潘志強(qiáng)， 謝海納

（上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 201203）

虛與實作為中醫(yī)學(xué)八綱辨證的一對重要關(guān)系，高度概括了疾病的性質(zhì)，誠如《素問·調(diào)經(jīng)論》 所言：“百病之生，皆有虛實”。虛實如何辨別？《素問·通評虛實論》曰：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”；《素問·刺法論》 提出：“正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣?！?由此可知，正氣不足是決定虛證的關(guān)鍵因素，邪毒氣盛則是誘發(fā)實證的外部條件。在機(jī)體生、長、壯、衰、老過程中，正氣是動態(tài)變化的，而邪氣既受外界環(huán)境的實時影響，又可因臟腑經(jīng)絡(luò)及精氣血津液的功能失常而內(nèi)生。因此，疾病往往呈現(xiàn)虛實夾雜的證候特點，臨床常采用攻補(bǔ)兼施的法則，選擇扶正和祛邪中藥共同組方，一旦證候虛實夾雜錯綜復(fù)雜，臨床處方往往呈現(xiàn)大量中藥堆砌的弊端?；诮?jīng)典方劑藥少力專的特點和處方精簡的原則，篩選攻補(bǔ)兼施的單味中藥對臨床虛實夾雜證候治療處方的擬定有參考意義。本研究以《中華人民共和國藥典》[1]、《中藥大辭典》[2]為文獻(xiàn)來源，篩選功效既有補(bǔ)虛又有祛邪作用的中藥，并對其進(jìn)行分類及解析其藥性特征，以期為中醫(yī)臨床虛實夾雜證的擇藥擬方提供思路。

1 所篩選的虛實并治中藥功效分類

從《中華人民共和國藥典》[1]、《中藥大辭典》[2]中共篩選功效既有補(bǔ)虛又有祛邪作用的中藥，得到虛實并治的中藥130余味，依據(jù)其虛實證素歸為以下7類。

1. 1補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕為主的中藥此類中藥的共同特征為性溫，味甘辛，歸肝腎經(jīng)，通過溫補(bǔ)腎陽或滋補(bǔ)肝腎精血發(fā)揮強(qiáng)筋骨作用，同時具有祛風(fēng)濕或利水消腫等祛邪功用，見表1。對肝腎虧虛伴有風(fēng)寒濕痹者，尤其是中老年患者，常選用此類中藥組方。如圍絕經(jīng)期綜合征患者，常表現(xiàn)出烘熱、潮熱、汗出、腰膝酸冷、惡風(fēng)畏寒等癥狀，擬方時可選用淫羊藿、仙茅、狗脊、杜仲、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)等。當(dāng)代最著名的二仙湯（張伯訥先生研制）就含有淫羊藿、仙茅、巴戟天，既可補(bǔ)腎陽又能強(qiáng)筋骨祛風(fēng)濕；獨活寄生湯（《備急千金要方》）包含了桑寄生、杜仲、牛膝，與其他藥物共同發(fā)揮祛風(fēng)濕、止痹痛，益肝腎、補(bǔ)氣血的功效。

表1 以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕為主的中藥Table 1 Herbs mainly having the actions of tonifying liver and kidney，strengthening bones and muscles，and expelling wind and dampness

1. 2補(bǔ)氣血、益腎健脾、活血化瘀止痛為主的中藥此類中藥性溫或平、味甘或微苦、歸肝脾腎經(jīng)為主，其補(bǔ)益作用為補(bǔ)血、補(bǔ)益氣血、益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎等，祛邪作用表現(xiàn)在活血、化瘀、散瘀、止血、止痛、舒筋活絡(luò)、利濕、解毒等，見表2。在氣血虧虛或脾腎精氣不足狀態(tài)下出現(xiàn)氣滯血瘀或經(jīng)絡(luò)阻滯或濕熱毒聚諸癥，可酌情選用。此類藥物中，既補(bǔ)血又活血的常用中藥有當(dāng)歸、牛膝和雞血藤，而紅果參、手掌參、珠子參、木饅頭等中藥臨床使用頻率低，藥效有待進(jìn)一步驗證研究。

表2 以補(bǔ)氣血、益腎健脾、活血化瘀止痛為主的中藥Table 2 Herbs mainly having the actions of tonifying qi and blood，nourishing kidney and invigorating spleen，activating blood and resolving stasis for relieving pain

1. 3益氣健脾補(bǔ)虛、化痰止咳為主的中藥此類中藥性平或溫或涼、味甘、歸肺脾經(jīng)為主，具有益氣、補(bǔ)虛、健脾、補(bǔ)腎等功效，兼化痰、祛痰、止咳、平喘等祛邪作用，見表3。在治療肺脾氣虛、精氣虧損兼氣逆咳喘的患者時可酌情選用。如甘草、遠(yuǎn)志、南沙參、靈芝是常用的中藥，香菇、燕窩、冬蟲夏草等常用于養(yǎng)生保健，蘭花參、夜關(guān)門、櫓罟子等臨床少用。

1. 4補(bǔ)氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益肝腎、潤燥生津為主的中藥補(bǔ)氣養(yǎng)陰兼生津類中藥性寒、味甘、歸肺脾胃經(jīng)為主，而補(bǔ)益肝腎兼潤燥生津中藥性溫、味甘、歸肝腎經(jīng)為主。其補(bǔ)益作用表現(xiàn)為補(bǔ)氣、養(yǎng)陰、滋陰、養(yǎng)血、益肺、健脾、益胃、補(bǔ)腎、益精血等，祛邪作用體現(xiàn)為潤燥、清熱、祛暑、潤腸通便等，見表4。在氣陰兩虛或肝腎虧虛兼煩熱或燥結(jié)下，可選用此類中藥組方。黃芪、黨參、北沙參、石斛、麥冬、肉蓯蓉、鎖陽、阿膠是常用的中藥；經(jīng)方麥門冬湯（《金匱要略》）包含麥門冬、人參、甘草等，具有清養(yǎng)肺胃、降逆下氣的功效。

表3 以益氣健脾補(bǔ)虛、化痰止咳為主的中藥Table 3 Herbs mainly having the actions of replenishing qi，invigorating spleen and tonifying deficiency，resolving phlegm and easing cough

表4 以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益肝腎、潤燥生津為主的中藥Table 4 Herbs mainly having the actions of replenishing qi and nourishing yin，tonifying liver and kidney，moistening dryness and producing fluid

1. 5補(bǔ)益脾腎、收斂固澀為主的中藥此類中藥性溫或平，味甘酸澀，歸經(jīng)無規(guī)律，其補(bǔ)益作用表現(xiàn)為益氣、養(yǎng)心、寧心、健脾、養(yǎng)肝、補(bǔ)腎助陽等，祛邪作用表現(xiàn)為生津斂汗、收澀固脫、止瀉、縮尿、澀精、利濕等，見表5。治療心腎不交或脾腎虧虛兼汗多或便溏或尿頻或遺精證候時，可酌情選用。酸棗仁、山茱萸、五味子、芡實、覆盆子、白術(shù)、白芍是常用的中藥；金鎖固精丸（《醫(yī)方集解》）含有的沙苑子、芡實、蓮子等，即具有固腎澀精作用。

表5 以補(bǔ)益脾腎、收斂固澀為主的中藥Table 5 Herbs mainly having the actions of tonifying spleen and kidney，and inducing astringency

1. 6補(bǔ)益、解毒為主的中藥此類中藥性平或涼、味甘淡，多數(shù)歸經(jīng)不明，其補(bǔ)益作用表現(xiàn)為益氣、養(yǎng)陰、補(bǔ)虛、健脾、益胃、補(bǔ)腎等，祛邪作用體現(xiàn)為解毒、清熱、消腫、利濕、散結(jié)、祛風(fēng)、止咳、止血等，見表6。在治療肺脾氣虛或腎精不足兼濕熱毒邪阻滯證候時，可選用此類中藥組方。然而，此類中藥不屬于臨床常用中藥，僅少數(shù)中藥諸如仙鶴草、山海螺等在肺癌患者中使用。

1. 7補(bǔ)益氣血陰陽、散寒止痛散結(jié)消腫為主的中藥此類中藥涉及溫腎助陽者，性溫或熱，味辛，歸腎脾經(jīng)為主，具有溫中及散寒止痛、降逆、散結(jié)消腫等功效；涉及滋陰潛陽者，性寒，味咸，歸肝腎經(jīng)為主；涉及補(bǔ)益氣血者，兼有解毒、利濕等功效，見表7。

2 分析與討論

2. 1虛實夾雜證的病機(jī)內(nèi)涵及其特點虛實是對疾病性質(zhì)高度概括的一對關(guān)系，所謂 “得醫(yī)之意，無非虛實”。疾病發(fā)生發(fā)展過程中，病機(jī)的虛和實是相對的。實證指的是邪氣盛表現(xiàn)為主的證候，虛證指的是正氣不足表現(xiàn)為主的證候?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》 將 “邪氣盛則實，精氣奪則虛” 作為虛實辨證的總綱，李中梓認(rèn)為 “此二語為醫(yī)宗之綱領(lǐng)，萬世之準(zhǔn)繩”。中醫(yī)臨床正是運用辨證論治的思維抓住疾病性質(zhì)的虛實特征，采用攻補(bǔ)兼施的治法化解虛實夾雜的復(fù)雜病機(jī)?；诩膊〉牟C(jī)特點，從廣義上講，虛實夾雜證是臨床上最常見的證候類型，尤其見于各種慢性難治性疾病如老年疾病、腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等。各種虛實夾雜證的區(qū)別在于虛證與實證的發(fā)生先后次序以及虛實表象所占的比重不同。從先后次序分析，有因?qū)嵵绿撟C，有因虛致實證，或虛實纏綿錯綜夾雜證；從量化角度分析，存在虛實夾雜以虛為主，虛實夾雜以實為主，或虛實并重證。此外，從一張?zhí)幏礁魑吨兴幍墓πR總結(jié)果可以看出，疾病治療往往反映了虛實并調(diào)。因此，辨清虛實夾雜證的性質(zhì)與特點，是攻補(bǔ)兼施擇藥組方的重要前提。

表6 以補(bǔ)益、解毒為主的中藥Table 6 Herbs mainly having the tonifying and detoxifying actions

2. 2虛實并治的中藥功效分類及其藥性發(fā)展變化中藥功效分類是一個難題，其原因在于分類的依據(jù)并非一條主線，有依據(jù)八綱的表里、寒熱、虛實、陰陽歸類，也有依據(jù)病因的風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、痰、瘀、食積、蟲、創(chuàng)傷等歸類，還有依據(jù)臟腑功能諸如化痰、止咳、平喘、潤肺、養(yǎng)心、安神、平肝、健脾、和胃、行氣、理氣、滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益氣血等歸類?？傮w而言，中藥功效分類遵守 “辨證” 的證候?qū)傩裕c臨床實用性緊密結(jié)合，反映了中藥藥性源自于臨床實踐的經(jīng)驗總結(jié)。本研究基于臨床常見的虛實夾雜證，嘗試從單味中藥具有虛實并治的角度進(jìn)行整理，以期有助于臨床醫(yī)生針對虛實夾雜病證有效地選藥組方。

中藥本草體量龐大，《本草綱目》載有1 892種中藥，《中藥大辭典》（第2 版）收錄6 008 味中藥，然而臨床實際采納較少，尤其是專病?？剖褂玫闹兴幐?。值得注意的是，隨著時代的變遷，中藥本草功效不斷去偽存真，其適應(yīng)癥不斷被豐富與發(fā)展。如作為臨床各科最常用的中藥甘草，早在《神農(nóng)本草經(jīng)》 就記載其可 “主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金瘡腫，解毒”；《名醫(yī)別錄》 曰 “溫中下氣，煩滿短氣，傷臟咳嗽，止渴，通經(jīng)脈，利血氣，解百藥毒”；《日華子》 曰 “安魂定魄，補(bǔ)五勞七傷，一切虛損、驚悸、煩悶、健忘。通九竅，利百脈，益精養(yǎng)氣，壯筋骨，解冷熱。入藥炙用”；《湯液本草》 曰 “治肺痿之膿血，而作吐劑；消五發(fā)之瘡疽，與黃耆同功”；《本草綱目》 曰 “解小兒胎毒、驚癇，降火止痛”；《藥性集要》 曰 “緩正氣，和肝，止痛，生肌肉，養(yǎng)陰血，悸安”。至現(xiàn)代，《中藥大辭典》 記載 “甘草和中緩急，潤肺，解毒，調(diào)和諸藥”；《中華人民共和國藥典》 記載甘草可 “補(bǔ)脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳，緩急止痛，調(diào)和諸藥；炙甘草，補(bǔ)脾和胃，益氣復(fù)脈”。顯然，現(xiàn)代中藥學(xué)保留了甘草的最主流功效，而摒棄了歷代對甘草的堅筋骨、長肌肉、止渴、通九竅、治驚癇等短時期局限性認(rèn)知的功效。因此，為了提高臨床療效，需要挖掘藥性強(qiáng)、功效明確、藥效真實的中藥，并在臨床中不斷檢驗與證實，才能為臨床醫(yī)生選藥組方提供真實可信的中藥庫。

表7 以補(bǔ)益氣血陰陽、散寒止痛、散結(jié)消腫為主的中藥Table 7 Herbs mainly having the actions of tonifying qi，blood，yin and yang，dispersing cold and relieving pain，dissipating mass and subsiding swelling

2. 3攻補(bǔ)兼施治療虛實夾雜證的中藥運用思路“虛則補(bǔ)之，實則瀉之” 是治療虛證與實證的總原則，所謂 “卻病之方，不外補(bǔ)瀉”。然而，臨床治療虛實夾雜證時，依據(jù)辨證的虛證與實證各自證候要素，可以從兩方面考慮。

其一，針對虛證與實證各自選藥。比如氣虛血瘀證，分別采用具有補(bǔ)益氣血功效的黃芪與黨參等及具有活血化瘀作用的當(dāng)歸與桃仁等同時用之，其優(yōu)點是證治對應(yīng)關(guān)系明朗，缺點是容易造成大處方。王清任所創(chuàng)立的補(bǔ)陽還五湯為后世推崇的著名經(jīng)典復(fù)方，方中采用黃芪大補(bǔ)元氣，當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、川芎活血化瘀。若選用本文篩選的竹節(jié)參、紅果參、手掌參、菩提樹皮等以補(bǔ)益氣血、散瘀止痛、活血通絡(luò)，從辨證論治及中藥藥性分析，理論上可行，具體療效有待于臨床驗證。其二，針對虛證與實證選擇具有“一箭雙雕” 的單味中藥。如脾虛濕盛證，可選用同時具有健脾祛濕功效的白術(shù)、白扁豆、陳皮、薏苡仁等，這將有助于精簡處方。值得注意的是，老年期患病以虛實夾雜為特點[3]，攻補(bǔ)兼施往往成為老年期疾病防治的基本原則；同時，結(jié)合老年人臟腑功能虛弱、代謝緩慢的生理特性，老年人用藥宜精簡，以小處方為主，因而若采用本文所篩選的虛實并治的中藥，不失為一種有效途徑。如治療老年腎虛風(fēng)濕痹證，常選用淫羊藿、仙茅、狗脊、牛膝等補(bǔ)腎兼祛風(fēng)濕的中藥；治療老年精氣虧虛兼痰毒瘀滯的肺癌，臨床常選用山海螺益氣養(yǎng)陰、解毒排膿，絞股藍(lán)補(bǔ)虛、清熱、解毒[4]；治療老年人體虛便秘，常選用肉蓯蓉、鎖陽、當(dāng)歸等補(bǔ)虛兼潤腸通便。

2. 4關(guān)于虛實夾雜證治法及方藥研究的進(jìn)一步思考單味中藥的成分復(fù)雜，往往多種功效并存，而中藥復(fù)方的功效是單味中藥功效的綜合體現(xiàn)，因而從理論上分析，大多數(shù)復(fù)方的功效常表現(xiàn)出扶正與祛邪的虛實并治特性。而從單味中藥的藥理作用分析，可以研發(fā)中藥有效成分虛實并治的單體成分及配方顆粒。如人參皂苷Rb1 既具有抗衰老和調(diào)節(jié)免疫功能，又可逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞耐藥發(fā)揮抗腫瘤作用[5]。部分具有相同表述功效的中藥，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其藥理學(xué)作用差異較大，如淫羊藿與巴戟天的傳統(tǒng)功效均為補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕，且性味均溫而辛甘，同歸肝腎之經(jīng)，而現(xiàn)代藥物化學(xué)與藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)淫羊藿主要成分淫羊藿總黃酮具有提高下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）分泌功能、改善皮質(zhì)激素所致的低下的免疫功能、抗炎、抗衰老、抗腫瘤等作用，其活性成分淫羊藿苷具有抗肝癌、調(diào)節(jié)免疫與內(nèi)分泌、抗衰老、抗缺血性腦損傷、抗抑郁、保護(hù)神經(jīng)等作用，其藥理活性更廣泛、藥效更明確[6-10]，提示淫羊藿在腫瘤治療中具有廣闊的前景。國醫(yī)大師劉嘉湘教授治療肺癌等腫瘤就常選用淫羊藿[11]。此外，《秘傳眼科龍木論》記載經(jīng)驗方 “淫羊藿治痘疹入目”，提示淫羊藿補(bǔ)陽扶正托毒法可治療單皰病毒性角膜炎[12]，可拓展淫羊藿的傳統(tǒng)功效。巴戟天主要成分耐斯糖的藥理作用未見相關(guān)報道。因此，通過臨床驗證與藥理學(xué)方法研究中藥的藥理作用，有望進(jìn)一步拓展傳統(tǒng)中藥的功效。

綜上，虛實夾雜證多見于慢性難治性疾病，尤其多見于老年患者因臟腑精氣耗損、脾胃虛弱、腎陽腎精不足而兼見體內(nèi)痰、瘀停留者。此類患者的用藥量宜小、宜精，方可既治療病證又不傷機(jī)體正氣。而攻補(bǔ)兼施的單味中藥為虛實夾雜證候的擬方選藥提供了思路。部分臨床使用率偏低的虛實并治中藥有待臨床深入驗證，以開發(fā)和拓寬常用中藥譜。此外，當(dāng)代中醫(yī)臨床，可以在臨床用藥觀察中創(chuàng)新發(fā)現(xiàn)中藥傳統(tǒng)功效以外的新作用，如通過臨床加減單味中藥后可取得某些病癥改善的療效，此療效經(jīng)大樣本臨床觀察后，將有助于發(fā)現(xiàn)中藥存在的隱性未知功效；再結(jié)合中藥藥理研究結(jié)果，以豐富與發(fā)展中藥的新功效。