廖日斌 劉 穎 全冬梅 陶田秀 龍先娥 劉 坤 莫金蘭

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西桂林市 541100，電子郵箱：xxxbgg@sina.com)

膽總管結(jié)石合并急性膽管炎是由膽總管結(jié)石導(dǎo)致膽道梗阻繼發(fā)膽道感染的急性炎性病變，可能引起全身性炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥，甚至多器官功能損害。近年來(lái)，老年膽總管結(jié)石合并急性膽管炎的發(fā)病率不斷增加，而相較于年輕患者，老年患者的病情發(fā)展更迅速，死亡率更高[1]。目前，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)或ERCP+內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)為臨床上治療膽總管結(jié)石合并急性膽管炎的主要內(nèi)鏡治療方式，但均有一定的局限性和并發(fā)癥，而內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開(kāi)術(shù)(small endoscopic sphincterotomy,sEST)+EPBD不僅可增加術(shù)者的操作空間，還可以提高治療安全性[2]，彌補(bǔ)上述治療方法的不足。本研究探討sEST +EPBD治療老年膽總管結(jié)石合并急性膽管炎患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2019年6月期間我院收治的105例老年膽總管結(jié)石合并急性膽管炎患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)膽管結(jié)石大小3～20 mm；(3)CT或MRI+膽胰管水成像檢查提示結(jié)石大多位于膽總管，少部分位于肝總管，形態(tài)分為類(lèi)圓形、卵圓形及不規(guī)則形，結(jié)石數(shù)量為1～6枚：(4)所有患者均存在上腹痛、體溫升高(≥37.5℃)、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高(≥10×109/L)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)增高(>10 μmol/L)、ALP增高(>135 U/L)。(5)均接受ERCP診療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能異常或其他出血傾向患者；(2)伴有急性胰腺炎患者；(3)非初次行ERCP患者；(4)膽管十二指腸瘺患者；(5)合并膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石患者；(6)合并膽管、胰腺及十二指腸乳頭惡性腫瘤患者；(7)上消化道改道手術(shù)患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為EPBD組 32例、EST組 35例與sEST+EPBD組38例。3組患者的年齡、性別、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石大小等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性,見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

表1 3組患者的一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 主要設(shè)備及手術(shù)材料：TJF260十二指腸鏡及高頻乳頭切開(kāi)刀(Olympus公司)，Erbe VIO300D高頻電發(fā)生器(愛(ài)爾博公司)，斑馬導(dǎo)絲(COOK公司)，膽道擴(kuò)張球囊(南京微創(chuàng)公司)等。

1.2.2 操作方法：所有患者均取俯臥位，頭偏向右側(cè)，肌注地西泮和哌替啶鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。術(shù)者位于患者右側(cè)，用十二指腸鏡常規(guī)進(jìn)鏡至十二指腸降段，找到十二指腸乳頭后精確調(diào)整乳頭方位，使用高頻乳頭切開(kāi)刀在導(dǎo)絲引導(dǎo)下選擇性膽管插管。

sEST+EPBD組：膽管插管成功后行采用高頻乳頭切開(kāi)刀十二指腸乳頭小切開(kāi)，切開(kāi)方向在10～12點(diǎn)鐘，長(zhǎng)度不超過(guò)3 mm；然后根據(jù)結(jié)石大小選取不同直徑的膽道擴(kuò)張球囊，沿著導(dǎo)絲置入至膽總管壺腹部，在X線(xiàn)透視監(jiān)視下逐漸注入造影劑(碘海醇或碘佛醇，具體劑量根據(jù)患者膽道容量、造影效果確定)與生理鹽水(體積比為1 ∶2)混合液使球囊充盈完全后持續(xù)保持90 s，抽出球囊內(nèi)液體，退出擴(kuò)張球囊。

EPBD組：膽管插管成功后根據(jù)結(jié)石大小選取不同直徑的膽道擴(kuò)張球囊，沿著導(dǎo)絲置入至膽總管壺腹部，在X線(xiàn)透視監(jiān)視下逐漸注入造影劑(碘海醇或碘佛醇)與生理鹽水(體積比為1 ∶1)混合液使球囊充盈完全后持續(xù)保持90 s，抽出球囊內(nèi)液體，退出擴(kuò)張球囊。

EST組：膽管插管成功后根據(jù)結(jié)石大小用高頻乳頭切開(kāi)刀沿10～12點(diǎn)方向切開(kāi)乳頭括約肌，長(zhǎng)度不超過(guò)15 mm。乳頭切開(kāi)和(或)擴(kuò)張后用取石網(wǎng)籃或取石球囊取出膽總管內(nèi)結(jié)石，如X線(xiàn)下見(jiàn)結(jié)石直徑大于1 cm有結(jié)石嵌頓風(fēng)險(xiǎn)的患者則先予碎石網(wǎng)籃機(jī)械碎石后再取出結(jié)石，術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管或膽道塑料支架引流。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)單次取石成功率。即單次操作膽總管結(jié)石完全清除率，通過(guò)取石前后膽管注入造影劑對(duì)比，確認(rèn)取石后肝外膽管無(wú)充盈缺損即可判斷膽總管結(jié)石完全取出。(2)術(shù)后觀(guān)察指標(biāo)。比較3組患者術(shù)后12 h的腹痛緩解率、體溫正常(≤37.3℃)率及白細(xì)胞正常率[正常范圍：(4～10)×109]，術(shù)后1周的DBIL正常率(正常范圍：0～6.8 μmol/L)、ALP正常率(正常范圍：35～100 U/L)，以及術(shù)后住院時(shí)間。(3)近期并發(fā)癥。比較3組患者術(shù)中出血、術(shù)中及術(shù)后1周的穿孔、高淀粉酶血癥、ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)、遲發(fā)性出血的發(fā)生率。PEP判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：ERCP術(shù)后出現(xiàn)超過(guò)24 h的持續(xù)性上腹痛伴有血淀粉酶升高[大于正常值(20～110 U/L)上限3倍]。高淀粉酶血癥為術(shù)后4 h血淀粉酶>正常值上限但無(wú)腹痛加劇。遲發(fā)性出血為術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)十二指腸乳頭創(chuàng)面、膽道出血。(4)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月至3年，比較3組患者反流性膽管炎、結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管癌的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間比較采用分割χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者單次取石成功率的比較 sEST+EPBD組單次取石成功率為92.1%(35/38)，EPBD組單次取石成功率為90.6%(29/32)，EST組單次取石成功率為88.5%(31/35)，3組患者單次取石成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.229，P=0.892)。

2.2 3組患者術(shù)后觀(guān)察指標(biāo)的比較 3組患者術(shù)后12 h的腹痛緩解率、體溫正常率及白細(xì)胞正常率，術(shù)后1周的DBIL正常率、ALP正常率，以及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組患者術(shù)后觀(guān)察指標(biāo)的比較

2.3 3組患者并發(fā)癥的發(fā)生率的比較 在近期并發(fā)癥中，3組患者均無(wú)遲發(fā)性出血及穿孔發(fā)生，而3組患者術(shù)中出血、術(shù)后高淀粉酶血癥及PEP發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其中sEST+EPBD組術(shù)中出血、術(shù)后高淀粉酶血癥及PEP發(fā)生率均低于EPBD組與EST 組(均P<0.05)。在遠(yuǎn)期并發(fā)癥中，3組患者均無(wú)膽管癌發(fā)生，3組反流性膽管炎的發(fā)生率及結(jié)石復(fù)發(fā)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者近期并發(fā)癥的發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

急性膽管炎是由于肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)因繼發(fā)性感染而導(dǎo)致的急性炎性病變，可能引起全身性炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥，甚至多器官功能損害，膽總管結(jié)石導(dǎo)致膽道梗阻是誘發(fā)急性膽管炎的主要因素[4-5]。老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、腦梗死等，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較高，而且膽總管結(jié)石初期臨床癥狀不明顯，合并急性膽管炎時(shí)發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，病死率高達(dá)40%[6]，尤其合并有凝血功能障礙、血小板減少癥、嚴(yán)重肝功能受損、腹水、多臟器功能衰竭時(shí)，往往失去搶救的機(jī)會(huì)。及時(shí)有效的膽道引流、膽道壓力的降低是切斷重癥膽管炎病理過(guò)程的基本措施。因此，尋找微創(chuàng)、安全、有效的治療方法對(duì)老年膽總管結(jié)石合并急性膽管炎患者具有重要意義。

ERCP是診斷膽胰良性梗阻性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]，不僅能取出肝外膽管結(jié)石，解除膽道梗阻，還能通過(guò)造影技術(shù)顯示肝內(nèi)外膽管結(jié)石位置及膽道狹窄情況，通過(guò)經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡膽道塑料支架置放術(shù)減壓，及時(shí)控制膽道感染，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。相較于傳統(tǒng)的外科手術(shù)(膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù))，ERCP具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不改變膽管及十二指腸解剖結(jié)構(gòu)、療效確切等優(yōu)勢(shì)[9]。ERCP聯(lián)合EST是在膽總管結(jié)石合并急性膽管炎的傳統(tǒng)治療方法基礎(chǔ)上再使用網(wǎng)籃或球囊取出結(jié)石，但EST乳頭切開(kāi)程度不易把握，切開(kāi)過(guò)大容易出現(xiàn)大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致乳頭Oddi括約肌功能喪失，進(jìn)而發(fā)生膽道逆行感染、結(jié)石復(fù)發(fā)等[10-12]。1983年，Staritz等[13]首次報(bào)告使用小球囊(直徑≤1.2 cm)擴(kuò)張十二指腸乳頭開(kāi)口治療膽總管結(jié)石，并獲得成功，使EPBD成為治療膽石癥的又一種有效的方法。EPBD主要是擴(kuò)張乳頭，不破壞乳頭括約肌的結(jié)構(gòu)，減少括約肌切開(kāi)相關(guān)并發(fā)癥，但由于乳頭擴(kuò)張數(shù)小時(shí)后括約肌會(huì)恢復(fù)收縮，影響殘余結(jié)石排石及結(jié)石嵌頓[14]，而且EPBD易因出現(xiàn)乳頭開(kāi)口撕裂方向偏離9～12點(diǎn)鐘的安全區(qū)域的情況而導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)出血，并且由于球囊壓迫方向不受控制而過(guò)度壓迫胰管開(kāi)口周?chē)M織，從而造成水腫加重、胰液排除不暢，進(jìn)而繼發(fā)急性胰腺炎[15]。Watanabe等[16]研究發(fā)現(xiàn)，EPBD后胰腺炎的發(fā)生率達(dá)16.67%。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，EPBD 治療膽總管結(jié)石合并急性膽管炎的出血率和結(jié)石復(fù)發(fā)率較 EST低，但PEP的危險(xiǎn)性明顯增高[17]，這可能是因球囊壓迫十二指腸乳頭開(kāi)口導(dǎo)致胰管開(kāi)口周?chē)M織過(guò)度水腫、胰液排除不暢所致[18]。

2003年，Ersoz等[19]研究發(fā)現(xiàn)，sEST聯(lián)合大球囊擴(kuò)張治療直徑大于15 mm的膽總管結(jié)石療效確切，操作時(shí)間短，且保護(hù)了乳頭括約肌功能。研究表明，sEST+EPBD在行小切開(kāi)后使用球囊擴(kuò)張，可增加操作空間，提高安全性，彌補(bǔ)了單純EPBD和EST的不足，保護(hù)了乳頭括約肌功能，是治療膽總管結(jié)石合并急性膽管炎的最佳方式[20]。在EPBD前進(jìn)行乳頭小切開(kāi)，可起到引導(dǎo)方向的作用，氣囊擴(kuò)張時(shí)方向偏向于膽管，減輕對(duì)胰管開(kāi)口的壓迫，避免胰管開(kāi)口周?chē)M織過(guò)度水腫，從而降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21-22]，同時(shí)還保留了部分括約肌功能，減少了反流性膽管炎的發(fā)生[23]。研究表明，sEST+EPBD治療膽總管結(jié)石合并急性膽管炎的近期并發(fā)癥，如出血、穿孔、胰腺炎、膽管炎等，與單純EST無(wú)差異，但結(jié)石復(fù)發(fā)率及反流性膽管炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率低于單純EST組[24]。本研究結(jié)果顯示，3組患者單次取石成功率、術(shù)后12 h的腹痛緩解率、體溫正常率、白細(xì)胞正常率、術(shù)后1周的DBIL、ALP正常率，以及術(shù)后住院時(shí)間、反流性膽管炎的發(fā)生率及結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但sEST+EPBD組術(shù)中出血、術(shù)后高淀粉酶血癥及PEP發(fā)生率均低于EPBD組與EST組(均P<0.05)，與上述研究結(jié)果相似，提示sEST+EPBD組的安全性?xún)?yōu)于EPBD組和EST組。

綜上所述，ERCP+sEST +EPBD治療老年膽總管結(jié)石合并急性膽管炎患者療效確切，安全性高，并可降低術(shù)中出血、PEP、高淀粉酶血癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。