于鵬 肖曉平

[摘要] 目的 分析經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）和輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）治療上尿路結(jié)石合并糖尿病患者的療效。方法 于2018年1月—2019年12月選取該院診治66例上尿路結(jié)石合并糖尿病患者，隨機分配成PCNL組33例和RIRS組33例，對比兩組治療效果、血糖水平。結(jié)果 PCNL組手術(shù)時間明顯少于RIRS組（P<0.05），PCNL組術(shù)中出血量明顯多于RIRS組（P<0.05），結(jié)石直徑≤2 cm時，PCNL組一期結(jié)石清除率明顯高于RIRS組（P<0.05），結(jié)石直徑2～4 cm時，兩組一期結(jié)石清除率基本一致，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術(shù)前兩組血糖水平基本一致，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），手術(shù)后3 d，PCNL組FPG、2 hPG、HbA1c水平均低于RIRS組（P<0.05）。結(jié)論 相比RIRS，PCNL治療上尿路結(jié)石合并糖尿病患者，有著較好治療效果，具有臨床推廣價值。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);輸尿管軟鏡碎石術(shù);上尿路結(jié)石;糖尿病;療效

[中圖分類號] R69 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1672-4062（2020）09（a）-0054-03

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of percutaneous nephrolithotomy （PCNL） and flexible ureteroscope lithotripsy （RIRS） in the treatment of upper urinary tract stones with diabetes. Methods A total of 66 patients with upper urinary calculi and diabetes mellitus from January 2018 to December 2019 were selected and randomly assigned to the PCNL group（33 patients） and 33 patients in the RIRS group. The treatment effects and blood glucose levels of the two groups were compared. Results The operation time of the PCNL group was significantly shorter than that of the RIRS group（P<0.05）. The intraoperative blood loss in the PCNL group was significantly more than that of the RIRS group（P<0.05）. When the diameter of stones was ≤2 cm， the first-stage stone clearance rate in the PCNL group was significantly higher than the RIRS group（P<0.05）， when the diameter of the stones was 2 to 4 cm， the first-stage stone clearance rate of the two groups was basically the same， the difference was not statistically significant（P>0.05）; the blood glucose levels of the two groups before the operation were basically the same， the difference was not statistically significant（P>0.05）， 3 d after the operation， the PCNL group The levels of FPG， 2 hPG and HbA1c were lower than those in the RIRS group（P<0.05）. Conclusion Compared with RIRS， PCNL has a better therapeutic effect in treating patients with upper urinary calculi and diabetes， and has clinical promotion value.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy; Flexible ureteroscope lithotripsy; Upper urinary tract stones; Diabetes; Curative effect

尿路結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)中比較常見的疾病，位于輸尿管和腎臟的結(jié)石稱之為上尿路結(jié)石[1]?；颊甙l(fā)病后往往出現(xiàn)血尿、腹部絞痛等癥狀，嚴重影響患者正常生活和工作。在臨床上會遇到上尿路結(jié)石合并糖尿病患者，此類患者往往存在周圍神經(jīng)病變或者血管病變，增加了手術(shù)風險，比如術(shù)后出血和加重感染。對于上尿路結(jié)石常用的手術(shù)方法是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）和輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS），兩種不同的手術(shù)方案對患者會產(chǎn)生不同的治療效果。該研究抽取2018年1月—2019年12月該院泌尿外科診治66例上尿路結(jié)石合并糖尿病患者為研究對象，分析在結(jié)石直徑≤2 cm和2～4 cm情況下，PCNL和RIRS的治療效果，為手術(shù)治療上尿路結(jié)石合并糖尿病患者提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選中該院實施手術(shù)的66例上尿路結(jié)石合并糖尿病患者為該次研究對象，隨機分為PCNL組33例和RIRS組33例。經(jīng)醫(yī)院的醫(yī)學倫理委員會批準，選出的66例患者或者家屬均知情同意，自愿接受該次研究，并簽署知情同意書，確?；颊呋蛘呒覍俚闹闄?quán)。PCNL組男女比例18：15;年齡24～66歲，平均年齡（43.27±5.60）歲;結(jié)石直徑1.2～3.9 cm，平均直徑為（2.02±0.67）cm;結(jié)石直徑≤2 cm為21例，直徑2～4 cm為12例。輸尿管軟鏡組（RIRS）男女比例19：14，年齡23～68歲，平均年齡（42.73±5.48）歲;結(jié)石直徑1.3～3.8 cm，平均直徑為（1.96±0.62）cm;結(jié)石直徑≤2 cm為19例，直徑2～4 cm為14例。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石尺寸等一般資料基本一致，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可以用作對比研究。

1.2 ?手術(shù)方法

手術(shù)和麻醉劑都可能使患者血糖升高，如果術(shù)前患者血糖過高的話，能夠?qū)е禄颊甙l(fā)生高血糖、酮癥、酮癥酸中毒等并發(fā)癥。如果術(shù)前患者血糖過低的話，那么術(shù)中或者術(shù)后可能發(fā)生低血糖。因此在手術(shù)前患者的血糖控制對于手術(shù)能否成功是非常重要的。在術(shù)前，通過口服降糖藥物、注射胰島素、控制飲食等方法將患者血糖控制在空腹血糖4.4～7 mmol/L、餐后2 h血糖低于10 mmol/L[2]。術(shù)后，禁食期停止口服降糖藥物，只給予胰島素注射。待患者術(shù)后能夠進食后，恢復(fù)常規(guī)控制血糖方法[3]。

PCNL（經(jīng)皮腎鏡）組：全麻后擺放患者為截石位置，通過尿道放入輸尿管硬鏡到腎盂或者輸尿管結(jié)石所在位置，放下導(dǎo)尿管、輸尿管導(dǎo)管，注入生理鹽水，構(gòu)建人工腎積水。然后將患者重新擺放俯臥位置也可以側(cè)臥位置，在患者第11肋間利用超聲引導(dǎo)插入腎穿刺針經(jīng)過皮膚和皮下組織到達結(jié)石所在位置，去針芯放入斑馬導(dǎo)絲再去穿刺針，先擴展通路再放入輸尿管硬鏡到結(jié)石所在位置，放入200 μm鈥激光碎石光纖進行碎石操作，如有較大結(jié)石可以用輸尿管鉗抽出，利用生理鹽水將粉碎后的結(jié)石小渣從造瘺通道排出[4]。術(shù)后去除輸尿管放入雙J管、腎造瘺管[5]。

RIRS（輸尿管軟鏡）組：全麻后擺放患者為截石位置，通過尿道放入輸尿管硬鏡到輸尿管后留下導(dǎo)絲，拔除輸尿管硬鏡，利用導(dǎo)絲將輸尿管鞘放入，然后沿著輸尿管鞘放入輸尿管軟鏡，找到結(jié)石所在位置，放入200 μm鈥激光碎石光纖進行碎石操作[6]。術(shù)后去除輸尿管放入雙J管、導(dǎo)尿管。

1.3 ?觀察指標

記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、一期結(jié)石清除率;手術(shù)前、術(shù)后3 d空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。

1.4 ?統(tǒng)計方法

用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，以（x±s）表示計量資料，以t檢驗;以頻數(shù)和百分比（%）表示計數(shù)資料，以χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結(jié)果

PCNL組手術(shù)時間明顯少于RIRS組（P<0.05），PCNL組術(shù)中出血量明顯多于RIRS組（P<0.05），結(jié)石直徑≤2 cm時，PCNL組一期結(jié)石清除率明顯高于RIRS組（P<0.05），結(jié)石直徑2～4 cm時，兩組一期結(jié)石清除率基本一致，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

手術(shù)前兩組血糖水平基本一致（P>0.05），手術(shù)后3 d，PCNL組FPG、2 hPG、HbA1c均低于RIRS組（P<0.05），見表2。

3 ?討論

上尿路結(jié)石為泌尿外科多發(fā)疾病，大部分情況出現(xiàn)于腎臟，也有少數(shù)情況出現(xiàn)于下面的輸尿管。上尿路結(jié)石發(fā)病原因較為復(fù)雜，一般認為代謝問題、不良飲食習慣、尿路梗阻、尿路感染、藥物問題是主要發(fā)病原因。不良飲食習慣如進食高蛋白、精制糖食物較多，進食多纖維素食物較少，飲水較少等。而糖尿病會直接影響到患者的腎臟代謝，胰島素抵抗會導(dǎo)致尿酸排泄減弱，在酸性環(huán)境下增加的尿酸會析出結(jié)晶，慢慢形成尿酸結(jié)石[7]。因此，合并糖尿病會加重患者上尿路結(jié)石的病情。治療上尿路結(jié)石有手術(shù)治療和非手術(shù)治療，非手術(shù)治療包括中醫(yī)治療、大量飲水、運動治療等保守治療方法，以及體外沖擊波碎石術(shù)，使用于結(jié)石直徑較小或者單發(fā)結(jié)石[8]。當非手術(shù)治療無效時，應(yīng)該選擇手術(shù)治療。常見手術(shù)治療方法有輸尿管軟鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，其中前者是利用患者泌尿系統(tǒng)做為手術(shù)通路，具有患者痛苦較小、術(shù)中出血較少、損傷也較小、身體康復(fù)較快等優(yōu)點，但術(shù)中腎盂壓力較大，容易引起尿源性膿毒血癥。而后者在超聲引導(dǎo)下操作相對簡單，能夠充分了解結(jié)石的位置、形狀、大小等信息，能夠準確找到結(jié)石，碎石和取石也比較容易，減少對腎臟和周圍器官的傷害。由于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對患者腎臟影響較輕，導(dǎo)致經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者血糖水平的改善程度好于輸尿管軟鏡碎石術(shù)后患者的血糖水平。

該研究顯示，對于結(jié)石直徑<2 cm時，PCNL組、手術(shù)時間效果好于RIRS組（P<0.05），但術(shù)中出血量多于RIRS組（P<0.05）。對于結(jié)石直徑2～4 cm時，PCNL組和RIRS組治療效果相近（P>0.05），PCNL組手術(shù)時間和血糖控制效果好于RIRS組（P<0.05），但術(shù)中出血量多于RIRS組。術(shù)后PCNL組血糖優(yōu)于RIRS組（P<0.05）。

綜上所述，上尿路結(jié)石合并糖尿病患者血糖水平指標比術(shù)中出血量指標更有重要，因此，上尿路結(jié)石合并糖尿病患者實施手術(shù)治療時首選PCNL，不僅有著較好的治療效果，具有臨床推廣價值。

[參考文獻]

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[2] ?羅立曠，湛海倫，李文標，等.微通道經(jīng)皮腎鏡在上尿路結(jié)石合并糖尿病患者中的應(yīng)用[J].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2018，12（1）：20-23.

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[8] ?張義，盧中杰，楊東.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的效果觀察[J].中外醫(yī)學研究2018， 16（7）：21-23.

（收稿日期：2020-06-05）