雄婉玲 黨連強 盧珊

[摘要]目的：分析血必凈注射液預防重度燒傷患者并發(fā)膿毒癥的臨床價值，及其對炎性因子水平的影響，為重度燒傷患者治療方案選擇提供參考。方法：選擇2016年2月-2019年1月筆者醫(yī)院收治的重度燒傷患者108例，按照入組順序編號，單號設為對照組共計54例，雙號設為觀察組共計54例。兩組患者均行燒傷患者常規(guī)治療，對照組予以常規(guī)燒傷系統(tǒng)化處理，觀察組在對照組治療基礎上再予以血必凈注射液治療。兩組患者均連續(xù)治療10d。采集兩組患者治療前后靜脈血檢測血清炎癥因子[白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素8（IL-8）及白細胞介素10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]水平并行組間比較。對兩組患者治療前后的急性生理與慢性健康狀況Ⅱ評分（Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE-Ⅱ）、全身性感染相關性器官功能衰竭評分（Sepsis-related organ failure assessment，SOFA）進行測評并行組間比較。治療期間全程監(jiān)測患者是否出現膿毒癥征象并完善相關檢查，比較組間膿毒癥發(fā)生率。收集兩組患者治療期間藥物不良反應情況。結果：兩組患者入組時血清IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α及CRP比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后兩組患者IL-6、IL-8、TNF-α及CRP上述指標均較治療前明顯下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;對照組治療前后血清IL-10比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組治療后血清IL-10較治療前上升，且高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者入組時APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后兩組患者APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分均較治療前明顯下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療期間觀察組膿毒癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者治療期間藥物不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：血必凈注射液可有效降低重度燒傷患者血清炎癥因子水平，預防患者并發(fā)膿毒癥，且不增加患者的藥物不良反應，安全高效具有較高的臨床價值。

[關鍵詞]血必凈注射液;重度燒傷;膿毒癥;血清炎性因子;急性生理與慢性健康狀況評分;全身性感染相關性器官功能衰竭評分;藥物不良反應

[中圖分類號]R644? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）10-0081-04

The Preventive Effect of Xuebijing Injection on Sepsis in Severe Burn Patients and its Influence on Inflammatory Factors

XIONG Wan-ling，DANG Lian-qiang，LU Shan

（Department of Burn and Plastic Surgery，Liaoyang Central Hospital，Liaoyang 111000，Liaoning，China）

Abstract： Objective? To analyze the clinical value of Xuebijing injection in the prevention of sepsis in severe burn patients， and its influence on the level of inflammatory factors， so as to provide a reference for the treatment of severe burn patients. Methods? 108 patients with severe burn from February 2016 to January 2019 were selected and numbered accorded to the order of enrollment. 54 patients in the control group .The observation group were in the single number and the double number respectively. The patients in the two groups were treated with routine burn treatment. The control group were treated with systemic burn treatment. The patients in the observation group were treated with Xuebijing Injection on the basis of the treatment in the control group. Both groups were treated for 10 days. The serum inflammatory factors （IL-6， IL-8， IL-10， TNF-α） were measured before and after treatment in the venous blood of the two groups. The acute physiological and chronic health evaluation Ⅱ （APACHE-Ⅱ） and sepsis-related organ failure assessment （SOFA） of the two groups before and after treatment were evaluated and compared. During the treatment period， the patients were monitored for signs of sepsis， and the relevant examinations were improved to determine whether sepsis occurred. The incidence of sepsis among the groups was compared. Adverse drug reactions were collected and compared between the two groups. Results? There was no significant difference in serum IL-6， IL-8， IL-10， TNF-α and CRP between the two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， the above indexes of IL-6， IL-8， TNF-α and CRP in the two groups were significantly lower than those before treatment， and the patients in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in serum IL-10 before and after treatment in the control group （P>0.05）. The level of IL-10 in the observation group increased after treatment， and was higher than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in Apache-Ⅱ score and SOFA score between the two groups （P>0.05）. After treatment， Apache-Ⅱ score and SOFA score of the two groups were significantly lower than before treatment， and the observation group was lower than that of the control group （P<0.05）. The incidence of sepsis in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in adverse drug reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion? Xuebijing injection can effectively reduce the level of serum inflammatory factors in patients with severe burns， prevent the patients from sepsis， and do not increase the adverse drug reactions of patients. It is safe and effective with high clinical value.

Key words： Xuebijing injection; severe burn; sepsis; serum inflammatory factors; acute physiology and chronic health evaluation （APACHE-Ⅱ）; sepsis-related organ failure assessment（SOFA）; adverse drug reactions

我國是燒傷發(fā)生率最高的國家之一，發(fā)病率高達10%。尤以工業(yè)區(qū)、人口密集區(qū)發(fā)病率高。燒傷后并發(fā)膿毒癥是導致燒傷患者住院治療時間延長、致殘率、致死率高、耗資巨大最為主要的原因。在我國燒傷后膿毒癥患者的死亡率高達33%[1]，為ICU患者中非心血管疾病死亡最為主要的疾病類型。人體發(fā)生燒傷的首要部位是皮膚，皮膚損毀后導致其屏障作用失效，空氣中的病源微生物直接與肌層接觸發(fā)生感染導致全身出現炎癥反應綜合征及膿毒癥[2]。臨床將總面積在31%以上或Ⅲ度灼傷面積在10%以上的燒傷患者定義為重度燒傷。重度燒傷患者并發(fā)膿毒癥的幾率高，因膿毒癥死亡的幾率也高。目前臨床治療重度燒傷雖然盡可能完善，對患者進行抗菌、營養(yǎng)、重要器官支持、早期液體復蘇等多種手段，但重度燒傷患者的死亡率仍然高達30%以上[3]。如何預防和治療重度燒傷患者并發(fā)膿毒癥而降低患者死亡風險是燒傷科面臨的重要課題。近年來中醫(yī)致力于探索疑難雜癥、危重疾病中的治療，取得較多較好的成果。中醫(yī)將燒傷歸于“潑火傷”、“湯火傷”、“水火燙傷”、“火燒瘡”、“灼傷”等范疇[4]。病機分析認為因火毒之邪外傷內皮，甚者熱邪入里，火毒攻心，耗氣傷陰而致氣陰兩傷、脈絡阻滯、陰陽失調、膚失濡養(yǎng)而致病[5]。對標中醫(yī)中對燒傷的證型分類，西醫(yī)中的重度燒傷與中醫(yī)中的焦痂較為一致。方案對重度燒傷患者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上再予以血必凈注射液治療，觀察其對患者并發(fā)膿毒癥及炎癥因子的影響?，F將結果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2016年2月-2019年1月筆者醫(yī)院收治的重度燒傷患者108例，按照入組順序編號，單號設為對照組共計54例，雙號設為觀察組共計54例。對照組患者中男39例，女15例;年齡21～62歲，平均年齡（46.37±6.48）歲;29例為高溫液體燒傷，15例為火焰燒傷，10例為熱水、熱粥等燙傷;燒傷面積16%～48%，平均燒傷面積為（24.63±4.37）%;Ⅱ度燒傷17例，Ⅲ度燒傷37例。觀察組患者中男40例，女14例;年齡20～63歲，平均年齡（46.42±6.54）歲;30例為高溫液體燒傷，15例為火焰燒傷，9例為熱水、熱粥等燙傷;燒傷面積15%～47%，平均燒傷面積為（24.58±4.42）%;Ⅱ度燒傷18例，Ⅲ度燒傷36例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 重度燒傷西醫(yī)診斷標準：患者燒傷總面積31%～50%，或Ⅲ度燒傷面積11%～20%?；颌蚨取ⅱ蠖葻齻娣e達不到百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥，呼吸道燒傷或較重復合傷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準：中醫(yī)診斷標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中的水火燙傷診斷依據診斷。診斷內容：有明確熱、火導致的損傷史，符合Ⅲ度（焦痂）燒傷：皮膚感覺消失，缺乏彈力，堅硬如皮革樣，蠟白，焦黃或炭化，干燥后可見皮下筋脈阻塞如樹枝狀。

1.3 納入、排除標準：納入標準：①年齡18～65歲;②符合重度燒傷診斷標準;③深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷;④燒傷至就診時間<6h;⑤患者入組時未出現嚴重并發(fā)癥，各項臨床基礎資料收集完整;⑥患者及家屬了解參加此次研究利弊，自愿參加本方案，簽署知情同意書。排除標準：①合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、局部或全身感染、精神系統(tǒng)疾病者;②出現嚴重器官衰竭者;③放棄治療者;④合并急性心源性休克者;⑤合并惡性腫瘤者;⑥合并肝腎功能障礙者;⑦對本方案所用藥物過敏者;⑧經研究評估存在影響研究結果客觀性的其他情況者。

1.4 治療方法：兩組患者入組后予燒傷標準、系統(tǒng)化治療，入院后建立靜脈通道，必要時深靜脈穿刺置管，積極補充血容量，維持水電解質酸堿平衡，糾正低蛋白血癥，采用抗菌藥物預防感染，實驗室檢查評估各臟器功能，予心電監(jiān)護、吸氧、留置導尿、記錄液體出入量，常規(guī)進行創(chuàng)面處理，對呼吸道損傷者必要時氣管插管或氣管切開，必要時呼吸機輔助呼吸。觀察組再予以血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產，規(guī)格：10ml，國藥準字：Z20040033）治療，每次取5支，加入到100ml生理鹽水中，振搖混勻后靜滴，2次/d，連續(xù)治療10d。

1.5 觀察指標及方法：采集兩組患者治療前后靜脈血檢測血清炎癥因子（IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α及CRP），并行組間比較。對兩組患者治療前后的急性生理與慢性健康狀況評分（Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE-Ⅱ）、全身性感染相關性器官功能衰竭評分（Sepsis-related organ failure assessment，SOFA）進行測評并行組間比較。治療期間全程監(jiān)測患者是否出現膿毒癥征象并完善相關檢查，判斷是否出現膿毒癥，比較組間膿毒癥發(fā)生率。收集兩組患者治療期間藥物不良反應并行組間比較。

1.5.1 膿毒癥診斷標準：患者入組治療期間嚴密檢測患者體溫、心率、呼吸頻率，每日采集血液檢測白細胞計數、中性粒細胞計數。若患者出現體溫>39℃或<35.5℃連續(xù)3d及以上，心率>120次/min，呼吸頻率>28次/min、白細胞數目>12.0×109/L或<4.0×109/L，則診斷為膿毒癥。

1.5.2 APACHE-Ⅱ評分標準：由經過培訓的急診科醫(yī)師對患者入組時、完成治療后進行APACHE-Ⅱ評分，對患者的急性生理學變量分值、年齡因素分值和慢性健康狀況進行評分，并計算綜合，最高總分71分，評分越高則病情越嚴重。

1.5.3 SOFA評分標準：由經過培訓的ICU醫(yī)師對患者入組時、治療后進行呼吸、血液、肝臟、心血管、中樞神經、腎臟6個系統(tǒng)及器官的病情嚴重程度進行評級，按按照評級分別賦以0～4分，計算SOFA總得分，分數越高，預后越差。

1.5.4 血清炎性因子水平檢測：分別于入組時、完成治療后采集患者靜脈血，采用ELISA檢測血清IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平，采用免疫比濁法檢測血漿C反應蛋白（CRP）水平。

1.6 統(tǒng)計學分析：將本研究所得數據輸入SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計，計量資料用均數±標準差進行表示，行t檢驗，計數資料表示為%，行卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 兩組治療前后炎性因子水平比較：兩組患者入組時血清IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α及CRP比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后兩組患者IL-6、IL-8、TNF-α及CRP上述指標均較治療前明顯下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;對照組患者治療前后血清IL-10比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組治療后血清IL-10較治療前上升，且高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分比較：兩組患者入組時APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后兩組患者APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分均較治療前明顯下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組膿毒癥發(fā)生率比較：治療期間觀察組患者膿毒癥發(fā)生率為9.26%（5/54）低于對照組的16.67%（9/54），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.192，P=0.013）。

2.4 兩組治療期間藥物不良反應發(fā)生率比較：兩組患者治療期間藥物不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3? 討論

重度燒傷對機體皮膚造成較大面積和較嚴重的破壞，皮膚的屏障功能部分或完全喪失，同時機體的免疫功能下降，大大增加了病原體感染的風險，出現膿毒癥的幾率增加。如何預防重度燒傷患者并發(fā)膿毒癥是其治療過程中的重點和難點。臨床研究顯示，重度燒傷患者在燒傷后1周內是并發(fā)膿毒癥的高危期[7]。膿毒癥的發(fā)生過程為病原菌侵入機體后，機體炎癥細胞激活而分泌大量的炎性因子進入血液，增加血液的凝固性，隨著凝固程度的增加，血液中形成菌栓，菌栓促進炎癥反應，進一步增加炎性因子的分泌，兩者互為因果互相促進，形成惡性循環(huán)，最終導致機體重要器官系統(tǒng)如循環(huán)、呼吸、泌尿等功能障礙而出現多器官功能障礙綜合征[3]，患者生命安全受到嚴重威脅。如何降低炎性反應導致的炎性細胞因子水平、降低血液中菌栓形成風險是預防重度燒傷患者并發(fā)膿毒癥的關鍵環(huán)節(jié)[8]。

臨床常見的炎性因子有IL-6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子-α、C反應蛋白等。在細胞去化因子家族中，IL-6、IL-8及IL-10為其主要成員，對炎癥反應的調節(jié)發(fā)揮重要作用。當機體收到外來病原菌侵襲時，其對抗感染反應及免疫應答過程具有重要的調節(jié)作用[9-10]。IL-6是指揮啟動炎癥反應的因子，對急性期反應蛋白合成具有促進作用，從而誘導全身發(fā)生炎癥反應。IL-8可吸引和誘導中性粒細胞釋放活性物質促進機體炎癥反應。IL-10是一種抗炎癥因子，其能抑制多種細胞因子及生長因子的合成，促進抗炎因子分泌[11-12]。CPR是肝臟合成的急性時相蛋白，其反應了炎性炎癥的程度，當機體發(fā)生應激性反應時，血清CRP水平可升高，其對全身炎性反應程度具有一定的指示作用。上述炎癥因子對重度燒傷患者炎癥反應程度及并發(fā)膿毒癥的風險具有較好的指示作用[13]。

中醫(yī)認為重度燒傷患者為火毒內攻，津液外泄之證，因外感邪毒，灼傷脈絡，蓄而成熱，客于營血，內陷臟腑，初起正氣抗邪，正邪交爭，以實熱為主，隨著病情的進展，機體津傷氣耗、里熱熾盛，由經脈變性導致癖塞，正虛邪戀，使氣血凝滯，心神被擾，心氣衰敗[14-15]。燒傷后的3～5d內以津傷氣耗相關癥狀如口干口渴、發(fā)熱，無尿或尿少、煩躁不安、氣短氣喘、肢冷、惡心、嘔吐等為主，與西醫(yī)的感染征象較為一致。中醫(yī)認為此階段應予以保津固氣、清熱解毒瀉火為基礎[16-17]。

本方案采用血必凈注射液輔助重度燒傷患者的治療，結果顯示，血必凈注射液在降低患者血清IL-6、IL-8、TNF-α及CRP、提升IL-10方面較常規(guī)治療效果更好。說明血必凈注射液可有效改善機體驗證狀態(tài)。同時對于患者的APACHE-Ⅱ評分、SOFA評分改善效果也更好。顯著降低了并發(fā)膿毒癥的幾率，但并未增加患者的藥物不良反應發(fā)生率。血必凈注射液是由中藥材紅花、當歸、丹參、赤芍、川芎經提取精制而成的現代中藥制劑，其功效為扶正祛邪、活血化瘀、清熱解毒。丹參、川芎中的活性成分具有抑菌、抗炎的作用已經現代藥理實驗證實[18-19]。的紅花、丹參、赤芍、川芎均為補血活血之要藥，對于患者微循環(huán)關注的改善、清除氧自由基、有效清除體內毒素，改善和預防全身反應綜合征，改善休克期器官組織缺血缺氧、促進機體免疫功能的調節(jié)均有確切的療效，而這些作用于中醫(yī)的保津固氣、清熱解毒瀉火相匹配。因此其能發(fā)揮降低患者炎性狀態(tài)及并發(fā)膿毒癥的風險[20-21]。雖然血必凈注射液和炎性反應之間存在緊密相關性，但其作為重要制劑，基礎研究局限，如其對全身各臟器功能反應，同時該藥物拮抗應激反應的發(fā)生機制和發(fā)生過程等均有待探討;另外重度燒傷是一個漫長的多學科治療過程，燒傷休克期、感染期和功能康復等均會對預后產生重要影響，同時也要和消化內科、創(chuàng)傷科、神經外科等進行配合合作，以達到更好治療效果。

綜上所述，血必凈注射液可有效降低重度燒傷患者血清炎癥因子水平，預防患者并發(fā)膿毒癥，且不增加患者的藥物不良反應，安全高效具有較高的臨床價值。

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[收稿日期]2020-01-19

本文引用格式：雄婉玲，黨連強，盧珊.血必凈注射液對重度燒傷患者發(fā)生膿毒癥的預防作用及對炎性因子的影響[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（10）：81-85.