杜 雨

沈陽佳實司法鑒定所，遼寧 沈陽 110021

法醫(yī)臨床學(xué)鑒定外傷后骨折，需要考慮傷病關(guān)系，通過有效分析傷病關(guān)系，可以確保法醫(yī)臨床學(xué)鑒定有效開展。外傷性骨折多見于骨質(zhì)疏松患者，只因其骨量減少、骨密度降低，導(dǎo)致骨強度減弱，因此外傷后發(fā)生骨折的危險系數(shù)明顯較一般人群高。分析絕大多數(shù)外傷后發(fā)生骨折的患者，均有不同程度的疾病因素參與。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，X線單純檢查，骨質(zhì)疏松患者骨量丟失＞30%-50%，所以X線單純檢查，對診斷意義不大。為進一步研究外傷后骨折法醫(yī)臨床學(xué)鑒定方法，此研究特擇2019.1-2019.12內(nèi)接收的外傷性患者50例展開，現(xiàn)分析：

一、資料與方法

（一）一般資料

擇2019.1-2019.12內(nèi)接收的外傷性患者50例展開研究，給予50例患者影像學(xué)檢查和法醫(yī)鑒定，其中25例男，25例女，年齡22-68歲，平均（45.05±15.33）歲。體質(zhì)量46-69kg，均值（59.48±3.77）kg。骨折類型：外傷性眼眶骨折30例，占比60.0%；胸腰椎椎體骨折20例，占比40.0%。

（二）方法

對50例患者均給予X線、CT以及MRI影像學(xué)檢查。

X線片：通常出現(xiàn)在T12、L1骨折，典型特征為“椎體楔形體改變”，部分患者，可在其前上、下角的椎體發(fā)現(xiàn)小碎骨片。L2、L3也可出現(xiàn)單純性椎體楔形變。

CT片：新鮮骨折主要表現(xiàn)在椎體前緣，骨折端會出現(xiàn)明顯的斷裂隙，且周圍腰大肌腫脹癥狀嚴重；部分患者椎管中或椎體旁會存在明顯的小碎骨片。

MRI：不僅可以觀察到新鮮骨折椎體楔形體變化，還能在椎體周邊組織發(fā)現(xiàn)水腫、出血現(xiàn)象。

（三）觀察指標(biāo)

1.觀察外傷性眼眶骨折具體類型；內(nèi)含單純眶內(nèi)壁骨折、單純眶下壁骨折以及眶內(nèi)壁及眶下壁聯(lián)合骨折。

2.觀察胸腰椎椎體骨折情況；

二、結(jié)果

（一）外傷性眼眶骨折

（1）此研究中外傷性眼眶骨折30例，占比60.0%；其中單純眶內(nèi)壁骨折22 例，占比73.3%；單純眶下壁骨折5例，占比16.6%；眶內(nèi)壁及眶下壁聯(lián)合骨折3例，占比10.0%。（2）合并存在牙齒、下頜骨、鼻骨骨折8例，占比26.6%。（3）以上所有疾病類型患者，鑒定時間基本在傷后2-10d內(nèi)，平均（6.15±2.15）d；就鑒定時間分析，7天內(nèi)前來鑒定者20例，占比66.6%，7-14天內(nèi)前來鑒定者6例，占比20.0%，超過14天內(nèi)前來鑒定者4例，占比13.3%。（4）其中致傷類型：拳腳致傷10例，占比33.3%，交通傷18例，占比60.0%，工具不確定2例，占比6.6%。（5）法醫(yī)鑒定結(jié)果：輕微傷10例，占比33.3%；輕傷二級13例，占比43.3%；輕傷一級7例，占比23.3%。

（二）胸腰椎椎體骨折

（1）此研究中胸腰椎椎體骨折20例，占比40.0%。（2）可明顯觀察到椎體楔形改變伴有新鮮椎體骨折患者17例，占比85.0%，其余3例患者，雖可觀察到明顯外傷史和部分椎體變形，但仍舊缺乏新鮮骨折表象。

三、討論

外傷性眼眶骨折：（1）常見原因：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)外傷性眼眶骨折均是由摔傷、拳擊傷以及交通事故導(dǎo)致的。而眼眶上方相毗顱腦，眼眶下方和內(nèi)側(cè)又靠近鼻腔上頜竇，以上結(jié)構(gòu)的骨壁均較薄，所以發(fā)生外傷后，損傷風(fēng)險明顯較其他部位高。上頜竇上壁結(jié)構(gòu)較薄，在外力撞擊作用下，極易導(dǎo)致面中部出現(xiàn)骨折，增加眶內(nèi)壓從而誘發(fā)骨折；所以從醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，我們又將其稱之“爆裂骨折”。（2）法醫(yī)學(xué)鑒定：診斷眼眶骨折必須借助影像學(xué)資料作為有效憑據(jù)，組成眶內(nèi)側(cè)壁的主要成分為篩板，但眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)薄弱，所以借助CT檢查，在實際操作過程中會出現(xiàn)內(nèi)側(cè)壁假孔形成等假象。若患者存在眶內(nèi)壁先天性變異，借助CT檢查，極易出現(xiàn)誤診；所以在實際診斷過程中必須加強鑒別；尤其是對缺乏典型表征的患者。如果由于影像學(xué)重疊而導(dǎo)致無法有效辨識，法醫(yī)必須根據(jù)患者傷損狀況來進行判定，因此在損傷鑒定期間，對患者的動態(tài)觀察也至關(guān)重要，以CT影像為特點，結(jié)合動態(tài)變化，可提升診斷價值。（3）鑒定眼眶壁骨折具備條件：①外傷史確切：眼眶結(jié)構(gòu)特殊，在作用力的影響下，眼部接觸部分存在緩沖，所以輕微外力一般是不會造成眼眶骨折的。而傷后眶周軟組織各有差異，所以在確診眶內(nèi)壁骨折時，必須對鼻根部損傷等信息進行統(tǒng)一參考。②眼眶內(nèi)肌改變：眼眶內(nèi)肌骨質(zhì)薄弱，受骨折影響，眼眶內(nèi)肌會出現(xiàn)內(nèi)陷，導(dǎo)致眼眶肌出現(xiàn)模糊、移位。③視神經(jīng)異常：絕大多數(shù)大部分眼眶下壁骨折患者伴有不同程度的視神經(jīng)損傷病癥存在，例如常見的視神經(jīng)管形態(tài)改變、牽拉傷等。視神經(jīng)管形態(tài)改變和骨折，會壓迫視神經(jīng)；視神經(jīng)內(nèi)部挫傷會導(dǎo)致出血。所以法醫(yī)臨床學(xué)診斷眼眶壁骨折中，如果患者合并視力損傷，必須加強時間把控，一般在患者傷后3個月、病情穩(wěn)定時開展鑒別診斷。

胸腰椎椎體骨折：（1）主要發(fā)生人群：研究證實，老年期、絕經(jīng)婦女多發(fā)胸腰椎椎體骨折；只因以上人群激素水平降低，骨質(zhì)疏松癥較嚴重。脊柱長時間承受慢性壓力，導(dǎo)致椎體壓縮、形體改變，從而導(dǎo)致胸腰段出現(xiàn)變化。一般而言，T12、L1多發(fā)爆裂、壓縮骨折；而胸腰椎體楔形改變在法醫(yī)臨床學(xué)中較為多見。（2）常規(guī)檢查措施：臨床以往對此類疾病患者開展檢查，多以X線技術(shù)進行，借助數(shù)字X線檢查，可明確對椎體楔形變進行觀察，而后聯(lián)合CT 與 MRI檢查，可進一步對椎體前緣進行充分觀察，準(zhǔn)確判斷腰大肌是否存在腫脹表象。通過MRI檢查時，不僅可以觀察椎體楔形改變，還可很好的顯示周邊組織充血腫脹。（3）注意事項：法醫(yī)臨床學(xué)鑒定胸腰椎椎體骨折，會出現(xiàn)多發(fā)性椎體骨折現(xiàn)象，所以要求法醫(yī)必須秉持嚴謹態(tài)度開展工作，結(jié)合骨折位置反復(fù)檢查，進一步分析骨折形態(tài)，從而全面分析骨折臨床愈合情況。而在鑒定工作開展過程中，必須重視以下幾點：①鑒定時機：一般在椎體骨折3個月左右為最佳的傷殘鑒定時間，避免鑒定時間過早而造成漏診；②符合鑒定時機：要求患者必須提供全面的病歷資料，內(nèi)含胸腰部外傷史、骨折癥狀體征等信息，從而更好確定椎體骨折。③鑒定期間沒有明確觀察到骨折線，建議患者在傷后1月-2月再來接受多層螺旋CT三維重建，將檢查前后的影像學(xué)結(jié)果進行對比，從而進一步確診。

綜上所述，法醫(yī)臨床學(xué)鑒定外傷后骨折患者過程中，必須明確區(qū)分椎體楔形變誘發(fā)因素，遵照操作要點工作，確保具備科學(xué)性和精確性。并且在實際鑒定工作中，法醫(yī)不能夠僅僅依靠X線進行檢查，必須以X線為依據(jù)，充分結(jié)合 CT與MRI檢查，從而確保法醫(yī)損傷鑒定結(jié)論更準(zhǔn)確。