黃建康,陳春春,甄衛(wèi)東,王蘇杭,彭德峰,馬小開(kāi),李玉龍,錢(qián)軍
近年來(lái)各種甲狀腺腔鏡技術(shù)方興未艾,廣為甲狀腺外科醫(yī)師及患者接受[1]。鄭傳銘等[2]于2017年在國(guó)內(nèi)首次開(kāi)展無(wú)充氣經(jīng)腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)。我科2019年以來(lái)已開(kāi)展五十余例無(wú)充氣經(jīng)腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術(shù)。與其他腔鏡技術(shù)相比,該術(shù)式具有視野清晰、標(biāo)本取出時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、無(wú)CO2相關(guān)并發(fā)癥及美容效果佳等優(yōu)勢(shì)。但該術(shù)式難以切除對(duì)側(cè)腺葉。在此基礎(chǔ)上,我科嘗試開(kāi)展“無(wú)充氣經(jīng)鎖骨下入路完全腔鏡”進(jìn)行雙側(cè)甲狀腺腺葉切除的手術(shù),取得了一定效果,現(xiàn)對(duì)此術(shù)式療效進(jìn)行總結(jié)。
1.1 研究對(duì)象回顧性收集2019年12月—2020年4月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院13例行無(wú)充氣經(jīng)鎖骨下入路完全腔鏡雙側(cè)甲狀腺腺葉切除手術(shù)(腔鏡組)與30例行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)患者(開(kāi)放組)的臨床資料,手術(shù)均由同一術(shù)者完成。所有患者術(shù)前均行超聲檢查。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)雙側(cè)甲狀腺病變。(2)直徑<5 cm。(3)接受腔鏡手術(shù)患者均要求頸部無(wú)痕。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)甲狀腺包膜外侵。(2)側(cè)頸淋巴結(jié)和非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(3)有頸部及鎖骨下手術(shù)史和頸部放療史。在術(shù)前談話時(shí)告知患者手術(shù)方式,獲得患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 腔鏡組(1)手術(shù)器械:康基Ⅰ型拉鉤裝置器(圖1A);STORZ 5 mm的30°腔鏡系統(tǒng);強(qiáng)生直徑5 mm、長(zhǎng)36 cm超聲刀。(2)手術(shù)過(guò)程:患者全麻滿意后,取仰臥位,肩下墊枕,頭偏向?qū)?cè),選取腫塊為惡性或較大側(cè)行鎖骨下入路,該側(cè)上肢外展暴露并固定,常規(guī)消毒鋪菌,在鎖骨下方2 cm,前正中線旁開(kāi)4 cm處向外側(cè)做4~5 cm的橫形切口(圖1B),在胸大肌膜表面游離皮瓣,越過(guò)鎖骨后在頸闊肌深面繼續(xù)游離顯露下1/3段胸鎖乳突肌,注意保護(hù)頸外靜脈及鎖骨上神經(jīng)(圖1C)。從胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭的自然間隙伸入專(zhuān)用拉鉤,繼續(xù)游離,尋找肩胛舌骨肌,在肩胛舌骨肌下方顯露頸內(nèi)靜脈,擴(kuò)大操作空間[3]。注意保護(hù)頸總動(dòng)脈,在頸前帶狀肌深面繼續(xù)游離,調(diào)整拉鉤位置,向上提起頸前帶狀肌群,完整顯露患側(cè)甲狀腺葉,頭側(cè)達(dá)甲狀腺上極,腹側(cè)至胸鎖關(guān)節(jié),內(nèi)側(cè)至甲狀腺峽部,至此完成建腔。在鎖骨下橫切口下方3 cm處做一小切口,置入一個(gè)5 mm的trocar,作為器械操作孔。右側(cè)鎖骨下入路時(shí)鎖骨下橫切口進(jìn)入腔鏡鏡頭和1個(gè)操作器械,trocar孔為主操作孔。左側(cè)鎖骨下入路時(shí)trocar孔為輔助操作孔。在甲狀腺真假被膜之間游離,向下?tīng)坷谞钕?,充分暴露甲狀腺上極,在環(huán)甲肌表面顯露并保護(hù)喉上神經(jīng),注意保證環(huán)甲肌的完整性。貼近甲狀腺上極,凝閉離斷甲狀腺上極血管,采用脫帽方法保留上位甲狀旁腺,抓鉗提起中部甲狀腺,在甲狀軟骨下角沿氣管食管溝外側(cè)逐步顯露喉返神經(jīng)至入喉處,喉返神經(jīng)全程顯露后超聲刀切斷甲狀腺下極血管,保留甲狀腺后被膜,提起甲狀腺下極,顯露氣管,在氣管表面自下向上游離甲狀腺,切除本側(cè)甲狀腺葉及部分峽部(圖1D)。用標(biāo)本袋將標(biāo)本自鎖骨下切口取出。調(diào)整體位使頭部偏向主刀一側(cè),繼續(xù)在頸前帶狀肌深面充分游離,重新調(diào)整拉鉤位置。提起甲狀腺峽部殘端,在氣管表面游離甲狀腺,由氣管中間入路全程顯露喉返神經(jīng),保留上位甲狀旁腺,超聲刀切除整個(gè)甲狀腺(圖1E)。送快速冰凍。若為惡性,則繼續(xù)進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃;若為良性,則手術(shù)結(jié)束。徹底止血,滅菌水沖洗術(shù)腔,術(shù)腔放置負(fù)壓引流管2根,分別置入氣管兩側(cè),關(guān)閉術(shù)腔(圖1F)。
Fig.1 Laparoscopic surgery procedure圖1腔鏡手術(shù)過(guò)程
1.2.2 開(kāi)放組按傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù),麻醉成功后,取仰臥位,在胸骨上切跡約兩橫指處切一5 cm左右切口,先游離皮瓣,再切開(kāi)頸白線,顯露甲狀腺后,凝閉離斷甲狀腺上、下極及周?chē)?,常?guī)顯露喉返神經(jīng),注意保護(hù)甲狀旁腺,切除甲狀腺后送冰凍。若為惡性,清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),術(shù)腔放置負(fù)壓引流管1根關(guān)閉術(shù)腔。
1.3指標(biāo)收集記錄每例患者的手術(shù)資料,包括臨床病理特征、腫塊大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后第1天甲狀旁腺素(PTH)、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥(嗆咳、手足麻木、聲帶短暫麻痹、淋巴瘺、乳糜漏、切口血腫及切口感染,氣管、食管組織損傷)、術(shù)后療效。術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行美容效果滿意度評(píng)分:5分(特別滿意),4分(滿意),3分(一般),2分(不滿意),1分(特別不滿意)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,組間比較行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 臨床資料及病理結(jié)果比較腔鏡組患者年齡小于開(kāi)放組(P<0.05);2組性別比例、腫塊直徑、腫瘤性質(zhì)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。
Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients表1 2組患者一般資料比較
2.2 圍手術(shù)期參數(shù)比較腔鏡組13例患者均在腔鏡下完成手術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)的情況。2組患者術(shù)后第1天PTH、術(shù)后住院時(shí)間、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);腔鏡組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流量均較開(kāi)放組增多,但術(shù)中出血量較開(kāi)放組減少(P<0.01),見(jiàn)表2。
Tab.2 Comparison of surgery-related data between two groups of patients表2 2組患者的手術(shù)相關(guān)資料比較
2.3 并發(fā)癥比較 腔鏡組中出現(xiàn)的1例聲帶短暫麻痹和開(kāi)放組的5例均在術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)。腔鏡組出現(xiàn)1例手足麻木和開(kāi)放組的4例均在術(shù)后經(jīng)口服補(bǔ)鈣后癥狀消失,并在1個(gè)月后復(fù)查PTH與血鈣皆恢復(fù)正常。腔鏡組切除肩胛舌骨肌1例,系專(zhuān)用拉鉤置入不當(dāng)所致,余12例患者均予以保留。2組均未出現(xiàn)嗆咳、淋巴瘺、乳糜漏、切口血腫及切口感染等,均未發(fā)生氣管、食管及喉組織損傷。
2.4 術(shù)后療效及美容效果比較術(shù)后所有患者隨訪1~5個(gè)月,查甲狀腺彩超、頸部淋巴結(jié)彩超及甲狀腺功能,惡性患者監(jiān)測(cè)甲狀腺球蛋白,均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。術(shù)后2個(gè)月美容效果滿意度評(píng)分,腔鏡組優(yōu)于開(kāi)放組[(4.0±0.8)分vs.(2.2±0.7)分,t=7.100,P<0.01]。典型病例見(jiàn)圖2。
Fig.2 Appearance of the patient neck at the right subclavian approach of the complete endoscopic bilateral thyroidectomy before operation and two months after operation圖2右側(cè)鎖骨下入路完全腔鏡雙側(cè)甲狀腺腺葉術(shù)術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月頸部外觀
目前甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[4]。其主要治療手段是手術(shù)切除,傳統(tǒng)的開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)因頸部留有瘢痕使得患者特別是女性患者接受困難,且由于離斷頸闊肌及打開(kāi)頸白線導(dǎo)致患者出現(xiàn)頸部皮膚感覺(jué)異常及吞咽不適等癥狀[5-6]。近年來(lái),具有“微創(chuàng)”及“美容”特點(diǎn)的腔鏡甲狀腺手術(shù)方式受到廣大患者的青睞,并在甲狀腺疾病的手術(shù)治療中占據(jù)重要的地位[7]。當(dāng)前國(guó)內(nèi)腔鏡甲狀腺手術(shù)方式主要有改良Miccoli手術(shù)、充CO2經(jīng)胸乳入路、經(jīng)腋乳入路、經(jīng)全乳暈入路、經(jīng)乳暈單孔入路、經(jīng)口腔前庭入路,無(wú)充氣經(jīng)腋窩入路、經(jīng)耳后發(fā)際入路等術(shù)式。
與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)及改良Miccoli手術(shù)比較,無(wú)充氣經(jīng)鎖骨下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)為頸部無(wú)明顯瘢痕,美容效果較好。此外,各組織結(jié)構(gòu)在內(nèi)鏡下清晰可見(jiàn),可避免對(duì)組織損傷,減少并發(fā)癥的發(fā)生,如雙側(cè)喉返神經(jīng)在腔鏡的放大作用下顯得“又白又亮”,極易辨認(rèn),既可最大程度地切除病變組織,又可保護(hù)正常組織。經(jīng)鎖骨下入路在帶狀肌深面游離,未損傷頸闊肌,保留了頸闊肌深面筋膜及間隙內(nèi)纖維脂肪組織,避免術(shù)后頸部皮膚感覺(jué)異常。
與充入CO2胸乳入路、腋乳入路、乳暈入路等術(shù)式比較,無(wú)充氣經(jīng)鎖骨下入路借助專(zhuān)用甲狀腺拉鉤懸吊,無(wú)需持續(xù)充入CO2氣體來(lái)維持手術(shù)操作空間。雖然充入的CO2氣壓為4~6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),但是仍有并發(fā)癥發(fā)生的可能,如血液中CO2蓄積、縱隔氣腫、氣胸及皮下氣腫等[8-10]。無(wú)充氣經(jīng)鎖骨下入路懸吊胸鎖乳突肌及帶狀肌建腔,可全程在直視下游離皮瓣,明顯縮短了建腔時(shí)間,方便控制術(shù)中出血;同時(shí)專(zhuān)用甲狀腺拉鉤連接負(fù)壓吸引器,減少了煙霧,保證了術(shù)腔的清晰,更加方便手術(shù)操作。由于胸骨和鎖骨的阻擋,其他入路在清掃胸骨上窩淋巴結(jié)時(shí)腔鏡鏡頭及手術(shù)器械伸入存在視覺(jué)盲區(qū),對(duì)于腔鏡初學(xué)者來(lái)說(shuō)存在遺漏淋巴結(jié)的可能;而經(jīng)鎖骨下入路從胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭自然間隙側(cè)方進(jìn)入,無(wú)視覺(jué)盲區(qū),可徹底清除胸骨上窩淋巴結(jié)。另外,由于無(wú)充氣鎖骨下入路路徑最短,與病灶距離較近,游離皮瓣范圍最小,損傷也最??;且術(shù)后頸部若出現(xiàn)出血、血腫,可以迅速打開(kāi)切口,在直視下進(jìn)行徹底清創(chuàng)止血。
經(jīng)口腔前庭入路是經(jīng)過(guò)人體自然腔道行甲狀腺手術(shù),由于甲狀軟骨的阻擋,手術(shù)操作空間狹小,增加了顯露甲狀腺上極血管、喉上神經(jīng)難度。其最大的弊端是不能保持手術(shù)過(guò)程的清潔而增加手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。經(jīng)耳后發(fā)際入路甲狀腺手術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)難度較高,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),并發(fā)癥發(fā)生率較高,學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[14-15]。
與無(wú)充氣經(jīng)腋窩入路比較,經(jīng)鎖骨下入路路徑更短,縮短了游離范圍,減少了創(chuàng)傷;同時(shí)減少了胸大肌的遮擋,特別對(duì)于胸大肌發(fā)達(dá)的男性患者暴露更好,降低了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn),可以更迅速顯露胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間的間隙,避免對(duì)頸外靜脈、鎖骨上神經(jīng)的損傷。經(jīng)鎖骨下入路最大的優(yōu)勢(shì)在于可完整切除雙側(cè)甲狀腺葉,并行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,避免無(wú)充氣經(jīng)腋窩入路難以完整切除對(duì)側(cè)腺葉的弊端。
既往報(bào)道的經(jīng)鎖骨下入路腔鏡雖然也在頸闊肌深面操作,但仍然從頸白線進(jìn)入,僅能行單側(cè)腺葉切除,術(shù)畢仍需縫合頸前帶狀肌。部分患者仍會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)遲鈍及吞咽不適等癥狀[16]。筆者經(jīng)鎖骨下入路于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間自然腔隙進(jìn)入,在帶狀肌深面游離甲狀腺,置入專(zhuān)用拉鉤,進(jìn)行操作,具有建腔快、損傷小,可以完整切除雙側(cè)甲狀腺腺葉等優(yōu)點(diǎn)。
無(wú)充氣經(jīng)鎖骨下入路可顯露對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺,便于進(jìn)行雙側(cè)甲狀腺葉切除,其前半程手術(shù)難點(diǎn)與無(wú)充氣經(jīng)腋窩入路相同,主要在于手術(shù)空間體系的構(gòu)建,手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)包括:(1)辨認(rèn)胸鎖乳突肌的胸骨頭與鎖骨頭之間的間隙,尋找甲狀舌骨肌。(2)游離、下降頸內(nèi)靜脈。(3)顯露喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng),保護(hù)甲狀旁腺,離斷一側(cè)腺葉。后半程手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)包括:(1)調(diào)整體位,使頭部偏向主刀一側(cè)。(2)由氣管中間入路尋找喉返神經(jīng),并全程顯露至入喉處。(3)顯露甲狀旁腺,自下而上切除整個(gè)腺葉。切除對(duì)側(cè)腺葉的關(guān)鍵在于先移除一側(cè)腺葉,但仍保留少部分峽部組織,這樣既可以避免過(guò)多腺體殘留阻礙視野,又有利于牽拉對(duì)側(cè)腺葉,保持對(duì)對(duì)側(cè)腺葉的牽拉力。改變頭部體位是為了更好地顯露對(duì)側(cè)腺葉,調(diào)整體位時(shí)需先放松專(zhuān)用甲狀腺拉鉤,以免調(diào)整過(guò)程中損傷頸前肌群。為減少超聲刀對(duì)喉返神經(jīng)的熱損傷,應(yīng)確保功能刀頭距離神經(jīng)至少3 mm,間斷凝固切割神經(jīng)周?chē)M織,避免長(zhǎng)時(shí)間操作,顯露神經(jīng)后即刻用常溫滅菌水沖洗,降低喉返神經(jīng)周?chē)M織溫度。
目前本中心已完成13例無(wú)充氣經(jīng)鎖骨下入路完全腔鏡雙側(cè)甲狀腺腺葉切除手術(shù)。雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后引流量較多,但未延長(zhǎng)住院時(shí)間,患者對(duì)該術(shù)式所取得的美容效果均表示滿意。隨著腔鏡技術(shù)的熟練與進(jìn)步,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后引流量多等情況會(huì)有明顯改善。筆者認(rèn)為,無(wú)充氣經(jīng)鎖骨下入路完全腔鏡雙側(cè)甲狀腺腺葉切除手術(shù)是安全、可行的,值得推廣。此外,從初步研究結(jié)果來(lái)看,經(jīng)鎖骨下入路相比經(jīng)腋窩入路有更好的視野,對(duì)頸內(nèi)靜脈的暴露更加徹底,可較容易清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)。筆者所行手術(shù)中有1例左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)前彩超發(fā)現(xiàn)左側(cè)Ⅳ區(qū)存在異常淋巴結(jié),遂行Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)(術(shù)后病理結(jié)果為陰性)。筆者相信隨著腔鏡技術(shù)的提高及發(fā)展,可以達(dá)到和開(kāi)放頸清手術(shù)同樣的清掃范圍。今后的工作重點(diǎn)是積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù),并對(duì)患者的治療效果進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪,全面評(píng)估該術(shù)式的療效及并發(fā)癥。