姬 濤，高 潔

1解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 急診科，北京 100853；2北京市通州區(qū)第二醫(yī)院 內(nèi)科，北京 101102

膿毒癥是臨床常見急重癥，病死率極高[1-2]。近年來隨著“拯救膿毒癥運(yùn)動指南”的發(fā)布和實施，膿毒癥的治療水平明顯提高，但整體預(yù)后依然不佳[3-5]。膿毒癥的病理生理特征為感染誘發(fā)不可控制的全身炎癥反應(yīng)，引起組織低灌注、缺氧以及血流動力不穩(wěn)定，進(jìn)一步發(fā)展為多臟器功能衰竭，甚至死亡，早期識別并干預(yù)組織低灌注狀態(tài)并發(fā)癥有助于改善整體預(yù)后[6-8]。血清乳酸是細(xì)胞無氧代謝的產(chǎn)物，可反映機(jī)體氧代謝和組織灌注狀態(tài)，且與急重癥患者預(yù)后顯著相關(guān)[9-12]。但臨床中常規(guī)檢測的血清乳酸清除率對膿毒癥患者組織低灌注狀態(tài)及預(yù)后是否具有預(yù)測價值尚無定論。本文采集解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心急診收治的198例膿毒癥患者的臨床資料，分析早期血清乳酸清除率在預(yù)測膿毒癥患者并發(fā)癥和死亡風(fēng)險中的價值。

資料和方法

1 資料來源 選取2015年5月- 2017年5月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心急診科就診的膿毒癥患者198例，進(jìn)行回顧性分析。入組標(biāo)準(zhǔn)：1)在急診初診為膿毒癥；2)年齡＞18歲；3)在入急診時查血清乳酸值，在入急診后6 h再次測量血清乳酸值。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并急慢性腎功能衰竭、肝功能衰竭、腫瘤、糖尿病和自身免疫病；2)妊娠；3)未檢測血清乳酸值、臨床病歷資料不完善。膿毒癥的診斷醫(yī)療依據(jù)指南進(jìn)行[13]。所有患者均簽署了知情同意書。

2 方法 患者入急診后按照膿毒癥治療規(guī)范進(jìn)行積極治療，包括液體復(fù)蘇、血管活性藥物、抗生素、機(jī)械通氣和血液凈化等[14-15]。在患者就診初檢時檢測血清乳酸值，在6 h時再次檢測血清乳酸值。乳酸清除率計算公式：

(初始血清乳酸值-第n小時血清乳酸值)/初始血清乳酸值×100%。

早期血清乳酸清除率為6 h時乳酸清除率。由1名醫(yī)生基于急診電子病歷系統(tǒng)采集患者的臨床信息，由另外1名醫(yī)師核實。采集的臨床數(shù)據(jù)包括患者年齡、性別、合并癥、SOFA評分、APACHEⅡ評分、就診時中心靜脈氧飽和度(ScvO2)、動靜脈二氧化碳分壓差(PvaCO2)、平均動脈壓和中心靜脈壓等生命體征[16]。

3 預(yù)后分析 對所有患者進(jìn)行定期電話隨訪，隨訪持續(xù)至出院后90 d或患者死亡。此處，死亡定義為全因死亡。研究主要終點為急診出院后90 d內(nèi)死亡率。研究次要終點為組織灌注狀態(tài)，本研究以ScvO2為組織灌注狀態(tài)評價指標(biāo)。分別以單因素分析和多因素分析評估早期乳酸清除率與膿毒癥患者組織灌注狀態(tài)和臨床預(yù)后的相關(guān)性。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS23.0進(jìn)行研究資料分析。觀測資料中的計量數(shù)據(jù)，以-x±s表示。正態(tài)資料兩組間的比較為成組t檢驗或校正t檢驗(統(tǒng)計量為t)。偏態(tài)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(統(tǒng)計量為Z)。計數(shù)資料以例數(shù)及率描述。兩組間比較為χ2檢驗(統(tǒng)計量為χ2)。影響因素的綜合分析為多因素非條件logistic回歸，采用逐步后退法進(jìn)行變量的選擇和剔除。本研究統(tǒng)計推斷的檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1 患者一般情況 本研究共納入198例膿毒癥患者，其中男性106例，女性92例，平均年齡為(58.6±13.2)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)為(22.6±5.8) kg/m2，平均SOFA和APACHEⅡ評分分別為8.2±2.3和17.8±8.8。198例患者中，73例(36.9%)合并糖尿病，108例(54.5%)合并高血壓病，120例(60.6%)血脂異常。198例急診就診時平均動脈壓、中心靜脈壓和靜脈動脈二氧化碳分壓差分別為(62.5±12.5) mmHg、(12.3±3.1) mmHg和(9.8±3.3) mmHg，平均中心靜脈氧飽和度為79.3%±5.8%，早期乳酸清除率均數(shù)為14.2%±9.3%。

2 膿毒癥患者預(yù)后的單因素分析 在出院90 d的隨訪中，45例(22.7%)死亡。死亡患者的早期乳酸清除率較存活患者低(P＜0.05)。此外，死亡患者的SOFA評分和APACHEⅡ評分均較存活患者高(P＜0.05)。在組織灌注方面，死亡患者的ScvO2明顯較存活患者低，而PvaCO2則明顯高于存活患者(P＜0.05)。此外，年齡、性別、合并癥以及其他實驗室指標(biāo)與出院90 d膿毒癥患者死亡無明顯關(guān)聯(lián)。見表1。

3 膿毒癥患者預(yù)后的多因素分析 建立非條件logistic回歸模型，以膿毒癥患者預(yù)后狀況為應(yīng)變量，賦值1=死亡，0=生存。以前述單因素分析(表1)中P＜0.10的指標(biāo)/因素為自變量。其中部分為連續(xù)數(shù)值的自變量，參考兩組總均值或中值進(jìn)行分段(分層)，轉(zhuǎn)化成兩分類變量，以提高統(tǒng)計效率并使回歸結(jié)果清晰。各變量賦值見表2?；貧w過程采用逐步后退法，可見APACHEⅡ≥18和乳酸清除率＜19%是患者90 d全因死亡的危險影響因素(P＜0.05)。見表2。

表1 膿毒癥患者出院后90 d全因死亡率相關(guān)因素的單因素分析Tab. 1 General and clinical characteristics of the septic patients

表2 膿毒癥患者出院90 d全因死亡的logistic回歸分析Tab. 2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors associated with mortality of septic patients

討 論

膿毒癥是危重癥醫(yī)學(xué)研究的熱點和難點問題，其是以感染誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)為特征的臨床綜合征，死亡率高達(dá)30%左右[17-19]。本研究對198例膿毒癥患者進(jìn)行了預(yù)后分析，結(jié)果顯示膿毒癥患者出院90 d后死亡率為22.7%，死亡患者的早期乳酸清除率明顯低于存活患者。膿毒癥的病理生理機(jī)制為感染誘發(fā)不可控制的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致組織低灌注、無氧代謝增加以及乳酸堆積，進(jìn)而引起多臟器功能衰竭，甚至死亡[20]。因此，乳酸水平可以反映膿毒癥患者組織灌注狀態(tài)、病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后[21-22]。但單純監(jiān)測血清乳酸水平只能反映即刻組織氧合狀態(tài)，無法反映機(jī)體對治療的應(yīng)答以及病情發(fā)展變化狀況[23]。本研究中患者就診時檢查的初次血乳酸水平與死亡率無關(guān)。因此我們認(rèn)為單純檢測基礎(chǔ)血乳酸值對于膿毒癥的預(yù)后判斷意義不大。

血乳酸清除率可以動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平的變化，彌補(bǔ)了單次血清乳酸測定的缺陷，可以更好地反映治療反應(yīng)以及病情變化，并且已在危重癥的預(yù)后判斷中得到應(yīng)用[24-25]。膿毒癥患者存在全身組織灌注不足及局部組織低灌注等情況，心肺功能不全則進(jìn)一步降低了氧供，不能滿足機(jī)體代謝需求，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸生成增加；炎癥反應(yīng)可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，先激活纖維蛋白溶解機(jī)制后又抑制其活性，引起纖維蛋白凝塊的沉積，導(dǎo)致血流減速、組織器官低灌注，誘發(fā)全身組織缺氧，血乳酸水平升高，其次，膿毒癥患者出現(xiàn)的癲癇發(fā)作及肢體抽搐、應(yīng)激反應(yīng)以及部分藥物、毒物抑制氧化還原酶的產(chǎn)生等均可引起血乳酸升高[26-27]。膿毒癥患者經(jīng)過規(guī)范化治療后，如果血清乳酸得到有效清除，提示患者對治療反應(yīng)較好，組織灌注得到改善，病情得以恢復(fù)，提示預(yù)后良好，反之亦然[28]。因此乳酸清除率可以作為膿毒癥重要的預(yù)后評估指標(biāo)，此結(jié)論在本研究中得到了印證。

早期診斷和治療對于膿毒癥患者非常重要，可有效提高生存率[29]。因此本研究采用了早期乳酸清除率作為評估指標(biāo)，即治療6 h時的乳酸清除率，可以更有效監(jiān)測早期病情進(jìn)展變化，觀察組織灌注情況，指導(dǎo)早期治療，實現(xiàn)及時干預(yù)[30]。此外本研究的198例膿毒癥患者的早期乳酸清除率均數(shù)為14.2%±9.3%，與國內(nèi)外同類膿毒癥相關(guān)研究基本一致[31-32]。對于膿毒癥患者而言，血清乳酸清除率低提示經(jīng)過早期治療后機(jī)體組織灌注和氧代謝無明顯改善，體內(nèi)堆積的乳酸無法被有效清除，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥以及死亡的風(fēng)險顯著增加。

此外，本研究還對年齡、性別、合并癥、就診時生命體征、ScvO2、PvaCO2、APACHEⅡ評分和SOFA評分與膿毒癥患者死亡率的相關(guān)性進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)ScvO2、PvaCO2、APACHEⅡ評分和SOFA評分與死亡率顯著相關(guān)。ScvO2和PvaCO2被認(rèn)為是反映組織灌注狀態(tài)的指標(biāo)，已被證實與膿毒癥預(yù)后相關(guān)[21]。而APACHEⅡ評分和SOFA評分是學(xué)界公認(rèn)的膿毒癥嚴(yán)重程度和預(yù)后評估指標(biāo)，其臨床意義已經(jīng)在多項研究中的到證實。本研究在多因素分析時將上述已知因素和早期血乳酸清除率共同納入多因素回歸模型中，發(fā)現(xiàn)早期乳酸清除率(低)也是膿毒癥患者死亡的危險因素，進(jìn)一步確認(rèn)了早期乳酸清除率在膿毒癥患者預(yù)后判斷中的臨床意義。

ScvO2是反映組織氧攝取率的臨床指標(biāo)，常被用于評估重癥患者的組織灌注水平，較血清乳酸值更敏感、反應(yīng)更早、更快[33]。因此，本研究以ScvO2反映組織灌注的參考指標(biāo)，分析血清乳酸清除率與ScvO2的相關(guān)性，進(jìn)一步確認(rèn)血清乳酸清除率與ScvO2顯著相關(guān)，能夠反映膿毒癥患者早期組織灌注不足及缺氧狀態(tài)，可用于指導(dǎo)膿毒癥患者的早期治療。

本研究的局限性在于研究設(shè)計為單中心、小樣本、回顧性研究，本團(tuán)隊在下一步研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加研究中心，綜合分析膿毒癥患者的預(yù)后相關(guān)因素，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床分類治療。其次本研究未對早期血乳酸清除率與膿毒癥患者院內(nèi)死亡率的相關(guān)性進(jìn)行分析，本團(tuán)隊將在下一步研究中對此進(jìn)行分析。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)了早期血清乳酸清除率低明確提示膿毒癥患者預(yù)后不良，在臨床實踐過程中對早期血清乳酸清除率低的患者的治療應(yīng)該更加積極，及時干預(yù)，提高治療水平，最終改善膿毒癥患者預(yù)后。