畢紅 劉靜 羅莉

[摘要]目的：探討窄譜中波紫外線（NB-UVB）聯(lián)合點(diǎn)陣激光治療難治性白癜風(fēng)患者的療效及安全性。方法：選取2017年1月-2019年1月在筆者醫(yī)院就診的120例難治性白癜風(fēng)患者納入研究，選擇患者的獨(dú)立皮損處給予治療，隨機(jī)分為兩組。實(shí)驗(yàn)組：60例，選擇NB-UVB聯(lián)合點(diǎn)陣激光治療;對(duì)照組：60例，給予NB-UVB進(jìn)行治療。比較兩組治療后的臨床療效及安全性。結(jié)果：6個(gè)月治療結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組治療有效率86.67%，高于對(duì)照組的66.67%。治療后1、3、6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組的患者總體評(píng)分（Investigator's global assessment，IGA）明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。治療后，實(shí)驗(yàn)組皮損面積小于對(duì)照組，平均復(fù)色面積大于對(duì)照組（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組皮損修復(fù)時(shí)間（1.67±0.27）個(gè)月，明顯低于對(duì)照組的（2.02±0.59）個(gè)月，有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：NB-UVB聯(lián)合點(diǎn)陣激光治療難治性白癜風(fēng)可提高患者的治療有效率和IGA評(píng)分，治療過程安全且不良反應(yīng)少。

[關(guān)鍵詞]白癜風(fēng);NB-UVB;點(diǎn)陣激光;安全性

[中圖分類號(hào)]R758.4+1? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）10-0097-03

Clinical Analysis of NB-UVB Combined with Dot Fractional Laser on Refractory Vitiligo

BI Hong，LIU Jing，LUO Li

（Department of Dermatology Xijing Hospital，F(xiàn)ourth Military Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To explore curative effect and safety of narrow-band ultraviolet B （NB-UVB） combined with fractional laser on refractory vitiligo. Methods? During the period from January 2017 to January 2019， 120 patients with refractory vitiligo who were treated in the hospital were enrolled. The patients were treated at independent skin lesion sites. 60 cases in experimental group were treated with NB-UVB combined with fractional laser， while 60 cases in control group were treated with NB-UVB. The clinical curative effect and safety after treatment were compared between the two groups. Results? At 6 months after treatment， response rate of treatment in experimental group was higher than that in control group （86.67% vs 66.67%）. At 1 month， 3 months and 6 months after treatment， scores of investigator's global assessment （IGA） in experimental group were significantly higher than those in control group （P<0.05）. After treatment， skin lesion area of experimental group was smaller than that of control group， while average complex colour area was larger than that of control group （P<0.05）. The skin lesion repair time of experimental group was significantly shorter than that of control group [（1.67±0.27） months vs （2.02±0.59） months] （P<0.05）. The incidence of adverse reactions such as redness and oozing in experimental group was lower than that in control group （P<0.05）. Conclusion NB-UVB combined with fractional laser in treatment of refractory vitiligo can improve response rate of treatment and IGA score. It is safe and there are few adverse reactions in treatment process.

Key words： vitiligo; NB-UVB; fractional laser; safety

白癜風(fēng)是一種常見的色素減少性皮膚疾病，尚無明確的發(fā)病機(jī)制，大量研究表明，氧化應(yīng)激在白癜風(fēng)的發(fā)生和發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用[1-2]。目前，針對(duì)白癜風(fēng)的治療圍繞控制皮損繼續(xù)發(fā)展和促進(jìn)白斑部位復(fù)色，治療手段有外用藥物和光療等[3]。窄譜中波紫外線（NB-UVB）是被廣泛使用的光療手段，療效顯著且副作用小[4]。點(diǎn)陣激光則通過刺激真皮層黑素細(xì)胞的增殖來促進(jìn)白斑部位復(fù)色，但皮膚需要一定的恢復(fù)期[5]。本研究分析了NB-UVB聯(lián)合點(diǎn)陣激光治療難治性白癜風(fēng)的臨床療效和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2019年1月在筆者醫(yī)院就診的120例白癜風(fēng)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組。實(shí)驗(yàn)組：60例，其中男28例，女32例，年齡18～63歲，平均（39.96±5.27）歲;病程24個(gè)月～20年，平均（169.51±117.34）個(gè)月，皮損位于面、頸部28例，軀干10例，四肢22例，皮損面積（14.05±1.43）cm2;對(duì)照組：60例，其中男30例，女30例，年齡20～64歲，平均（40.09±4.97）歲;病程24個(gè)月～20年，平均（172.63±118.78）個(gè)月，皮損位于面、頸部30例，軀干11例，四肢19例，皮損面積為（13.58±1.27）cm2。兩組一般資料比較無顯著性差異（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)（2010年版）》中穩(wěn)定期白癜風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②每例患者入選的皮損1處，該皮損直徑≤3cm;③均經(jīng)傳統(tǒng)治療方式（局部糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑、脫色素治療以及自體表皮移植等）治療1年以上無效;④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病;②合并免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺和造血系統(tǒng)功能異常;③對(duì)紫外線過敏者;④孕期及哺乳期女性;⑤有瘢痕體質(zhì)及家族史者;⑥癲癇患者;⑦有暈針史者。

1.2 治療方法：每位患者選擇面積相似的1處皮損，第1次治療前對(duì)患者進(jìn)行拍照，測(cè)量評(píng)估皮損面積（皮損面積=皮損長(zhǎng)軸×皮損短軸）;根據(jù)患者年齡、皮損部位決定光療方案;均予以0.1%他克莫司軟膏外用，每日1次;各種激光治療的光斑大小均為10mm×10mm。對(duì)照組：NB-UVB照射設(shè)備（SS03，中國上海希格瑪高技術(shù)有限公司）治療。照射方法為：2次/周，初始劑量0.4～0.5J/cm2，逐漸增加，每次增加量為上次的10%～20%，最大量為3.0J/cm2，如出現(xiàn)紅斑或瘙癢不適，治療劑量不增加或減量20%～30%;實(shí)驗(yàn)組：先采用點(diǎn)陣激光機(jī)（以色列飛頓醫(yī)療激光公司），在掃描模式下，自白斑及距白斑邊緣0.3cm的正常皮膚處進(jìn)行整體掃描，脈沖能量80～100mJ，點(diǎn)陣覆蓋率1.56%～2.89%，能量密度l0～20mJ/cm2，光斑大小根據(jù)皮損面積調(diào)節(jié)。治療后給予濕潤(rùn)燒傷膏外用，每4～6h換藥1次，始終保持創(chuàng)面呈濕潤(rùn)狀態(tài)，至創(chuàng)面完全愈合，1次/月。結(jié)痂脫落后給予同對(duì)照組的NB-UVB照射。兩組均治療6個(gè)月后進(jìn)行最后一次拍照和測(cè)量。

1.3 療效評(píng)價(jià)及判定標(biāo)準(zhǔn)：由兩名皮膚科醫(yī)生在不知情的狀況下對(duì)比每處皮損治療前后的圖像并進(jìn)行評(píng)分。痊愈：白斑全部消退，恢復(fù)正常膚色;顯效：白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常膚色面積占皮損面積≥50%;好轉(zhuǎn)：白斑縮小面積占皮損面積10%～50%;無效：白斑縮小面積≤10%，無變化或白斑擴(kuò)大。有效率=（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)） 例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)：①兩組療效比較：觀察兩組治療結(jié)束后的顯效率;②兩組治療后IGA評(píng)分變化：觀察兩組治療后1、3、6個(gè)月患者IGA評(píng)分，白斑無色素再生或范圍擴(kuò)大為0分;白斑恢復(fù)正常膚色面積<25%為1分;白斑恢復(fù)正常膚色面積25%～49%為2分;白斑恢復(fù)正常膚色面積50%～74%為3分;白斑恢復(fù)正常膚色面積≥75%為4分;③兩組治療前后皮損、復(fù)色面積和皮損復(fù)色時(shí)間比較。記錄兩組皮損復(fù)色的起始時(shí)間，根據(jù)治療前和治療結(jié)束后的照片計(jì)算患者皮損及復(fù)色面積;④兩組不良反應(yīng)情況。記錄治療后患者出現(xiàn)紅腫、滲血、局部感染及瘢痕等不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用x?±s表示，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)。P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較：療程結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組治療有效率86.67%，高于對(duì)照組的66.67%（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療后IGA評(píng)分變化：治療后1、3、6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組IGA評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后皮損、復(fù)色面積和皮損復(fù)色時(shí)間比較：兩組治療前皮損面積比較無差異（P>0.05）;治療后，實(shí)驗(yàn)組皮損面積小于對(duì)照組，平均復(fù)色面積大于對(duì)照組（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組皮損修復(fù)時(shí)間（1.67±0.27）個(gè)月，明顯低于對(duì)照組的（2.02±0.59）個(gè)月（t=4.178，P=0.000），見表3。實(shí)驗(yàn)組典型病例治療前后見圖1。

2.4 兩組不良反應(yīng)情況：實(shí)驗(yàn)組發(fā)生包括紅腫、滲血的概率比對(duì)照組小（P<0.05），兩組發(fā)生局部感染和瘢痕的概率比較無顯著性差異（P>0.05），見表4。

3 討論

白癜風(fēng)的發(fā)病可能與遺傳、自身免疫、表皮因子失衡、黑素細(xì)胞自毀等機(jī)制相關(guān)，發(fā)病率0.5%～2.0%[7-8]。白癜風(fēng)引起的色素脫失雖然不影響壽命，但十分影響美觀，使患者的生活質(zhì)量受到很大影響，給治療和預(yù)后帶來了不小的挑戰(zhàn)[9]。傳統(tǒng)治療如藥物和光療用于難治性白癜風(fēng)效果欠佳，所以，研究多種方式聯(lián)合治療難治性白癜風(fēng)是極為必要的[10-11]。

光療是治療白癜風(fēng)常用的治療手段，目前以NB-UVB為主的紫外線治療常被用于進(jìn)展期和泛發(fā)型白癜風(fēng)的診治，患者需進(jìn)行每周2～3次的NB-UVB照射，若照射后無紅斑或者<24h紅斑消退，則可增加10%左右的照射劑量[12]。若照射劑量過大，則會(huì)產(chǎn)生如脫屑、水皰之類的副作用，應(yīng)根據(jù)不同患者的情況決定暫停治療或減小劑量[13]。王敏等[14]研究發(fā)現(xiàn)NB-UVB紫外線治療可以降低傳統(tǒng)紫外線光療中的光毒性，聯(lián)合皮質(zhì)類固醇等藥物治療效果更佳。

近年的研究中，點(diǎn)陣激光作為一種新興的治療手段在治療白癜風(fēng)患者方面取得了優(yōu)良的治療效果[15]。不同于激光磨削或者微晶磨削，點(diǎn)陣激光不是把正常皮膚磨薄，而是深入刺激真皮層的干細(xì)胞增殖復(fù)色[16]。此外，已經(jīng)有文獻(xiàn)證實(shí)，超脈沖點(diǎn)陣激光可以在皮膚中制造許多微小通道，不僅幫助藥物吸收，更能提高治療過程的安全性和有效性[17]。李振潔等[18]的研究說明點(diǎn)陣激光聯(lián)合藥物治療白癜風(fēng)患者的療效高于單一光療手段。既往研究指出，將超脈沖點(diǎn)陣激光與NB-UVB光療和外用丙酸氯倍他索軟膏聯(lián)合可以提高手部白癜風(fēng)的治療效果[19]。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組治療有效率86.67%，高于對(duì)照組的66.67%（P<0.05），治療后1、3、6個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組IGA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組治療后皮損面積小于對(duì)照組，復(fù)色面積大于對(duì)照組，同時(shí)實(shí)驗(yàn)組皮損修復(fù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P<0.05），說明點(diǎn)陣激光聯(lián)合NB-UVB治療難治性白癜風(fēng)的療效優(yōu)于單獨(dú)使用NB-UVB，提示兩種治療手段聯(lián)合治療白癜風(fēng)不僅修復(fù)了表面皮損，更是深入刺激真皮層細(xì)胞表達(dá)，進(jìn)一步加快皮損處的修復(fù)與復(fù)色。與劉景衛(wèi)等[20]研究中結(jié)果相同。本研究中，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生包括紅腫、滲血的概率低于對(duì)照組（P<0.05），說明與單純NB-UVB治療相比，聯(lián)合點(diǎn)陣激光共同治療難治性白癜風(fēng)患者可以減少紅腫和滲血等不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性更高，推測(cè)原因是點(diǎn)陣激光在皮膚中制造許多微小通道，在促進(jìn)藥物吸收的同時(shí)減少皮損，提高安全性。劉濤[21]等研究結(jié)果也說明NB-UVB聯(lián)合點(diǎn)陣激光可有效提高治療白癜風(fēng)患者的安全性。

李登麗等[22]采用藥物聯(lián)合光療治療白癜風(fēng)患者，發(fā)現(xiàn)治療后患者滿意度與疼痛度明顯低于單純光療。本研究中，治療6個(gè)月后，兩組患者治療疼痛和滿意度評(píng)分比較無顯著性差異（P>0.05），這可能是由于本研究樣本小且治療時(shí)間短，還需進(jìn)一步的調(diào)查研究。

綜上所述，NB-UVB聯(lián)合點(diǎn)陣激光可以提高難治性白癜風(fēng)患者治療的有效率，改善患者IGA評(píng)分，降低治療后發(fā)生不良反應(yīng)的概率，增加安全性。但本研究存在一定的局限性，樣本小且治療時(shí)間短，因此，還需進(jìn)行大規(guī)模、前瞻性的研究來提高結(jié)果的客觀性。

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