟等優(yōu)勢，可通過直接觀察淋巴結(jié)數(shù)量、大小、形態(tài)、回聲、血流狀況，準(zhǔn)確判斷患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，并對腋窩淋巴結(jié)進行分期[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者淋巴結(jié)長徑≥7 mm、邊界不清、內(nèi)部回聲不均勻、淋巴結(jié)內(nèi)血流信號豐富、縱橫徑之比＜2的檢出率均明顯高于未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，表明利用超聲聲像圖參數(shù)預(yù)測腋窩淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移有一定價值。本研究還發(fā)現(xiàn)，以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，乳腺超聲診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度和特異度分別為86.8%和90.0%，提示乳腺超聲診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可靠性較高。既往研究報道，應(yīng)用超聲檢查判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為90.91%，特異度為83.33%[11]，本研究結(jié)果與之基本一致。

表2 兩組乳腺癌患者血清CK19、CEA檢測結(jié)果比較Tab.2 Comparison of serous levels of CK19 and CEA between the two groups of patients with breast cancer

圖1 CK19、CEA診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線分析Fig.1 ROC curves of CK19 and CEA in diagnosis of axillary lymph node metastasis of breast cancer

表3 兩組患者乳腺超聲及腫瘤標(biāo)志物診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與病理結(jié)果比較(例)Tab.3 Comparison of the diagnostic results of axillary lymph node metastasis by ultrasound and tumor markers (n)

表4 68例患者乳腺超聲聯(lián)合CK19、CEA檢測對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值分析(%)Tab.4 Diagnostic value of breast ultrasound combined with CK19 and CEA detection for axillary lymph node metastasis of breast cancer (%)

目前彩超已經(jīng)廣泛應(yīng)用于乳腺癌的篩查，但對于早期無影像學(xué)改變的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往容易漏診。而部分腫瘤標(biāo)志物在腫瘤早期就已經(jīng)明顯升高，應(yīng)用于乳腺癌的血清標(biāo)志物主要包括CA15-3、CA125、CK19和CEA等[12]。其中CEA最初在胎兒的腸組織和結(jié)腸癌中被發(fā)現(xiàn)，正常細胞分泌的CEA進入胃腸道，而乳腺癌細胞分泌的CEA則進入血液。有研究發(fā)現(xiàn)，CEA的表達水平與乳腺癌的發(fā)生和發(fā)展有一定關(guān)系[13]，但由于特異度較低，常與其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測以滿足臨床診療的需求。CK19是上皮組織來源的特異性標(biāo)志物，為上皮細胞骨架的一部分，在惡性上皮細胞中，激活的蛋白酶加快了細胞角蛋白的降解，使得大量CK19片段入血，CK19水平在乳腺癌發(fā)生早期即明顯上升，被認為是腫瘤細胞入血的重要標(biāo)志[14]。俞星飛等[15]發(fā)現(xiàn)，外周血CK19高表達可作為乳腺癌腋窩非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因子。王合兵等[16]發(fā)現(xiàn)，外周血CK19的陽性率與乳腺癌分期明顯相關(guān)，Ⅰ期CK19陽性率為47.4%，Ⅱ期CK19陽性率為73.8%。上述研究為將CEA和CK19作為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測指標(biāo)提供了依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者血清CK19、CEA水平和陽性率明顯高于腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組，表明CK19、CEA對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷有一定價值。目前已有多項研究利用RTPCR技術(shù)檢測血液中CK19 mRNA的表達以判斷是否出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移。在外周血中檢出CK19陽性表達，可以認為是乳腺癌診斷及微轉(zhuǎn)移的指標(biāo)[17]。RT-PCR技術(shù)敏感度高、特異度好[18]，但目前尚未在臨床工作中普及，也有報道認為其存在假基因，會干擾對結(jié)果的判斷，可出現(xiàn)較高的假陽性率。因此，本研究采用較簡便的電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測外周血CEA、CK19的表達水平，易于在臨床篩查工作中普及。既往有研究發(fā)現(xiàn)，CK19聯(lián)合其他不同類型腫瘤標(biāo)志物可以提高外周血腫瘤細胞微轉(zhuǎn)移的檢出率，降低假陽性率[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，CK19聯(lián)合CEA診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.919，明顯大于CK19和CEA單獨應(yīng)用，表明二者聯(lián)合檢測對診斷及預(yù)測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要的臨床價值。本研究還分析了超聲聯(lián)合CEA、CK19診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值，結(jié)果顯示，各單項檢測敏感度較低，3項聯(lián)合檢測的敏感度有所升高，但特異度和準(zhǔn)確度均有所下降，原因可能與CEA、CK19聯(lián)合檢測陽性值的判斷有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)不同的實驗方法和實驗?zāi)繉ψ罴殃栃灾档呐卸ㄒ膊煌?，對于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤標(biāo)志物最佳陽性值的判定有待進一步研究[21-22]。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，以彩超排查為基礎(chǔ)，聯(lián)合CK19、CEA檢測，對術(shù)前預(yù)測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的臨床應(yīng)用價值。