齊 帥，談 笑，周政權(quán)，周 勇，王 也，張力木，林曉萍

牙周炎在我國社會人口中普遍存在，第四次全國口腔健康調(diào)查顯示[1]，在我國35～44歲人群中，探診出血和牙石的檢出率分別為87.4%和96.7%，而這一比例隨年齡的增長有升高趨勢。胎膜早破(preterm premature of the membrances, pPROM)是指發(fā)生在妊娠37周前的臨產(chǎn)前胎膜自然破裂。pPROM是導(dǎo)致孕婦早產(chǎn)、新生兒不良結(jié)局和新生兒死亡的主要危險因素之一[2-4]。當(dāng)前，牙周炎與胎膜早破的流行病學(xué)相關(guān)性已經(jīng)得到了較多證據(jù)的支持[5-7]，但二者的內(nèi)在聯(lián)系仍不清楚。白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)，C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)和降鈣素原(procalcitonin，PCT)是評估妊娠期婦女炎癥狀況的常用指標(biāo)。體內(nèi)IL-6水平的升高通常與機體的慢性炎癥和自身免疫性疾病有關(guān)[8]，有研究分別在牙周炎和胎膜早破患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)IL-6水平升高的現(xiàn)象[9-10]，IL-6和游離的IL-6受體還能在體外促進(jìn)羊膜和絨毛膜組織釋放基質(zhì)金屬蛋白酶-9(metalloproteinase-9，MMP-9)[11]，提示IL-6可能與牙周附著和胎膜的破壞有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)IL-6能夠調(diào)節(jié)肝細(xì)胞內(nèi)的基因轉(zhuǎn)錄水平從而誘導(dǎo)CRP的生成[12]，而體內(nèi)CRP濃度升高能夠進(jìn)一步激活中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞促進(jìn)IL-6、IL-1β和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)的分泌[13]。PCT多用于評估羊膜內(nèi)感染的嚴(yán)重性和新生兒敗血癥的風(fēng)險，但在牙周炎患者體內(nèi)的變化尚不清楚。本研究擬通過比較受試者的牙周指標(biāo)和血清指標(biāo)，評價不同妊娠狀態(tài)時牙周炎發(fā)病率和血清IL-6、CRP、PCT水平的差異，為揭示牙周炎和pPROM的內(nèi)在聯(lián)系提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 牙周檢查工具

一次性使用齒科器械盒(CKQ-A，山東威高集團醫(yī)用高分子制品股份有限公司)；牙周探針(002-0309，上海康橋齒科醫(yī)械廠)。

1.2 資料

1.2.1 一般資料和分組 本研究經(jīng)中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2020PS489K)，選擇2018年12月—2020年1月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院產(chǎn)科病房住院的pPROM孕婦和非胎膜早破(non premature of the membranes，nPROM)孕婦各40例，根據(jù)孕婦是否患有牙周炎分為4組：pPROM伴牙周炎孕婦(A組)22例；單純pPROM組(B組)18例；nPROM伴牙周炎組(C組)12例；nPROM不伴牙周炎組(D組)28例。

1.2.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 選擇孕齡30～37周的孕晚期pPROM孕婦，pPROM的診斷依據(jù)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會“胎膜早破指南2018版”[14]。nPROM組選擇妊娠37～40周的孕婦。牙周炎的診斷依據(jù)為2018年牙周病和植體周病國際新分類[15]，且受試者應(yīng)同時滿足以下3種牙周炎的特征性表現(xiàn)：①牙周袋>3 mm并有炎癥表現(xiàn)；②鄰面附著喪失>1 mm；③牙周袋探診出血。所有受試者應(yīng)同時具備以下條件：①年齡18～35歲；②無吸煙、酗酒和吸毒史；③無重度貧血、糖尿病、心血管疾病、肝炎和腫瘤等病史；④無先兆子癇、子癇、胎盤異位等妊娠期并發(fā)癥，所有孕婦均為單胎初產(chǎn)婦；⑤身體其他部位無活動性炎癥；⑥口內(nèi)至少余留20顆牙齒，其中至少4顆磨牙；⑦近6個月內(nèi)無牙周基礎(chǔ)治療和牙周手術(shù)治療史；⑧近3個月內(nèi)無抗生素及非甾體抗炎藥物服用史；⑨入院時已接受常規(guī)入院檢查，且驗血項目包含血清IL-6、CRP和PCT者。

1.3 牙周檢查和血液指標(biāo)采集

在孕婦入院48 h內(nèi)，由牙周專科醫(yī)師使用牙周CPI探針在孕婦床旁進(jìn)行牙周指標(biāo)的測量，牙位選擇口腔流行病學(xué)指數(shù)牙，即16、11、26、46、31、36。記錄每顆指數(shù)牙的探診深度(probing depth，PD)、菌斑指數(shù)(plague index，PLI)和齦溝出血指數(shù)(sulcus bleeding index，SBI)。受試者的血液指標(biāo)選取入院24 h內(nèi)的首次驗血結(jié)果(應(yīng)包含血清IL-6、CRP、PCT水平)，數(shù)據(jù)以盛京醫(yī)院檢驗科的檢測結(jié)果為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 23.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用Shapiro-Wilk檢驗數(shù)據(jù)正態(tài)性，各組孕婦的年齡、牙周指標(biāo)和血液指標(biāo)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，定性資料用頻數(shù)(百分比)的形式表示。孕婦牙周炎患病率、經(jīng)濟狀況和學(xué)歷水平的比較采用卡方檢驗；各組孕婦的年齡、PD、PLI、SBI、IL-6、CRP、PCT采用Kruskal-Wallis檢驗；各組間數(shù)據(jù)的兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗；牙周指標(biāo)與血液指標(biāo)的相關(guān)性分析采用Spearman法；血清指標(biāo)的診斷效能采用受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve, ROC曲線) 評估，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 牙周炎患病率

本研究對象80例，各組家庭收入水平(P=0.724)、教育水平(P=0.538)、刷牙頻率(P=0.873)和年齡(P=0.785)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 研究對象的一般資料Tab.1 General information of the subjects

pPROM孕婦牙周炎患病率(55.0%)高于nPROM孕婦(30.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.024)(表2)。

表2 研究對象的牙周炎患病率Tab.2 The prevalence of periodontitis in subjects

2.2 各組牙周指標(biāo)的比較

如表3示：A組的PD(P=0.000)、PLI(P=0.006)和SBI(P=0.000)高于B組，C組的PD(P=0.000)和SBI(P=0.045)高于D組，A組的PD(P=0.001)和SBI(P=0.037)高于C組，B組的PD高于D組(P=0.011)，但SBI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.146)。 A組和C組、B組和D組、C組和D組之間PLI的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 研究對象的牙周狀況Tab.3 The periodontal status of the

2.3 各組血液指標(biāo)的比較

如表4示，A組的IL-6、CRP水平高于B組和C組(P<0.05)，C組的IL-6(P=0.009)、CRP(P=0.002)水平高于D組,B組的IL-6(P=0.016)、CRP(P=0.003)水平高于D組。除A、B組外其余組間PCT水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而D組(對照組)的PCT((0.06±0.02)ng/mL)依然大于正常人體的PCT參考值(<0.05 ng/mL)。各組牙周指標(biāo)與血液指標(biāo)的相關(guān)性分析表明，A組的PD與IL-6具有相關(guān)性(r=0.732，P=0.000)，B組的SBI與IL-6具有相關(guān)性(r=0.503，P=0.033)。

表4 研究對象的血液指標(biāo)Tab.4 The blood index of the subjects

2.4 血液指標(biāo)對牙周炎和pPROM的診斷效能分析

我們發(fā)現(xiàn)，IL-6、CRP和PCT對牙周炎和pPROM的診斷均有統(tǒng)計學(xué)意義，但各指標(biāo)的診斷效能不同。對于牙周炎，IL-6的ROC曲線下面積(area under ROC, AUC)為0.802(P=0.000)，CRP的AUC=0.791(P=0.000)，PCT的AUC=0.698(P=0.003)，診斷效能IL-6>CRP>PCT。對于pPROM，IL-6的AUC=0.777(P=0.000)，CRP的AUC=0.767(P=0.000)，PCT的AUC=0.639(P=0.033)，診斷效能同樣為IL-6>CRP>PCT(圖1、2)。

圖1 血液指標(biāo)對牙周炎的診斷效能Fig.1 Diagnostic efficacy of blood index in periodontitis

圖2 血液指標(biāo)對pPROM的診斷效能Fig.2 Diagnostic efficacy of blood index in pPROM

3 討 論

研究表明IL-6和CRP不僅是重要的炎癥指標(biāo)，也能夠相互影響并參與牙周炎和胎膜破裂的病理過程，一些研究曾分別報告了牙周炎或胎膜早破患者存在IL-6[10,16]和CRP[17-18]的增加，因此在伴或不伴牙周炎的胎膜早破患者群中探索IL-6和CRP水平的變化，對揭示兩種疾病的相關(guān)性具有重要意義。此外，PCT的研究多集中于對孕婦羊膜內(nèi)感染的預(yù)測，探究胎膜早破和牙周炎患者PCT水平的變化，能夠為PCT是否可以作為二者的敏感性指標(biāo)提供一定參考。

3.1 牙周狀況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)各組間經(jīng)濟狀況(P=0.724)、學(xué)歷水平(P=0.538)、刷牙頻率(P=0.997)和年齡(P=0.785)均無顯著差異。pPROM組的牙周炎患病率為55.0%(22/40)，nPROM組牙周炎患病率為30.0%(12/40)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，且pPROM伴牙周炎組牙周炎癥最重。這一結(jié)果與Radochova等[6]的研究相近，但不同的是本研究的對照組為足月孕婦，Radochova等選取的對照組孕婦為33～35周，且兩個研究的牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)也略有不同，這可能導(dǎo)致了研究結(jié)果的差異。本研究還發(fā)現(xiàn)pPROM伴牙周炎組的PD和SBI高于nPROM伴牙周炎組(P=0.001)，但2組間PLI無顯著差異，因次不能排除一些患有牙周炎的孕婦可能在短期內(nèi)口腔衛(wèi)生保持較好，或者在口腔檢查之前有過牙齒清潔行為。值得注意的是，本研究中單純pPROM組和單純nPROM組均無牙周炎指征，但前者的PD依然高于后者，根據(jù)以往的臨床經(jīng)驗，患pPROM的孕婦體內(nèi)整體炎癥水平升高，在局部可能表現(xiàn)為牙齦發(fā)炎腫脹形成了假性牙周袋。綜上，本研究中pPROM群體牙周炎患病率更高，牙周炎的臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重，無牙周炎的pPROM孕婦也表現(xiàn)出了比健康對照組更差的牙周狀況。

3.2 血清指標(biāo)

IL-6是一種多效的細(xì)胞因子, 能夠廣泛參與調(diào)控機體免疫細(xì)胞的分化以及骨和各種軟組織的破壞。 Batool等[9]發(fā)現(xiàn)輕、中、重度牙周炎和健康對照組的唾液IL-6和IL-17水平均有顯著性差異，提示二者可能在臨床上作為判斷牙周炎嚴(yán)重程度的參考。本研究發(fā)現(xiàn)，單純pPROM組和nPROM伴牙周炎組IL-6水平顯著高于nPROM不伴牙周炎組(P<0.05)，pPROM伴牙周炎組IL-6水平高于單純pPROM組(P=0.002)和nPROM伴牙周炎組(P<0.05)，說明pPROM或牙周炎單獨存在可能均伴隨體內(nèi)IL-6水平升高。有文獻(xiàn)指出IL-6能夠與游離IL-6受體結(jié)合在糖蛋白130(glycoprotein 130, gp130)的參與下促進(jìn)牙齦成纖維細(xì)胞和胎膜細(xì)胞分泌基質(zhì)金屬蛋白酶，導(dǎo)致牙周膠原纖維的降解和胎膜的破壞[11,19]。同時，IL-6還能夠促進(jìn)酪氨酸激酶2(janus kinase2, JAK2)和核因子-κB受體活化因子配體(receptor activator of nuclear factor-κB Ligand, RANKL)產(chǎn)生而促進(jìn)破骨細(xì)胞形成，參與骨的吸收[20]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)pPROM和牙周炎同時存在時對IL-6的升高產(chǎn)生了“疊加”的效果，這是過往的研究所沒有涉及的。一項回顧性研究還報道了孕早期重度牙周炎的患者發(fā)生pPROM的風(fēng)險顯著升高(OR=5.59，P=0.017)[21]，結(jié)合IL-6對組織破壞的參與或許可以解釋pPROM伴牙周炎組牙周破壞最嚴(yán)重的現(xiàn)象。綜上，在尚無可靠證據(jù)顯示口腔和羊膜內(nèi)的致病菌存在交叉感染的情況下，宿主的免疫反應(yīng)可能是二者相互影響的途徑之一，IL-6可能在其中扮演重要角色。

CRP是一種主要由肝細(xì)胞合成的急性期蛋白，它不但能夠指示機體感染的嚴(yán)重程度，同時也被認(rèn)為可以發(fā)揮某些促炎作用。普遍認(rèn)為CRP可以激活經(jīng)典的補體途徑，并通過免疫球蛋白Fc受體激活吞噬細(xì)胞，以加快清除細(xì)胞碎片和損傷或凋亡的細(xì)胞和外來病原體[22]。研究還發(fā)現(xiàn)，IL-6能夠調(diào)節(jié)肝細(xì)胞內(nèi)的基因轉(zhuǎn)錄水平從而誘導(dǎo)CRP的生成,該作用可以被IL-1β增強[12]，同時體內(nèi)CRP濃度升高還能夠進(jìn)一步激活中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)IL-6、IL-1β和TNF-α的分泌[13]。單純pPROM組和nPROM伴牙周炎組CRP水平高于nPROM不伴牙周炎組(P<0.05)，pPROM伴牙周炎組CRP水平高于單純pPROM組(P=0.002)和nPROM伴牙周炎組(P<0.05)，說明pPROM或牙周炎單獨存在可能均伴隨體內(nèi)CRP水平升高。目前尚無證據(jù)表明CRP能夠像IL-6一樣直接參與細(xì)胞外基質(zhì)的破壞，但CRP可能通過影響局部組織分泌IL-6而間接參與了牙周炎與pPROM的相互影響。

PCT常用于孕婦羊膜內(nèi)感染的評估和新生兒敗血癥發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測，與CRP相比，PCT水平在機體感染時升高更早，到達(dá)峰值更快[23]。研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌對PCT的誘導(dǎo)能力要顯著高于革蘭陽性菌，PCT對革蘭陰性菌引起的敗血癥診斷效果更佳[24]，而齦下菌斑的組成多為革蘭陰性菌，因此PD患者可能伴有體內(nèi)PCT水平的變化。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)牙周炎(中位數(shù)0.11 ng/mL)和牙齦炎組(中位數(shù)0.15 ng/mL)唾液PCT水平顯著高于健康對照組，唾液PCT水平與牙齦指數(shù)、臨床附著喪失和探診深度呈正相關(guān)[25]。相比之下，我們的研究顯示pPROM伴牙周炎組PCT水平高于單純pPROM組，其余組間PCT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。該結(jié)果不足以說明單純的pPROM或牙周炎能夠?qū)е卵錚CT水平升高，導(dǎo)致這一現(xiàn)象可能有如下原因：①由于PCT的取材部位不同，前者在唾液，本研究測量的是血清樣本；②以往的研究顯示PCT對羊膜內(nèi)感染表現(xiàn)出良好的指示效果，雖然本研究已經(jīng)盡量控制患者的納入標(biāo)準(zhǔn)，仍不排除其中存在非羊膜內(nèi)感染或臨床上難以探明原因的pPROM；③PCT主要對各種細(xì)菌、真菌尤其是革蘭陰性菌較為敏感，而臨床上一部分胎膜早破可能是由羊膜纖毛菌、解脲支原體等感染導(dǎo)致的[26]。因此牙周炎患者唾液、血清或者齦溝液中PCT水平的具體變化還需要進(jìn)一步的研究來探明。值得注意的是，nPROM不伴牙周炎組的PCT水平也高于正常參考值(<0.05 ng/mL)，這可能是由于本研究中單純nPROM組均為足月待產(chǎn)孕婦，而現(xiàn)在學(xué)者普遍認(rèn)為分娩的發(fā)動本身就是一種炎癥過程，因此PCT的輕度升高有可能是孕婦生理性的炎癥反應(yīng)引起的。

3.3 血清指標(biāo)的診斷效能

本研究發(fā)現(xiàn)IL-6、CRP和PCT對牙周炎和pPROM的診斷均有統(tǒng)計學(xué)意義，但各指標(biāo)的診斷效能不同。以往的研究也報告了相似的情況。Cetin等[27]分析了57例24～34周的pPROM孕婦胎膜破裂前12 h的血清白細(xì)胞、CRP和PCT水平，發(fā)現(xiàn)PCT對新生兒敗血癥的預(yù)測能力優(yōu)于CRP。另一項包含276例pPROM患者的臨床研究[28]發(fā)現(xiàn)，孕周小于28周時CRP(AUC=0.944)對pPROM患者宮內(nèi)亞臨床感染的診斷效能優(yōu)于PCT(AUC=0.625)；孕周為28～33周時，PCT的診斷效能相對優(yōu)于CRP。孕周大于34周時，CRP(AUC=0.550)的診斷效能略優(yōu)于PCT(AUC=0.459)。本研究進(jìn)一步揭示了IL-6、CRP和PCT對牙周炎的診斷效能，尤其是發(fā)現(xiàn)PCT對牙周炎的診斷也具有一定的參考價值，這也許能夠為預(yù)測孕期牙周炎和pPROM發(fā)生的風(fēng)險提供一定參考。

此外，我們還分析了各組牙周指標(biāo)與血液指標(biāo)的相關(guān)性，其中A組的PD與IL-6具有相關(guān)性(r=0.732，P=0.000)，B組的SBI與IL-6具有相關(guān)性(r=0.503，P=0.033)，其余數(shù)據(jù)不具有顯著的相關(guān)性。因此，現(xiàn)有的證據(jù)并不能為胎膜早破孕婦的牙周指標(biāo)與血液指標(biāo)的相關(guān)性提供足夠的參考。

4 結(jié) 論

pPROM患者牙周炎患病率更高，宿主的免疫反應(yīng)可能是牙周炎與pPROM相互影響的關(guān)鍵途徑之一，IL-6和CRP可能在其中扮演重要角色。IL-6、CRP和PCT對牙周炎和pPROM均具有一定的診斷價值。