金菲，錢香，倪芳，潘世揚(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院檢驗學部，南京210029)

根據2015年中國癌癥報告，我國胃癌的發(fā)病率和死亡率分別排在所有惡性腫瘤第2位，80%胃癌患者在確診時已是進展期，5年生存率不到30%[1-2]。早期胃癌(early gastric cancer，EGC)被定義為病變局限于黏膜層和(或)黏膜下層，不論大小或淋巴結轉移狀態(tài)[3]。而EGC患者通常預后較好，5年生存率可以達到90%[4]，存在淋巴結轉移的EGC，提示可能預后不良。目前對于沒有淋巴結轉移的EGC，保留功能或器官以提高術后生活質量已成為EGC患者治療的重點。因此，是否存在淋巴結轉移是EGC治療關注的重點。本研究就南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院EGC患者臨床病理因素進行分析，探討淋巴結轉移的危險因素，旨在為臨床EGC患者選擇治療方案提供參考。

1 對象和方法

1.1研究對象 回顧性分析2017年1月至2018年12月南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院112例因EGC行根治性胃外科手術患者的病歷資料，擬建立預測模型?；仡櫺苑治?019年1月至6月60例EGC患者的病歷資料，擬驗證預測模型。共納入172例EGC患者，其中男114例，占66.28%，女58例，占33.72%，男女比例1.97∶1。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)臨床病歷資料齊全；(3)術前未接受過放化療。排除標準：(1)中晚期胃癌；(2)合并其他系統(tǒng)疾??；(3)胃癌復發(fā)患者。該研究通過南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準(批準文號：2019-SR-231)。

1.2方法 人口統(tǒng)計學特征包括性別和年齡，臨床病理特征包括腫瘤大小、浸潤深度、腫瘤位置、有無嚴重潰瘍、淋巴浸潤、分化類型以及是否存在脈管浸潤，實驗室指標包括CEA、CA19-9和Hb，收集上述資料。因臨床指南[5]規(guī)范行內鏡下黏膜剝除術要求腫瘤≤2 cm，故腫瘤大小以2 cm為界。參照美國癌癥聯合委員會(AJCC)第8版對所有患者進行TNM分期。腫瘤位置根據《日本胃癌分類》(第2版)[6]，按照胃大彎和胃小彎進行三等分，分為上1/3、中1/3和下1/3。

1.3統(tǒng)計學分析 用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行。連續(xù)變量用M(P25，P75)表示，計數資料用率表示。分類變量的比較采用卡方檢驗或Fisher′s精確檢驗。采用Mann-WhitneyU檢驗對2組連續(xù)變量進行比較。采用單變量Logistic回歸分析，評估預測隊列中各變量對EGC淋巴結轉移預測的意義。將單變量Logistic回歸分析中P<0.05的所有變量納入多變量Logistic回歸分析，評價淋巴結轉移的獨立危險因素，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義?；陬A測組Logistic回歸構建模型，并用驗證組驗證。繪制ROC曲線并計算ROC曲線下面積(AUCROC),通過最大約登指數確定最佳截點計算預測組和驗證組的敏感性和特異性。

2 結果

2.1EGC患者臨床特征 EGC患者發(fā)生淋巴結轉率為18.60%(32/172)，局限在黏膜層EGC淋巴結轉移率為6.98%(6/86)，累及黏膜下層的EGC淋巴結轉移率為30.23%(26/86)，黏膜下層淋巴結轉移率是黏膜層的4.33倍。預測組和驗證組淋巴結轉移率分別為16.07%(18/112)和23.33%(14/60)，預測組和驗證組的臨床病理參數和實驗室指標除Hb外差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 預測組和驗證組參數比較

2.2EGC患者淋巴結轉移單變量和多變量Logistic分析 Logistic單因素分析發(fā)現腫瘤大小、浸潤深度、分化程度和脈管癌栓與淋巴結轉移有關(P<0.05)，見表2。但多因素分析發(fā)現，浸潤深度(OR=8.975，95%CI:1.653～48.712，P=0.011)和脈管癌栓(OR=17.178，95%CI:2.336～126.304，P=0.005)是淋巴結轉移的獨立危險因素。

2.3EGC淋巴結轉移預測模型建立及評估 預測組經過二元Logistic分析得出聯合預測模型為：Logit(P)=-10.078+1.503×年齡+0.064×腫瘤大小+2.194×浸潤深度+0.516×分化程度+2.844×脈管癌栓即可預測淋巴結轉移概率。根據預測概率制作ROC曲線，預測組和驗證組AUCROC分別為0.864和0.963，根據最大約登指數得到預測組的敏感性和特異性為66.67%和93.62%，驗證組的敏感性和特異性為85.71%和95.24%。

表2 預測組EGC患者的臨床參數單變量Logistic分析結果

3 討論

EGC發(fā)生淋巴結轉移的獨立危險因素包括腫瘤大小、浸潤深度、大體分型及分化程度等[7-8]，但由于各研究樣本量不同，結論不全相同，且胃癌的發(fā)生、發(fā)展是遺傳因素和環(huán)境因素等多因素作用的結果[9]。本研究結果顯示，EGC患者發(fā)生淋巴結轉移率為18.60%，與國內報道基本一致[10]，但是略高于國外報道(約10%)[11]，可能與種族差異有關，也有可能隨著內鏡下治療的普及，越來越多符合內鏡治療適應癥的患者接受了治療。二元Logistic回歸分析顯示，浸潤深度(OR=8.975，95%CI：1.653～48.712，P=0.011)和脈管癌栓(OR=17.178，P=0.005，95%CI：2.336～126.304)是EGC患者淋巴結轉移的獨立危險因素。局限在黏膜層EGC淋巴結轉移率為6.98%(6/86)，累及黏膜下層的EGC淋巴結轉移率為30.23%(26/86)，累及黏膜下層的腫瘤發(fā)生淋巴結轉移率是黏膜層的4.33倍，與報道基本一致[12]。腫瘤浸潤越深越增大淋巴結轉移的風險，可能是浸潤較深者腫瘤侵襲性強，癌細胞極易侵入黏膜下層淋巴管發(fā)生轉移[13]。Li等[14]的一項包括EGC和進展期胃癌在內的研究顯示，胃癌浸潤越深越容易發(fā)生脈管癌栓，胃壁的黏膜下層含有豐富的脈管系統(tǒng)，當腫瘤細胞侵及黏膜下層時，癌細胞侵入脈管系統(tǒng)形成癌栓。脈管癌栓與淋巴結轉移有著密切的關系。本研究也證實了脈管癌栓是胃癌淋巴結轉移的高度危險因素。張殿彩等[15]研究發(fā)現脈管癌栓的形成與腫瘤組織分化程度、淋巴結轉移數目有關，分化程度越低、淋巴結轉移數目越多，形成脈管癌栓的風險越高。

值得注意的是，對于腫瘤大小和腫瘤分化程度是否是影響EGC淋巴結轉移的獨立危險因素，尚無確切定論[11-12]。本研究發(fā)現，腫瘤大小和分化程度與淋巴結轉移有關，但都不是EGC患者淋巴結轉移的獨立危險因素。但本研究樣本量偏少，還有待于增加樣本量以進一步驗證。