尹義磊 李兆凱

【摘 要】 隨著社會(huì)治理的提高，人類(lèi)壽命的延長(zhǎng)，生活模式改變等因素影響，糖尿病發(fā)病率逐年增長(zhǎng)。需要外科手術(shù)的患者占所有糖尿病患者的25%，其圍手術(shù)期病死率、并發(fā)癥以及住院時(shí)間較正常人明顯增加，因此對(duì)于糖尿病患者圍手術(shù)期的處理方案顯得尤為重要。研究表明，合并有糖尿病的外科患者病死率是非糖尿病患者的5-6倍。糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理正日益受到重視，它是決定糖尿病患者能否安全度過(guò)手術(shù)危險(xiǎn)期、影響手術(shù)成敗及預(yù)后的關(guān)鍵因素。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病;圍手術(shù)期;血糖管理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.71

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【文章編號(hào)】1005-0019（2020）22-268-01

引言

對(duì)于糖尿病患者，在實(shí)施外科手術(shù)時(shí)，更易發(fā)生高血糖、感染等并發(fā)癥，擾亂正常的機(jī)體代謝，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究顯示，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的圍手術(shù)期死亡率更高，死亡率是其5倍左右。因此，為糖尿病患者尋找一種安全有效的麻醉方式具有重大意義。對(duì)實(shí)施手術(shù)治療的糖尿病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013年7月～2014年7月實(shí)施外科手術(shù)治療的糖尿病患者68例，男42例，女26例;年齡45～83歲，平均（523±10.5）歲;糖尿病病程2～21年，平均（14.6±2.6）年。合并疾病：前列腺良性增生21例，膽結(jié)石16例，外傷脾破裂3例，胰腺炎13例，經(jīng)陰子宮切除15例。血糖水平在8.9～10.2mmol/L，平均（9.5±5.0）mmol/L。隨機(jī)將68例患者分為A組與B組，每組34例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者術(shù)前控制血壓低于160/90mmHg，空腹血糖低于10mmol/L，術(shù)前尿酮均陰性，電解質(zhì)正常。對(duì)照組實(shí)施全身麻醉方法，經(jīng)靜脈給予0.05～0.08mg/kg咪唑地西泮、4μg/kg舒芬太尼和0.1mg/kg維庫(kù)溴銨、0.3mg/kg依托咪酯依次靜推，誘導(dǎo)麻醉之后給予氣管插管，術(shù)中給予瑞芬太尼持續(xù)泵注、維庫(kù)溴銨間斷注射，給予七氟烷吸入維持麻醉。椎管內(nèi)麻醉組實(shí)施硬膜外麻醉方法。在T9-T10棘突間隙穿刺置管 5ml濃度2%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉，穿刺置管，改仰臥位，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予3ml濃度2%利多卡因，觀(guān)察麻醉效果，椎管內(nèi)麻醉組有無(wú)過(guò)敏等異?，F(xiàn)象，每隔3～4分鐘給予0.375%羅哌卡因3-5ml靜脈推注，控制麻醉平面在T6以下，并根據(jù)需求追加羅哌卡因劑量，術(shù)中給予持續(xù)面罩吸氧。

1.3 比較兩組

手術(shù)麻醉效果;胰島素平均用量、術(shù)后1小時(shí)和24小時(shí)血糖水平;尿酮陽(yáng)性率。顯效：麻醉效果良好，術(shù)中無(wú)疼痛;有效：麻醉效果較好，術(shù)中輕度疼痛，但不影響手術(shù)進(jìn)行;無(wú)效：術(shù)中明顯疼痛，需更換麻醉方式。手術(shù)麻醉效果為顯效、有效百分率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，各項(xiàng)參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 圍手術(shù)期血糖控制要點(diǎn)

2.1 術(shù)前評(píng)估

根據(jù)2015年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）指南，糖化血紅蛋白≥6.5%，空腹血糖FPG≥7.0mmol/L，OGTT≥11.1mmol/L，其中一項(xiàng)即可以診斷糖尿病。糖尿病患者術(shù)前血糖控制的范圍應(yīng)以空腹血糖4.4-7.2mmol/L，餐后>10mmol/L為準(zhǔn)，若控制不佳，應(yīng)及時(shí)安排內(nèi)分泌專(zhuān)科會(huì)診調(diào)整用藥或劑量。對(duì)于存在腎功能異常、肝功能損害或乳酸中毒的患者，應(yīng)停用雙胍類(lèi)藥物，其余口服降糖藥可以繼續(xù)使用。對(duì)于使用胰島素的患者，手術(shù)當(dāng)天一般不采用短效胰島素控制血糖，長(zhǎng)效胰島素應(yīng)在術(shù)晨劑量減半。對(duì)于使用胰島素泵的患者，應(yīng)繼續(xù)維持胰島素基礎(chǔ)量至術(shù)晨或改為靜脈胰島素滴注，血糖控制在10mmol/L以下為準(zhǔn)。

2.2 糖尿病的術(shù)后管理

DM對(duì)外科手術(shù)所帶來(lái)的影響主要是與術(shù)后兩周之內(nèi)的血糖控制有著密切關(guān)系，空腹血糖一般以7.8mmol/L以下為宜。（1）在小手術(shù)之后可以進(jìn)行常規(guī)進(jìn)食，如果沒(méi)有傷口感染以及滲液的情況，那么可以繼續(xù)采用術(shù)前的資料方案。如血糖>10mmol/L，則必須要在餐前進(jìn)行皮下注射胰島素。（2）對(duì)于進(jìn)行了中、大手術(shù)的患者則應(yīng)該在回到病房之后立刻對(duì)血糖、尿酮體進(jìn)行測(cè)試。即使是不能進(jìn)食也需要采用靜脈滴注胰島素的措施。成人每日應(yīng)供給所需葡萄糖150～250g，液體量3000～4000ml，葡萄糖與胰島素的比例一般按3～6g∶1u，因?yàn)槊恳粋€(gè)患者在術(shù)后所出現(xiàn)的反應(yīng)存在不同，所以要求6h測(cè)血糖、尿酮體1次，同時(shí)根據(jù)所測(cè)得的數(shù)據(jù)來(lái)指導(dǎo)調(diào)整胰島素用量。保持血糖7.3～7.8mmol/L，確保不會(huì)出現(xiàn)低血糖癥以及不發(fā)生酮癥酸中毒的情況。術(shù)后3～4天可逐漸恢復(fù)正常飲食，胰島素可1天4次注射或1天2次注射。劑量及劑型依據(jù)血糖酌定。必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以便足量、有效抗生素控制感染。同時(shí)警惕真菌感染。還有，DM患者術(shù)后出現(xiàn)心、腦、腎等并發(fā)癥機(jī)會(huì)較多，應(yīng)注意觀(guān)察心、腎功能，二氧化碳結(jié)合力、鉀、鈉、氯等變化，做好全身監(jiān)護(hù)、治療工作

3 討論

與正常患者相比，糖尿病患者的手術(shù)耐受性更低，在手術(shù)過(guò)程中，麻醉藥物、手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血糖升高，使手術(shù)感染、高糖高滲非酮癥昏迷、高血糖等并發(fā)癥的發(fā)生概率大為增加，從而加大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)還可能引發(fā)呼吸衰竭、心腦血管意外。手術(shù)麻醉導(dǎo)致血糖增高是由于在麻醉藥物作用下，體內(nèi)的生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、胰高糖素分泌量會(huì)增加，從而造成血糖升高。

在臨床手術(shù)治療中，常用的麻醉方式有全身麻醉、局部麻醉、椎管內(nèi)阻滯麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉等。麻醉所應(yīng)用的全身麻醉藥（特別是吸入性全身麻醉藥）、局部麻醉藥都會(huì)在一定程度上抑制胰島功能。同時(shí)，在實(shí)施全身麻醉時(shí)，會(huì)使紅細(xì)胞膜胰島素受體親和力下降，從而降低葡萄糖利用率，使糖尿病患者的胰島素抵抗加劇，造成血糖升高。而椎管內(nèi)麻醉可抑制交感-腎上腺系統(tǒng)，降低應(yīng)激反應(yīng)，減少內(nèi)臟的血流灌注，抑制胰島素分泌，故其對(duì)血糖水平的影響相對(duì)較小。

在本次研究中，結(jié)果顯示A組患者術(shù)后1h血糖、術(shù)后24h血糖、胰島素用量、尿酮陽(yáng)性檢出率均較B組低（P<0.05）。這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相一致。這說(shuō)明對(duì)于圍手術(shù)期糖尿病患者，實(shí)施硬膜外麻醉對(duì)血糖影響小，是糖尿病患者的理想麻醉方式。

參考文獻(xiàn)

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